TUMORES MALIGNOS
La neoplasia maligna es la enfermedad más grave de las que afectan al esófago.
Su etiología se desconoce, su diagnóstico precoz es poco frecuente en nuestro medio y su tratamiento, poco satisfactorio.
INCIDENCIA. La incidencia del cáncer de esófago es muy variable; pueden considerarse: a) las poblaciones de bajo riesgo, como Estados Unidos, Canadá y la mayor parte de Europa (1,5 a 8 casos/105 habitantes/año); b) las poblaciones de riesgo intermedio, como Francia, Chile, Japón y la población de raza negra de Estados Unidos (15-35 casos/105 habitantes/año), y c) las poblaciones de alto riesgo, como las del norte de China, el litoral del mar Caspio y el sur de África (110-195 casos/105 habitantes/año; en algunas regiones se llega a 547 casos/105 habitantes/año). En España la incidencia estimada es de 5-8 casos/105 habitantes/año; esta neoplasia ocupa el cuarto lugar entre los tumores malignos del tubo digestivo, precedida por los cánceres de colon, recto y estómago.
Es un tumor mucho más frecuente en los varones que en las mujeres (8:1), aunque en las poblaciones de alto riesgo la incidencia es igual en ambos sexos. En lo que respecta a la edad, la enfermedad se presenta sobre todo a partir de los 40-50 años.
ETIOLOGÍA Y PATOGENIA. La etiología y la patogenia del cáncer de esófago se desconocen. Numerosos estudios epidemiológicos sugieren que pueden intervenir distintos factores ambientales y dietéticos: elevada proporción de nitrosaminas en el agua y los alimentos, consumo de alimentos cultivados en tierras pobres en oligoelementos (molibdeno, magnesio, cinc), déficit de vitaminas (A, C y riboflavina) y microtraumatismos debido a costumbres alimentarias defectuosas (ingestión de bebidas muy calientes, de alimentos mal masticados y de alimentos con elevado contenido de partículas de sílice). En lo que respecta al alcohol y al tabaco, se ha comprobado que el riesgo de desarrollar un carcinoma esofágico aumenta en los grandes fumadores y bebedores, y que sus efectos se multiplican si estos hábitos se asocian. No se ha podido demostrar la influencia de factores genéticos y raciales. Por otra parte, existe un grupo de lesiones en las que la incidencia de esta neoplasia está elevada; entre ellas se encuentran: la acalasia del cardias, la disfagia sideropénica (síndrome de Plummer-Vinson), la queratosis palmoplantar o tilosis, la esofagitis cáustica, los divertículos esofágicos y el esófago de Barrett. Los datos encontrados hasta la fecha apoyan el concepto de que la metaplasia de Barrett es una lesión adquirida, en relación con el reflujo gastroesofágico, potencialmente neoplásica. Aunque las cifras varían, se admite que el 0,5-8,5 % de los pacientes con esófago de Barrett presentarán un adenocarcinoma en el segmento metaplásico. Por el momento, la displasia es el marcador más fiable de que se dispone para predecir el desarrollo posterior de un carcinoma invasor. El mecanismo por el cual se desarrolla la displasia y progresa hasta el adenocarcinoma no se conoce bien.
ANATOMÍA PATOLÓGICA. La variedad más frecuente de cáncer de esófago es el carcinoma epidermoide, procedente del epitelio escamoso poliestratificado, que constituye el 60 % de los tumores malignos primarios del esófago. Estos tumores se caracterizan por su multicentricidad, que se manifiesta no sólo por el compromiso de otros segmentos del esófago, sino también por la asociación con neoplasias epidermoides de la boca, la laringe y la faringe.
Le sigue en orden de frecuencia el adenocarcinoma, que se origina en el epitelio glandular de tipo gástrico situado en la zona del cardias o en el cuerpo esofágico, preferentemente en el tercio distal; esta neoplasia representa el 40 % de los casos.
Otras variedades de tumores malignos mucho menos frecuentes son: el carcinoma verrugoso de células escamosas, el carcinosarcoma o carcinoma de células fusiformes, el carcinoma mucoepidermoide, el leiomiosarcoma y el melanoma.
El cáncer de esófago puede diseminarse por varias vías.
Extensión directa. Desde su origen en la mucosa, el tumor crece en múltiples direcciones:
1. Hacia la luz, que queda ocupada por el tumor y con frecuencia sufre procesos de erosión o ulceración superficial.
2. Por la submucosa, infiltrándola, en sentido ascendente, descendente y circunferencial. Esta propagación a menudo se extiende más allá de los 5 cm de los límites macroscópicos del tumor, por lo cual este margen no es confiable como zona de seguridad en las exéresis quirúrgicas.
3. Hacia la muscular, atravesando la pared del esófago e invadiendo rápidamente el entorno periesofágico, puesto que no existe serosa. Una vez fuera del esófago, el cáncer infiltrará estructuras vecinas, que variarán según la localization del tumor. En este sentido, debe destacarse la invasión de la tráquea o los bronquios principales (sobre todo el derecho), con la posibilidad de que se produzcan fístulas esofagotraqueales o esofagobronquiales.
Diseminación linfática. Ocurre en una etapa relativamente temprana en la evolución del tumor; en el 50-70 % de los enfermos con tumores resecables existen metástasis ganglionares.
Aunque el tumor presenta vías preferenciales de diseminación linfática, que dependen de su localization, el hecho de que el drenaje linfático del esófago no sea segmentario explica que la invasión de los ganglios abdominales ocurra en el 20 % de los tumores del tercio superior y que en el 30 % de los tumores del tercio inferior se encuentren ganglios cervicales positivos.
Con frecuencia se observan sobre la mucosa esofágica, a cierta distancia del tumor primario, implantes tumorales que se atribuyen a un mecanismo de embolización por vía linfática a partir del tumor primitivo.
Diseminación hemática. Es mucho menos frecuente que las metástasis linfáticas y sólo el 50 % de los enfermos que fallecen tienen metástasis a distancia. Las localizaciones más frecuentes son el hígado, el pulmón, el riñon y las suprarrenales.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS. El síntoma dominante a lo largo de la evolución de la enfermedad es la disfagia; ésta, pese a que es el síntoma inicial en la mayoría de los casos, generalmente aparece cuando la enfermedad está muy evolucionada, ya que el tumor debe obstruir, como mínimo, las dos terceras partes de la luz esofágica para producirla. Suele ser constante y progresiva; al comienzo se produce con alimentos sólidos, luego con semilíquidos y finalmente con líquidos e incluso con la misma saliva, lo que provoca sialorrea.
Con frecuencia, el paciente, cuando se le pregunta con insistencia durante la anamnesis, refiere otros síntomas cuya aparición precedió a la disfagia, pero que fueron tan triviales o inespecíficos que no despertaron su alarma ni la de su médico. En general se trata de opresión retrosternal, plenitud posprandial, eructos frecuentes y odinofagia.
Entre otras manifestaciones clínicas, menos frecuentes y específicas que la disfagia, cabe destacar el dolor torácico, de intensidad variable, generalmente retrosternal, aunque puede referirse a la espalda o al cuello. Debe considerarse un dato de mal pronóstico, ya que por lo común significa que el cáncer se ha extendido más allá de los límites de la pared esofágica.
Los fenómenos hemorrágicos son poco frecuentes. Aunque puede haber una hemorragia importante, con hematemesis y melenas, si el tumor erosiona un vaso parietal de gran calibre, por lo general se trata de pérdidas leves y continuadas de origen capilar, por erosión superficial del tumor. No se debe olvidar la posibilidad, aunque excepcional y tardía, de que el tumor erosione la pared aórtica y produzca una fístula aortoesofágica que provocará una hemorragia digestiva catastrófica y fulminante.
La pérdida de peso se relaciona con la disfagia más que con el síndrome general neoplásico.
Son frecuentes los síntomas respiratorios, puesto que estos pacientes suelen ser grandes fumadores y presentar una bronconeumopatía obstructiva. Además, puede haber datos clínicos relacionados con aspiraciones bronquiales por la estenosis esofágica: neumonitis, abscesos de pulmón y otros. Por otra parte, es posible que el crecimiento del tumor determine una fístula esofagotraqueal o esofagobronquial que añadirá perfiles clínicos nuevos al paciente: crisis de tos y asfixia después de la ingestión e infecciones broncopulmonares.
Cuando el tumor invade los nervios recurrentes, se producen alteraciones de la voz.
Las adenopatías cervicales, supraclaviculares o axilares están relacionadas con la difusión linfática del tumor.
Pueden aparecer hepatomegalia, ascitis o ictericia asociadas a la diseminación hemática del tumor.
Se han descrito datos clínicos relacionados con la secreción por parte del tumor de sustancias hormonales: gonadotropinas, ACTH y parathormona.
DIAGNÓSTICO. El diagnóstico precoz del cáncer de esófago es fundamental para obtener buenos resultados en esta enfermedad. Sin embargo, como se ha señalado, a menudo el proceso se manifiesta clínicamente cuando ya está muy evolucionado. Lo ideal sería, por lo tanto, poder diagnosticar la enfermedad antes de que produzca síntomas. En este sentido, se ha demostrado que el esofagograma es poco eficaz para detectar las formas precoces, ya que en la mitad de los casos es normal. Se ha empleado la esofagoscopia con colorantes, como el lugol y el azul de toluidina, para poder delimitar y efectuar biopsias de las zonas de carcinoma in situ y de displasia grave. La citología exfoliativa del esófago parece ser la mejor técnica de detección sistemática, ya que en manos expertas permite establecer el diagnóstico en el 87-91 % de los casos. Sin embargo, mientras la relación costebeneficio de estas técnicas no disminuya, su empleo en las regiones de bajo riesgo debería restringirse a grupos seleccionados, entre los que podrían incluirse los hombres mayores de 50 años con antecedentes de consumo excesivo de alcohol y tabaco, y los pacientes que tienen enfermedades con potencial premaligno, como el esófago de Barrett, el síndrome de Plummer-Vinson y otras.
Cuando la enfermedad se manifiesta clínicamente es fundamental acortar el lapso entre la aparición del primer síntoma (por lo general, la disfagia) y el diagnóstico definitivo. Esto implica poner en marcha, sin demora, una serie de estudios complementarios que permitan confirmar o descartar el diagnóstico.
Tránsito esofagogastroduodenal. Es la primera exploración que se realiza, ya que es inocua y suele confirmar el diagnóstico en un alto porcentaje de casos. Las imágenes guardan relación con las características macroscópicas del tumor y pueden resumirse en: defectos de repleción irregulares (tumor polipoide), ulceraciones (tumor ulcerado), rigideces (tumor infiltrante) o una combinación de todas ellas. Además se pueden obtener imágenes de dilatación suprastenótica proporcional al tiempo de evolución y al grado de estenosis. Conviene insistir en algunos puntos:
1. La variedad que con mayor frecuencia pasa inadvertida para el radiólogo es la infiltrante, ya que una rigidez parietal segmentaria, sin estenosis, puede ser muy difícil de descubrir. La cinerradiología o la exploración radioscópica pueden ser muy útiles en estos casos, en los cuales hay que tratar de visualizar segmentos parietales que no se mueven sincrónicamente con el resto de la pared del esófago o segmentos esofágicos que no se distienden por la papilla, o bien hacer ingerir al paciente bolos sólidos para detectar la zona en que su tránsito se hace más lento.
2. Las neoplasias de los extremos proximal y distal plantean problemas especiales. El cáncer del extremo proximal suele ser difícil de explorar radiológicamente, ya que el pasaje de la papilla por este segmento es muy rápido. La cinerradiología resulta muy útil en estos casos. En cuanto al cáncer de cardias, es importante determinar si se ha originado en el esófago-cardias o se ha propagado desde el estómago. Para esto, el radiólogo debe dejar pasar la papilla al estómago y explorar detenidamente el fundus gástrico con el paciente en posición de Trendelenburg.
Se debe insistir en que un estudio radiológico negativo no permite descartar el cáncer de esófago, y en todos los casos es imprescindible realizar una endoscopia.
Endoscopia. La esofagoscopia con biopsia es la exploración fundamental en el diagnóstico del cáncer de esófago. Este estudio informa acerca de la localization exacta de la neoplasia, de su extensión (en los casos en los cuales la estenosis permite el pasaje del endoscopio) y de la fijación del tumor. Por otra parte, gracias a la biopsia y a los estudios citológicos, confirma el diagnóstico y tipifica la variedad microscópica del tumor. Hay que tener en cuenta que con la biopsia existen falsos negativos en el 10-20 % de los casos, por lo que conviene realizar numerosas tomas y asociar durante la exploración un estudio citológico, que en manos expertas reducirá de modo considerable el riesgo de falsos negativos.
Evaluación de la extensión de la neoplasia y del estado general del paciente. Una vez establecido el diagnóstico de la neoplasia, es necesario determinar la extensión del tumor y evaluar el estado general del paciente.
Para determinar el grado de diseminación del tumor es fundamental la exploración clínica, que debe complementarse con una serie de estudios, entre los cuales se consideran básicos los siguientes: a) la radiografía simple de tórax, anteroposterior y lateral, que permite descartar las metástasis pulmonares y el ensanchamiento mediastínico por adenopatías; b) las pruebas de función hepática y la ecografía hepática, que descartan la existencia de metástasis hepáticas; c) el examen otorrinolaringológico, destinado a descubrir si hay una afección recurrente y a descartar tumores asociados en esta localization; d) la broncoscopia, en el cáncer de tercio medio o superior, para excluir la posibilidad de una invasión traqueobronquial, y e) la biopsia de adenopatías palpables cervicales, supraclaviculares o axilares.
No hay acuerdo con respecto al papel de la TC y la RM en la evaluación de la extensión de la neoplasia, y los datos que aporta la bibliografía son contradictorios.
En los últimos años numerosos autores han hecho hincapié sobre la utilidad de la ecografía endoscópica para determinar el estadio del cáncer de esófago. Esta exploración permite determinar el grado de penetración del tumor en la pared esofágica con una sensibilidad del 86,7 % y el compromiso linfático mediastínico con una sensibilidad del 84,2 %. Sin embargo, sólo resulta útil en los pacientes en que la sonda de ultrasonido puede introducirse en la luz esofágica rodeada por el tumor.
Para evaluar el estado general del paciente es necesario informarse sobre su estado de nutrición, su función respiratoria, cardíaca y renal. En este sentido, aunque el examen clínico es fundamental, debe complementarse con los datos de laboratorio (hematócrito, hemoglobina, pruebas de coagulación y enzimas hepáticas), un ECG y, especialmente, con las pruebas de función respiratoria. Si es clínicamente aconsejable, deberán realizarse exploraciones específicas para detectar los problemas que presente el enfermo.
TRATAMIENTO. El tratamiento del carcinoma esofágico es un tema sujeto a controversia y, en general, es difícil lograr la curación o la supervivencia a largo plazo. Por otra parte, es evidente que estos enfermos necesitan algún tipo de terapéutica, ya que sin ella la supervivencia media es de 2,8 meses y, además, la calidad de vida es pésima. Por estas razones, muchos autores consideran que el objetivo principal del tratamiento es aliviar la disfagia, restableciendo la capacidad de ingerir alimentos; la curación es un resultado que se obtiene casualmente.
La resección quirúrgica del tumor es el único tratamiento que permite curar la enfermedad en algunos casos y, por lo demás, el que proporciona mayor alivio cuando es posible realizarlo. Sin embargo, en general los resultados de la cirugía son peores que los que se obtienen en otras localizaciones del cáncer digestivo. Esto se debe a dos motivos fundamentales:
1. La mortalidad postoperatoria de las exéresis esofágicas por cáncer es mayor que en otras localizaciones. En general, oscila entre el 5 y el 40 % de los casos y se relaciona con dehiscencias anastomóticas y, sobre todo, con complicaciones respiratorias.
2. La supervivencia a los 5 años es menor que en otras localizaciones (5-20 % de los casos, aunque algunos autores orientales comunican supervivencias superiores al 30 %). Este hecho debe relacionarse con el diagnóstico precoz.
Como se ve, los esfuerzos para mejorar los resultados obtenidos en el cáncer de esófago deben dirigirse a lograr dos objetivos: a) mejorar la preparación preoperatoria de los pacientes, así como la técnica quirúrgica, con el fin de reducir la mortalidad postoperatoria, y b) diagnosticar el cáncer precozmente para aumentar los porcentajes de supervivencia a los 5 años.
Durante algunos años se consideró la radioterapia como tratamiento alternativo a la cirugía. Sin embargo, la tasa de supervivencia a los 5 años oscila entre el 0 y el 10 % y sólo se obtiene un alivio satisfactorio en menos del 50 %. La quimioterapia no es un tratamiento alternativo ya que, aunque se han informado tasas de respuesta del 40 al 60 %, la duración de la respuesta es corta. Recientemente se ha comunicado que la combinación de radioterapia y quimioterapia, seguidas de cirugía o no, es más eficaz que el empleo aislado de estos tratamientos.
En los últimos años se ha desarrollado una serie de técnicas endoscópicas (ablación con láser, electrocoagulación, alcoholization e intubación) y radiológicas (prótesis transtumorales autoexpandibles) que, aunque no logran la curación de la enfermedad, proporcionan un buen alivio con baja morbimortalidad; por esa razón han desplazado a técnicas quirúrgicas paliativas como el by-pass, técnica cuya mortalidad postoperatoria la hace inaceptable.
En resumen, los enfermos pueden dividirse en cuatro grupos:
Grupo I. Pacientes con tumor limitado a la mucosa. Se trata de casos verdaderamente excepcionales, en los que se han comunicado resultados excelentes con la mucosecto-mía endoscópica.
Grupo II. Pacientes con tumor limitado a la pared esofágica (potencialmente curables). La resección esofágica y la linfadenectomía de dos campos (mediastínica y abdominal) o tres campos (mediastínica, abdominal y cervical), con reconstrucción mediante una gastroplastia es el tratamiento de elección. En la actualidad, la mortalidad postoperatoria es inferior al 10 %, y la tasa de supervivencia a los 5 años, superior al 30 %. En los últimos años se ha intentado mejorar estos resultados ensayando la asociación de radioterapia y quimioterapia tanto preoperatoria como postoperatoria.
Grupo III. Pacientes con tumores avanzados aunque resecables. En estos casos sólo corresponde el tratamiento paliativo. Conviene destacar que el alivio no sólo está definido por la duración de la supervivencia, sino también por su calidad, y es fundamental que el paciente pueda alimentarse con total normalidad. En este sentido, no hay que olvidar que la exéresis del tumor proporciona el mejor alivio posible, por lo cual el tratamiento de elección sería la resección esofágica, con linfadenectomía según demanda y reconstrucción por medio de una gastroplastia.
Grupo IV. Pacientes con tumores irresecables. En estos casos el bypass y la intubación quirúrgica no son aconsejables, ya que la mortalidad postoperatoria es superior al 30 %. El tratamiento debería consistir en alguna de las nuevas técnicas radiológicas o endoscópicas, aunque la ablación con láser parece ser la que proporciona mejores resultados.
Este esquema terapéutico puede modificarse por el estado de la función respiratoria. Las complicaciones respiratorias son la principal causa de mortalidad postoperatoria y en los enfermos con mala función respiratoria la cirugía (paliativa o con intención curativa) que exige toracotomía y laparotomía se asocia con una mortalidad muy elevada. En estos casos, podría ser útil la esofagectomía sin toracotomía (transhiatal o asistida por toracoscopia).
TUMORES BENIGNOS
Los tumores benignos del esófago son raros y a menudo permanecen asintomáticos durante toda la vida, constituyendo hallazgos de autopsia. De acuerdo con su topografía en la pared esofágica, pueden clasificarse en: tumores in-traluminales pediculados, tumores mucosos-submucosos sésiles y tumores intramurales extramucosos.
Tumores intraluminales pediculados
Son los menos frecuentes. Suelen localizarse en el esófago cervical, desde donde se van haciendo pediculados, descendiendo por el esófago. Microscópicamente, suelen ser fibrolipomas. En general se manifiestan por disfagia, regurgitaciones y complicaciones respiratorias, debidas a la obstrucción esofágica provocada por el tumor. No obstante, pueden producir fenómenos hemorrágicos, así como también ser eliminados por la boca en una regurgitación.
Asimismo, se ha descrito la muerte súbita por taponamiento laríngeo durante el sueño.
El esofagograma con bario suele mostrar un defecto de repleción y la endoscopia confirma el diagnóstico. El tratamiento consiste en la exéresis quirúrgica después de localizar con precisión el nacimiento del pedículo. La exéresis endoscópica no debe aconsejarse ya que es peligrosa.
Tumores mucosos y submucosos sésiles
Los más frecuentes son los papilomas. Suelen ser hallazgos endoscópicos casuales y no requieren tratamiento, excepto cuando se sospecha una transformación pre-maligna.
Tumores intramurales extramucosos
Por lo común se trata de leiomiomas que son, con mucho, los tumores benignos más frecuentes del esófago. Se localizan en cualquier nivel, y en el 10 % de los casos son múltiples. No se sabe con certeza si pueden degenerar, pero existe una forma maligna, el leiomiosarcoma.
Los datos clínicos varían de acuerdo con el tamaño del tumor. Suelen ser asintomáticos, aunque si son voluminosos la obstrucción esofágica se pone de manifiesto en el examen clínico. Los fenómenos hemorrágicos son poco frecuentes y deben hacer pensar en la forma maligna.
El tránsito esofágico muestra un defecto de repleción redondeado con bordes claramente delimitados y fijo a la pared del esófago por uno de sus lados. La endoscopia muestra la tumoración cubierta por mucosa normal, sin úlceras; si éstas existen, se debe pensar en un leiomiosarcoma.
El tratamiento es la exéresis quirúrgica de los tumores sintomáticos. Pueden enuclearse sin abrir la mucosa.
Quistes esofágicos
Aunque no son propiamente una lesión tumoral, es aconsejable incluirlos entre los tumores benignos del esófago por su localization intramural extramucosa. Con frecuencia se asocian con malformaciones raquimedulares (síndrome de Klippel-Feil, disrafismo espinal). Suelen ser asintomáticos. Su tratamiento es similar al de los leiomiomas.