Los buenos médicos saben qué solicitar; los muy buenos, cuándo hacerlo. Sólo los mejores saben cuándo no realizar un procedimiento.
LO QUE SE ESPERA DEL MÉDICO
Al médico se le pide que haga su diagnóstico con rapidez, del modo menos molesto posible y con poco coste. Para ello, se mueve entre presiones opuestas: la de los enfermos, que le solicitan las pruebas diagnósticas que, como balas mágicas, aciertan el diagnóstico, y la de las agencias proveedoras de asistencia, que le piden que restrinja los gastos.
En tales circunstancias, el clínico precisa información sobre las características de los procedimientos que se utilizan con más frecuencia en su medio, con el fin de establecer estrategias diagnósticas eficientes y lógicas.
La escasa consideración por la necesidad, fiabilidad, utilidad, riesgos, beneficios y costes de las pruebas diagnósticas conduce a su mitificación, frecuente entre los pacientes, no sólo en lo que respecta a nuevas tecnologías, como la TC, sino también a otras más antiguas (medición del colesterol o ecografía en el embarazo).
Sobre aquellos clínicos a quienes les resulte más fácil, simple y atractivo pedir un análisis que interrogar, examinar o pensar sobre un problema de un paciente, se cierne la amenaza de ser sustituidos por máquinas. En el futuro, sólo serán necesarios los médicos capaces de aproximarse con racionalidad a cada paciente como a un caso peculiar.
El médico debe estar preparado para evaluar con rapidez la probabilidad de enfermedad, discernir con claridad entre los caminos alternativos de estudio y tomar decisiones racionales que permitan resolver problemas a los pacientes, ocasionando las menores molestias posibles. En definitiva, el médico debe estar familiarizado con la lógica del proceso de toma de decisiones clínicas y con los principios racionales del uso de pruebas diagnósticas.
Proceso de toma de decisiones
La idea de que las técnicas desarrolladas por los clínicos para resolver problemas diagnósticos son inescrutables es un mito. En la intuición, en la corazonada existe un método. Es el método del proceso diagnóstico, una aproximación hipotético deductiva que un buen clínico puede llegar a utilizar con suma agilidad y eficacia, y en forma aparentemente automática.
El proceso intelectual subyacente incluye dos pasos. El primero, a partir de la información obtenida del paciente, establece las hipótesis diagnósticas más probables; el segundo fortalece la sospecha clínica, después de excluir hipótesis de la lista inicial de acuerdo con los resultados de las pruebas diagnósticas. Pero en las decisiones clínicas ese proceso intelectual puede inducir a error si no se procede con una aproximación sistemática, que incluye un enfoque cuantitativo de los datos y la información clínica disponibles.
La incertidumbre de la práctica clínica proviene de la necesidad de tomar decisiones en un contexto de conocimientos limitados.
En efecto, por la naturaleza de la enfermedad y del cuerpo de conocimiento médico actual, la mayoría de las enfermedades reconocidas están representadas en forma conceptual, pero no operativa. Esto hace que sus perfiles estén mal delimitados y que a menudo resulte difícil diferenciarlas entre sí y de una situación normal. La naturaleza y el número de los criterios diagnósticos necesarios para hacer el diagnóstico no es algo perfectamente definido en todos los casos. Si para diagnosticar un IAM es preciso que exista un cuadro clínico compatible, una onda Q en el ECG y la alteración de creatinfosfocinasa, muchos infartos no Qo silentes quedarán sin diagnosticar. Por el contrario, si se es menos estricto en el diagnóstico y sólo se requiere la presencia de un cuadro clínico compatible se harán muchos diagnósticos erróneos de infarto.
El clínico tiene que tomar decisiones con el menor grado de incertidumbre posible. Para ello, debe proceder a reevaluar la probabilidad de enfermedad asignada al paciente en los momentos iniciales del estudio (probabilidad preprueba) recopilando nueva información (probabilidad posprueba).
Con los datos recogidos en la anamnesis y la exploración física, y de acuerdo con modelos de enfermedad que ha aprendido de sus maestros, de los libros de texto y de la propia experiencia, va generando, perfilando o rechazando ciertas hipótesis diagnósticas y se apresta a recoger nuevos datos con los cuales comparar los previos. Se denomina diagnóstico diferencial a la búsqueda de pruebas que confirmen o rechacen las hipótesis y de diagnósticos clínicos que expliquen los datos obtenidos.
Pero a la insuficiente definición de las entidades nosológicas deben añadirse otras fuentes de incertidumbre, como la inseguridad con respecto a la exactitud y reproducibilidad de la historia clínica o de la exploración, la reproducibilidad incompleta en la realización técnica de la prueba y la inseguridad acerca de la capacidad de una prueba para diferenciar lo normal de lo anormal.
Además, en ocasiones es difícil establecer los límites entre el estado normal y el anormal. Más aun, hay cambios de las pruebas biológicas que no derivan de procesos patológicos sino de circunstancias tales como la hora o la posición corporal durante la extracción, la variabilidad interindividuos por edad y sexo o las anomalías ficticias (por fármacos o hipoproteinemia), entre otros factores.
Dado que el médico atraviesa permanentemente situaciones de incertidumbre, hay varias actitudes posibles: negarla como si no existiera; disimularla con calificaciones del tipo dudoso, a menudo, seguro e indefiniciones por el estilo; o tratar de cuantificarla.
Para mejorar en su práctica clínica, para completar el arte de la medicina con la ciencia del arte de la medicina, el clínico debe cuantificar la incertidumbre diagnóstica, enriquecer el razonamiento clínico con elementos cuantitativos.
Pruebas diagnósticas
Aunque su nombre tiende a reducir su utilidad sólo para las funciones de diagnóstico, las pruebas diagnósticas se utilizan con otros muchos propósitos, como:
1. Definir una situación clínica de base.
2. Monitorizar la evolución de una enfermedad.
3. Definir un pronóstico.
4. Identificar complicaciones de un tratamiento.
5. Controlar niveles terapéuticos de fármacos.
6. Comprobar un resultado inesperado de una prueba previa.
7. Realizar técnicas de detección.
Con cualquiera de estos fines, se solicita la prueba cuando la información producida por la anamnesis, la exploración u otras pruebas previas no se considera suficiente. No sólo se la utiliza para establecer un diagnóstico sino también, y esto es lo más frecuente, para monitorizar la evolución de una enfermedad. La frecuencia de la monitorización dependerá de la fisiopatología, del conocimiento del ritmo de los cambios en la enfermedad y en los parámetros que se detectan y de otros factores que puedan influir en ambos. Así, la práctica de repetir una radiografía de tórax cada 2-3 días en una neumonía no complicada implica desconocimiento del ritmo de resolución de un proceso neumónico.
Una actitud inteligente y responsable por parte del médico es hacer una estimación, en términos de probabilidad, de la incertidumbre que existe antes de la realización de la prueba y conocer el potencial de ésta para reducir esa incertidumbre. Todo ello ponderado con una evaluación sobre el beneficio que podría obtener el paciente de la realización de la prueba. En el caso del diagnóstico, el médico eliminará (o aceptará) una hipótesis diagnóstica de su lista cuando su probabilidad (ponderada por considerar el daño que hace si se equivoca) sea sustancialmente más baja (o más alta) que la probabilidad de otras hipótesis diagnósticas de la lista.
Además de conocer las molestias que ocasiona y evitar el error, no infrecuente, de no saber interpretar los resultados de las pruebas que se solicitan o no mirarlos, el clínico debe conocer las estrategias y las tácticas para interpretar los datos diagnósticos en el contexto de la probabilidad de sus hipótesis.
Para ilustrar estas manifestaciones se usará una prueba de laboratorio bioquímico, la amilasa sérica, en dos situaciones clínicas:
1. Un varón de 40 años, con hábito enólico, que después de un exceso dietético presenta dolor epigástrico de instauración brusca. La exploración física demuestra un abdomen doloroso y anulación del peristaltismo intestinal.
2. Una mujer delgada de 30 años, nulípara, con consumo crónico de analgésicos, que presenta un dolor de las mismas características que en el caso anterior, pero que en la exploración física conserva los ruidos intestinales normales.
En una breve lista de hipótesis de procesos abdominales que expliquen ambos casos se incluye la pancreatitis aguda, en el caso 1 con una probabilidad clínica alta, del 70 %, y en el caso 2, baja, del 20 %. Se acepta otro caso intermedio con una probabilidad del 50 %.
Características operativas
Cuando se compara la aptitud de una prueba para identificar el marcador biológico en estudio, con respecto a otra prueba que lo identifica con certeza y que se considera el patrón estándar, se obtienen los cuatro índices de la eficacia diagnóstica de una prueba: sensibilidad, especificidad y valores predictivos (positivo y negativo).
La sensibilidad (positividad en la enfermedad, o proporción de verdaderos positivos) es la proporción de pacientes con el trastorno en estudio cuya prueba tiene resultado positivo (anormal).
La especificidad (negativos en salud o proporción de verdaderos negativos) es la proporción de pacientes sin el trastorno en estudio cuya prueba da resultados negativos (normal).
Como se aprecia en la tabla, estas dos características se obtienen al hacer una lectura en sentido vertical de la tabla de 2 X 2 y expresan la probabilidad de obtener un determinado resultado, dada una realidad patológica. Aportan información sobre la prueba diagnóstica, pero a menos que ésta tenga 100 % de sensibilidad y especificidad, estos índices no permiten predecir, a partir del resultado de una prueba, el estado de un individuo en relación con la enfermedad que se estudia.
Para predecir la probabilidad de estar enfermo dado un resultado, es necesaria una lectura en sentido horizontal de la tabla de 2 X 2, de la cual se obtienen las otras dos características operativas de las pruebas.
El valorpredictivo (VP) de un resultado positivo estima la probabilidad posprueba de la enfermedad, si el resultado de la prueba es positivo (pacientes con resultados positivos que tienen la enfermedad).
El valor predictivo negativo estima la probabilidad posprueba de no tener la enfermedad, si el resultado es negativo (pacientes con resultados negativos que no tienen la enfermedad).
La connotación probabilidad posprueba, es decir, la probabilidad estimada de tener o no la enfermedad según los resultados de una prueba diagnóstica, presupone la existencia de una probabilidad preprueba. En efecto, el grado de certidumbre (probabilidad) con que el médico propone una alternativa diagnóstica, probabilidad preprueba, se modifica en mayor o menor medida después de la realización de la prueba diagnóstica y se transforma en probabilidad posprueba. Una buena prueba diagnóstica es aquella que puede disminuir el grado de incertidumbre de la hipótesis diagnóstica inicial a un nivel que facilite la toma de decisiones.
Las características operativas no son fijas sino dinámicas; así, una misma prueba realizada en condiciones similares, en individuos con las mismas características, presenta valores de Se y Sp determinados, que serán distintos si se modifican las condiciones de realización de la técnica, su interpretación, el tipo de pacientes en los que se realiza la prueba, o el patrón estándar con el cual se compara.
Por su parte, los VP de una prueba dependen no sólo de su Se y su Sp, sino de la proporción de individuos con el problema en estudio y, por lo tanto, experimentan cambios según la prevalencia de la enfermedad entre los individuos sometidos a la prueba, o la probabilidad preprueba del paciente que se estudia.
Dicha variabilidad y la nueva probabilidad de enfermedad después de la prueba se ilustran. El efecto más notable cuando la estimación de la probabilidad preprueba de tener pancreatitis es baja, es el descenso en el VP positivo (VPP) de un resultado positivo de la prueba y el ascenso del VP negativo (VPN).
Cuando la prevalencia se modifica, la Se y la Sp pueden cambiar (si se modifica el espectro de tipos de pacientes en que se realiza la prueba), pero los VP cambian necesariamente.
El ejemplo ilustra una de las ventajas de cuantificar probabilidades, a la hora de hacer un uso más eficiente de las pruebas diagnósticas. Los beneficios de una prueba son mayores cuanto más incierta es la situación en que se la ordena, es decir, con una probabilidad preprueba del 50 %. Por el contrario, cuando la probabilidad previa del diagnóstico es muy elevada, un resultado positivo tiende a confirmarlo, pero un inesperado resultado negativo no es particularmente decisivo para descartar la enfermedad. A medida que cae la prevalencia, se obtiene más información de un resultado negativo que de uno positivo, lo cual ayuda a descartar dicha posibilidad, hasta que la probabilidad sea tan baja que ya no interesa considerarlo. En tales condiciones la obtención de un resultado positivo elevaría en forma notable la probabilidad posprueba.
Otra ventaja de una aproximación cuantitativa a las pruebas diagnósticas es la oportunidad de aprovechar los cambios en Se y Sp derivados de cambios en la definición de normalidad.
Considérese una muestra de 1.000 pacientes con la hipótesis diagnóstica inicial de pancreatitis en la que se estudia la eficacia diagnóstica de la amilasemia, controlada con el patrón oro de la evolución clínica, que ha confirmado el diagnóstico en el 50 % de los casos. Si los valores de amilasemia se estratifican en cuatro categorías de acuerdo con la definición de tres puntos de cortes o umbrales de normalidad (250, 450, 600 U/1) se obtiene la configuración que se muestra en la tabla, de cuatro filas por dos columnas, cuyo análisis supone tres tablas.
Así, el esquema clínico excesivamente rígido de que la amilasemia es normal por debajo de 250 U/1 y anormal por encima de 600 U/ml, se flexibiliza para acomodar resultados intermedios de la prueba, que también aportan información importante.
En la figura al desplegar en una curva cada pareja de Se y Sp (en realidad, su complementario 1 - Sp) se obtiene la curva de rendimiento diagnóstico, o curva de características operativas de receptores (ROC), que se inscribe en un cuadrado de lado 1.
Una prueba será tanto más capaz de clasificar adecuadamente los verdaderos positivos y los verdaderos negativos, cuanto más arriba y a la izquierda del cuadrado estén situadas sus coordenadas, en forma tal que una prueba perfecta tendrá sus coordenadas exactamente en el vértice superior izquierdo del cuadrado.
La curva ROC permite conocer el rendimiento de una prueba diagnóstica a lo largo de todos los posibles puntos de corte. El área bajo la curva ROC cuantifica la probabilidad de que la prueba diagnóstica en cuestión, realizada en una pareja de pacientes, uno con la enfermedad y otro sin ella, los identifique apropiadamente. En el ejemplo de la tabla, el punto de corte cuyas características operativas se acercan al ángulo superior izquierdo corresponde a un nivel de amilasemia de 450 U/1 que, por lo tanto, sería en términos generales el más eficaz.
En todo ejercicio clínico existe la posibilidad de acertar, confirmando o descartando el diagnóstico, o de equivocarse. Cuando un clínico yerra un diagnóstico, puede cometer dos tipos de errores: el error de tipo falso negativo, por el que califica como no afectado a un paciente que verdaderamente tiene la enfermedad que se investiga, y el error de tipo falso positivo, por el cual coloca el rótulo de enfermo a un individuo que, en realidad, no sufre tal enfermedad. Estas posibilidades de error se expresan en términos de probabilidad como la proporción de falsos negativos y falsos positivos, que son, respectivamente, los complementarios de la Se y de la Sp. Ante un problema diagnóstico, el clínico debe evaluar las consecuencias derivadas de cometer ambos tipos de errores y obrar de acuerdo con esa evaluación. Así, si en un enfermo concreto se entiende que el error falso positivo no va a tener consecuencias graves para el paciente, en tanto que no establecer el diagnóstico, sí, elegirá la prueba diagnóstica o el punto de corte que exhibe una mayor Se. Por el contrario, si las consecuencias clínicas de considerarlo enfermo indebidamente son peores que las que tendría el hecho de pasar por alto que sufre la enfermedad, procurará aplicar la prueba en diferentes umbrales de normalidad para incrementar la Sp, aunque sea a costa de aumentar la probabilidad de falsos negativos (disminuir la Se). El conocimiento de la curva ROC de una prueba permite conocer su rendimiento a lo largo de todos sus posibles puntos de corte y elegir aquel que más convenga a la situación partiucular del paciente y, a la vez, que sea biológica y clínicamente coherente.
Con dicha información, y según el corte, una misma prueba puede utilizarse para excluir (detección) y para confirmar un diagnóstico. Una vez realizado el primer cribado mediante el umbral más sensible, se conocen los que no tienen pancreatitis, los que la tienen con un valor predictivo positivo del 90 % y los que probablemente la tengan pero necesitan nuevas pruebas diagnósticas para disminuir el grado de incertidumbre.
Probabilidad posprueba
El cálculo de los VP o probabilidades posprueba se simplifica notablemente mediante las fórmulas introducidas por Tomas Bayes en el siglo xvm, que fundamentan los conceptos probabilísticos.
Si se considera que la probabilidad global de que una prueba dé positiva es la suma de las probabilidades de que sea positiva en presencia y en ausencia de la enfermedad, la probabilidad condicional de tener la enfermedad cuando se tiene una prueba positiva (VPP) resulta de dividir la probabilidad conjunta de tener la prueba positiva y la enfermedad, por la probabilidad de tener la prueba positiva.
La comparación de la probabilidad de que un determinado resultado de la prueba se produzca en un individuo con la enfermedad, con respecto a que se dé el mismo resultado en un individuo sin el trastorno objetivo, es la proporción de la probabilidad o cociente de probabilidades (CP). Es decir, los CP expresan posibilidades relativas de que ocurra un suceso, dado un particular resultado de la prueba, en oposición a otro paciente que no lo padece. Su cálculo se muestra en las fórmulas recogidas en forma simplificada en la tabla.
Las fórmulas presentan dos ventajas sobre el sistema, más laborioso, de calcular la probabilidad a partir de la tabla; la primera es que no relacionan un atributo del paciente (probabilidad preprueba) con el más estable de las características operativas de la prueba (Se, Sp) ; la segunda, que facilitan la opción de calcular los diversos CP para los pares de Se y Sp de cada nivel de corte de normalidad de la prueba.
Antes de realizar el cálculo se debe tener la precaución de convertir la probabilidad preprueba en una posibilidad, la posibilidad de que se produzca un resultado contra la de que se produzca el opuesto, y después de realizar el cálculo, reconvertir la posibilidad posprueba en probabilidad posprueba.
La posibilidad se diferencia de la probabilidad en que ésta compara la frecuencia de un determinado resultado en el conjunto de los resultados que ocurren.
La conversión de probabilidad en posibilidad se realiza en forma simple, poniendo el complementario al otro lado del quebrado y dividiendo por un número para obtener el íntegro apropiado. Cuando después de utilizar la fórmula mencionada se conoce la posibilidad posprueba, debe realizarse su conversión final en probabilidad posprueba. Esto se hace mediante otra sencilla operación, poniendo como numerador el elemento a la izquierda y como denominador, la suma de los dos elementos de la razón. Otra ventaja adicional del cálculo de las probabilidades posprueba mediante los cocientes de probabilidad es que facilita su consideración en el uso secuencial de las pruebas.
Uso secuencial
Al ordenar dos o más pruebas para probar una hipótesis diagnóstica, deben seguirse ciertas pautas para incrementar la utilidad del uso secuencial de las pruebas, a saber:
1. Debe decidirse a priori si para establecer el diagnóstico en el caso concreto se requerirá la presencia de dos pruebas positivas o sólo de una.
2. Se deben conocer las características operativas de las pruebas, si ambas son independientes (que la positividad o negatividad de una no condicione la de la otra) y cuál es el efecto de la combinación de ambas sobre la Se y Sp de cada una.
La tabla ilustra el uso secuencial de la amilasemia y la ecografía abdominal en el diagnóstico de la pancreatitis aguda, presuponiendo la total independencia entre las dos pruebas, y evalúa si la información de la ecografía abdominal aportaría algo dado el resultado previo de la amilasemia. En el ejemplo se utilizan en forma práctica los CP en el cálculo de las probabilidades posprueba, con los pasos intermedios de conversión de probabilidad a posibilidad y viceversa. Los valores predictivos (probabilidad posprueba) son mayores con cualquiera de ambas pruebas que con las dos juntas, excepto que ambas sean positivas. Por ello, cuando se utilizan dos pruebas en serie y se necesita que las dos sean positivas para confirmar un diagnóstico, debe realizarse primero la más sensible, y a los que tienen resultados positivos en ésta, hacerles la segunda prueba.
Si se requiere sólo la positividad de una prueba, es obvio que cuando la más sensible (A) es negativa, poco puede aportar la información de la segunda prueba (B). Para obtener algún nuevo diagnóstico debe realizarse primero la más específica, y sólo hacerles la segunda prueba a los que tienen resultados negativos en ésta.
Si se requiere que las dos pruebas sean positivas, se incrementa la Sp a expensas del descenso de la Se. A su vez, cuando sólo se requiere una prueba positiva, la Sp queda condicionada por la necesidad de que ambas pruebas sean negativas. Ello ocasiona una Sp menor que si se utiliza una sola prueba; en nuestro ejemplo, se incrementa el valor predictivo positivo en un 50 % (de 4 a 6 %); todo ello se pierde en Sp. En el caso de que los resultados de ambas pruebas no sean independientes, que es lo habitual, a diferencia del ejemplo de la tabla, debe recalcularse la Se y Sp conjunta con una distribución de frecuencias de resultados condicionales en una tabla.
El uso secuencial, además de ser una importante herramienta diagnóstica, evita el coste excesivo de la realización de pruebas en paralelo simultáneo.
La aplicación de los elementos hasta aquí explicados presenta algunas dificultades prácticas; entre ellas no es la menor el hecho de que se desconocen las características operativas de muchas pruebas, y en no pocas de las que se conocen éstas están referidas a centros especiales, que no tienen mucho que ver con las condiciones en las que se realiza la que solicita un clínico en su centro.
Estrategia del uso
De acuerdo con todo lo expuesto, los pasos que se deben considerar al ordenar pruebas diagnósticas pueden resumirse de la siguiente manera:
1. Interrogar y explorar al paciente.
2. Elaborar una breve lista de hipótesis, con probabilidades preprueba.
3. Ordenar pruebas orientadas a problemas de acuerdo con sus características operativas, evitando peticiones en ráfagas para cumplir protocolos rutinarios.
4. Considerar los riesgos a que se somete al paciente con cada prueba y el eventual beneficio que se derivará de conocer el resultado de cada una.
5. Para interpretar con rigor el resultado de una prueba, es preciso integrarlo con la probabilidad preprueba que se piensa. Hay que tener presente que un error moderado en la probabilidad preprueba apenas influye en la probabilidad posprueba (la ganancia en certeza será similar).
6. Si aparece un resultado no esperado y que no es compatible con los datos clínicos, el médico se preguntará si es un resultado anormal esporádico en un individuo normal. Por ejemplo, no hay justificación para investigar la causa de una leucocitosis de 12 X 103/(xl, como hallazgo en un paciente que no consulta por síndrome febril. El resultado debe considerarse en el contexto clínico (probabilidad preprueba).
7. Después de recibir los resultados de las pruebas, volver a preguntar y a explorar para determinar su coherencia.
8. Reelaborar la lista de hipótesis y nuevas probabilidades posprueba. Para ello, deber reconsiderarse de manera secuencial las pruebas para obtener una información conjunta de dos o más evidencias. Si el petitorio inicial no confirma ningún diagnóstico, se comenzará una segunda ronda de estudio.
Utilización de pruebas de detección
Todas las nociones revisadas previamente son aplicables al uso de pruebas de detección, entendiendo por ello la exploración de individuos asintomáticos, para clasificarlos como probables afectados de una determinada enfermedad objeto de detección. Sin embargo, debe tenerse presente que la enfermedad que se va a detectar debe cumplir al menos los siguientes requisitos para justificar el cribado:
a) debe tener importancia en el nivel de la salud pública;
b) se debe conocer su historia natural y debe existir un estadio asintomático detectable por medio de una prueba;
c) los resultados clínicos de la detección precoz de la enfermedad son mejores que si se la deja seguir su ritmo natural; d) a los individuos identificados precozmente se les puede ofrecer algún cuidado o actuación; e) se presume que los individuos detectados cumplimentarán las recomendaciones y tratamientos que se les ofrezcan; f) el esfuerzo de realizar la detección precoz se justifica por los trastornos futuros que se evitan, y g) la aceptabilidad de la prueba de detección, su exactitud y coste son proporcionales al objetivo del programa de detección.
Si la enfermedad que se va a detectar cumple los siete requisitos señalados, las pruebas diagnósticas se utilizarán con la estrategia que parezca más adecuada, a las pruebas disponibles y al proceso patológico en cuestión. Por lo general se recurrirá a pruebas sensibles, más o menos específicas, y se las usará en forma individual o secuencial.
Es importante que los clínicos asimilen los conocimientos y estrategias aquí recogidos, tanto en lo que respecta a la detección como al diagnóstico, para que puedan tomar decisiones más rigurosas frente al proceso diagnóstico: procurando una organización manejable de los datos clínicos y paraclínicos, para facilitar su interpretación y constatar el nivel de certeza del que se parte; sopesando el propósito que se pretende lograr con una prueba antes de ordenarla, preguntándose en qué medida su resultado disminuirá la incertidumbre con respecto al diagnóstico o al manejo del enfermo; observando una estrategia secuencial, en lugar de otra desordenada o en paralelo.
No sólo se tratará más humanamente al paciente y se hará un uso más eficiente de los recursos, sino que se manejará intelectualmente la incertidumbre inherente a la práctica clínica, ganando en rigor científico en el arte de diagnosticar.
