El trasplante pulmonar ha despertado durante los últimos 30 años un gran interés como método potencial de tratamiento de la enfermedad pulmonar en estadio terminal.
INDICACIONES GENERALES
Los tres tipos funcionales de enfermedad pulmonar, restrictiva, obstructiva y vascular, son subsidiarios de trasplante cuando la enfermedad provoca una insuficiencia respiratoria muy evolucionada y es dependiente de oxígeno y corticoides en un paciente con una actividad física muy limitada. El objetivo fundamental del trasplante pulmonar es mejorar o normalizar la función respiratoria, consiguiendo una mejor calidad de vida y una mayor supervivencia.
Las indicaciones para cada modalidad de trasplante se muestran en la tabla. El tipo de intervención dependerá, normalmente, de la enfermedad que presente el receptor.
Sin embargo, existen procesos que pueden ser tratados con más de un procedimiento quirúrgico, y la indicación de una modalidad u otra dependerá de la disponibilidad de órganos y de la experiencia y resultados en cada programa.
Desde 1988 el trasplante pulmonar aislado, de uno o ambos pulmones, ha crecido espectacularmente, en detrimento del cardiopulmonar, ya que aquéllos consiguen resultados funcionales similares, evitando un trasplante de corazón innecesario, y además una mejor distribución de los órganos de los donantes.
CRITERIOS GENERALES DE INCLUSIÓN-EXCLUSIÓN
La mayoría de los centros con programa de trasplante seleccionan cuidadosamente a sus candidatos de acuerdo con unos criterios previamente establecidos. Estos criterios varían entre los distintos centros, según la experiencia de cada grupo. No obstante, los principios generales son los mismos. Asimismo, el paciente debe estar dispuesto a soportar el estricto régimen médico y una espera para el trasplante que puede ser larga, debido al escaso número de donantes con pulmones adecuados.
El límite de edad suele ser de 60-65 años para el trasplante unilateral e inferior a los 55 para el bilateral, aunque no siempre la edad fisiológica va aparejada a la edad cronológica. Existen algunos puntos controvertidos en la selección de candidatos:
1. Corticoides. El tratamiento sistémico con corticoides había demostrado experimentalmente un efecto adverso sobre la cicatrización bronquial, por lo que su utilización fue proscrita no sólo en el postoperatorio, sino que además los pacientes que estaban bajo este tratamiento se rechazaban como candidatos. Actualmente, los corticoides se utilizan desde el postoperatorio inmediato y se acepta para trasplante a pacientes que estén recibiendo cantidades de hasta 0,3 mg/kg/día.
2. Cirugía previa. La cirugía torácica previa fue también motivo de exclusión de los candidatos, salvo que se planteara realizar un trasplante unilateral en el hemitórax indemne. Con el desarrollo del trasplante bipulmonar secuencial se han flexibilizado las indicaciones y se han incluido pacientes con antecedentes de intervención quirúrgica, aunque en los casos con resecciones, pleurodesis química o con talco aumentan las dificultades técnicas y el riesgo quirúrgico. Por consiguiente, la toma de decisiones deberá ser individualizada para cada paciente.
Obviamente, no todos los pacientes con enfermedad pulmonar en estadio terminal serán candidatos apropiados; aquellos con enfermedad aguda o que se encuentren bajo ventilación mecánica son habitualmente rechazados por la dificultad en la evaluación y su mantenimiento hasta encontrar un órgano apropiado.
MOMENTO DE LA EVALUACIÓN
Uno de los aspectos más difíciles en la selección del receptor es la identificación del momento más apropiado para el trasplante. Se denomina período ventana para el trasplante al intervalo de tiempo durante el cual un paciente está lo bastante enfermo como para requerir el trasplante y lo bastante sano como para que éste se realice con una alta probabilidad de éxito. Identificar este período no es fácil, pero pueden ser útiles ciertos indicadores clínicos. El empeoramiento de los síntomas, el descenso de la función respiratoria, la necesidad de incrementar el suplemento de oxígeno y las exacerbaciones u hospitalizaciones frecuentes son indicadores útiles de la progresión de la enfermedad. Por lo tanto, el trasplante pulmonar debería considerarse en los pacientes con enfermedad funcionalmente grave, cuyo curso clínico muestre progresión y cuya expectativa de vida parezca estar limitada. Se han propuesto unos criterios que pueden servir de referencia en la evaluación de los posibles candidatos.
CIRUGÍA EN EL TRASPLANTE PULMONAR
Extracción y preservación del pulmón
Los donantes adecuados para trasplante pulmonar son escasos; sólo el 10-15 % de los donantes multiorgánicos cumplen los criterios para ser donantes de pulmón. El estado de muerte cerebral, por sí mismo, es causa de edema pulmonar neurogénico. Este fenómeno aumenta cuando la muerte cerebral está causada por un traumatismo cráneo-encefálico o bien cuando existen traumatismos torácicos concominantes. La ventilación mecánica prolongada es causa de neumonía o infección traqueobronquial. Por último, no es infrecuente que durante las maniobras de reanimación cardiopulmonar se produzca aspiración de contenido gástrico. La mayoría de los donantes pulmonares son también donantes multiorgánicos, por lo que la necesidad de una coordinación eficaz entre los diferentes equipos de extracción es necesaria, especialmente, con el equipo de extracción cardíaca, ya que tras la extracción del corazón debe quedar en el bloque pulmonar un fragmento suficiente de arteria pulmonar y aurícula izquierda (4-6 mm), alrededor de las venas pulmonares, que permita realizar la anastomosis en el receptor.
La preservación pulmonar se inicia previamente a la extracción cardíaca mediante la perfusión a través de la arteria pulmonar de 4-6 1 de solución cristaloide a 4 °C con el fin de obtener un rápido enfriamiento pulmonar. Los pulmones extraídos, insuflados con oxígeno y con la tráquea suturada con una doble línea de grapas, se introducen en una bolsa de plástico con solución cristaloide a 4 °C, depositándolos a continuación en una nevera portátil, rodeados de hielo, para su traslado.
Los pulmones son muy sensibles a los efectos de la isquemia fría, período comprendido desde la extracción del órgano a la implantación en el receptor, y aunque no se conoce el límite de tiempo se aconseja no superar las 6 horas de isquemia.
Implantación en el receptor
Tanto el trasplante unipulmonar como el bipulmonar producen una mejoría sustancial en la calidad de vida del receptor si no hay rechazo o infección.
La vía de abordaje es distinta en ambas formas. En el trasplante unipulmonar se realiza una toracotomía posterolateral, y la neumonectomía en el receptor y la implantación del pulmón donado se efectúa mediante anastomosis del bronquio, arteria pulmonar y aurícula izquierda del donante con las mismas estructuras del receptor.
En el trasplante bipulmonar secuencial se realiza una doble toracotomía anterior con sección transversa del esternón, neumonectomía del pulmón con la perfusión más baja, determinada preoperatoriamente mediante una gammagrafía, y se procede a continuación a la implantación del pulmón donado de la forma descrita para el trasplante unipulmonar. De manera similar, se procede a realizar la neumonectomía e implantación del segundo pulmón.
La circulación extracorpórea, con derivación (bypass) parcial, se precisa aproximadamente en el 30 % de los trasplantes bipulmonares y en el 10 % de los unipulmonares.
TRATAMIENTO INMUNOSUPRESOR
La inmunosupresión ideal es la que evita el rechazo del injerto con el menor número de efectos adversos. La inmunosupresión ideal no existe todavía, ya que los fármacos utilizados en la actualidad originan frecuentes complicaciones, en ocasiones graves. La inmunosupresión se efectúa con una combinación que incluye ciclosporina, azatioprina y corticoides. En la fase de inducción, algunos grupos utilizan terapia citolítica con anticuerpos antilinfocitarios durante los 3-10 primeros días del postoperatorio.
La ciclosporina continúa siendo el fármaco de elección; su administración se inicia en el postoperatorio inmediato a dosis de 2,5-3 mg/kg/día, hasta alcanzar niveles de 350-400 ng/ml determinados por radioinmunoanálisis monoclonal. Su mecanismo de acción se basa en la inhibición de la producción de linfocinas por los linfocitos T. Tiene un gran número de efectos secundarios, entre los que destacan la nefrotoxicidad y el desarrollo de hipertensión arterial.
La corticoterapia, anteriormente proscrita hasta avanzada la cicatrización bronquial (3 semanas), se utiliza desde el postoperatorio inmediato con pautas variables y decrecientes hasta alcanzar las dosis de mantenimiento de 0,5 mg/kg hacia el décimo día. Uno de los mecanismos propuestos para explicar la acción inmunosupresora de los corticoides es la inhibición de la transcripción genética para las citocinas, que afecta casi todas las respuestas inmunológicas. Entre sus efectos colaterales cabe destacar un aumento de la sensibilidad a las infecciones, hipertensión arterial, osteoporosis, necrosis avascular, miopatía, cataratas y alteración del metabolismo de los hidratos de carbono.
La azatioprina se administra a dosis de 2 mg/kg/día. Ejerce su acción de forma menos específica, inhibiendo la proliferación de linfocitos. Por su toxicidad medular, la dosis debe ajustarse según las cifras de leucocitos, glóbulos rojos y plaquetas.
COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS
El período postoperatorio puede estar marcado por dos grandes tipos de problemas: complicaciones no infecciosas e infecciosas.
Complicaciones no infecciosas
Respuesta a la implantación. Se caracteriza por la aparición de cambios radiológicos y funcionales en el pulmón implantado, que se manifiestan por un incremento de la permeabilidad capilar que sigue a la isquemia pulmonar previa.
Rechazo del injerto. El diagnóstico clínico es con frecuencia difícil, ya que sus manifestaciones pueden ser análogas a las de un proceso infeccioso. La sospecha asienta en una combinación de datos clínicos (fiebre, disnea, crepitan cias), radiológicos (infiltrados hiliares o básales) y de la función pulmonar (caída del FEV1( hipoxemia). La exclusión de infección y la rápida respuesta a la administración de corticoides avalan el diagnóstico de rechazo. La biopsia transbronquial es el procedimiento de elección para el diagnóstico.
Complicaciones de la anastomosis bronquial. Una serie de factores que incluyen la mejor preservación del injerto, la utilización precoz de los corticoides y algunos cambios introducidos en la técnica quirúrgica han permitido que las complicaciones hayan disminuido notablemente; no obstante, las complicaciones de la anastomosis bronquial aún son responsables del 2-3 % de la mortalidad y representan el 8-10 % de las complicaciones tardías en forma de estenosis.
Rechazo crónico. Es sinónimo de bronquiolitis obliterante. Clínicamente se caracteriza por un deterioro de la función respiratoria con caída del FEVj. La prevalencia de esta forma de rechazo oscila entre el 20 y el 40 % de los supervivientes y causa la mayoría de los fallecimientos a largo plazo.
Complicaciones infecciosas
Infecciones bacterianas. Las infecciones bacterianas son la complicación más habitual, entre el 20-30 % de los casos, y una de las primeras causas de muerte. Varios factores inciden en este hecho: inmunosupresión, posibilidad de transmisión de focos del pulmón nativo o del injerto, disminución de la actividad mucociliar y alteración de la circulación linfática en el pulmón trasplantado.
La infección bacteriana puede producirse en cualquier momento del postoperatorio, pero tiene la máxima incidencia en los primeros días que siguen al trasplante. Los agentes causales agrupan tanto a grampositivos como gramnegativos, aunque la infección por estos últimos suele ser más frecuente.
Infecciones víricas. La neumonía por citomegalovirus es la infección más común. Su máxima incidencia ocurre entre la tercera y la duocécima semana.
Para su prevención es fundamental la compatibilidad donante-receptor. En los casos en que el donante o el receptor sean seropositivos, es necesario realizar profilaxis con ganciclovir. El diagnóstico se realiza mediante la identificación de cuerpos de inclusión en la biopsia transbronquial.
Infecciones fúngicas. Las causadas por Candida o Aspergillus tienen una alta prevalencia, y se sitúan entre el 15-35 %. Particular trascendencia tiene la infección causada por Aspergillus sp, pues se asocia a una morbididad y una mortalidad elevadas. La administración de itraconazol, ajustando los niveles plasmáticos, amfotericina B o ambos es el tratamiento de elección.
RESULTADOS
El trasplante pulmonar es una técnica con poco más de una década de existencia real. Desde 1983 hasta enero de 1996 se había realizado un total de 5.039 trasplantes pulmonares en todo el mundo, según datos del Registro Internacional de Saint Louis. De éstos, sólo 120 corresponden al período 1983-1988, mientras que los restantes, 4.919, de los cuales 1.845 fueron bipulmonares, se realizaron en los últimos 7 años. Por lo tanto, los resultados de supervivencia a largo plazo son todavía limitados. Las cifras obtenidas del registro antes citado muestran una supervivencia del 70 % al año, 62 % a los 2 años y 56 % a los 3 años. Las muertes precoces después del trasplante se deben generalmente a procesos infecciosos, fallo primario del injerto o a complicaciones de la intervención. La muerte tardía está causada por rechazo crónico o infección por virus, bacterias u hongos. Otras causas, como la insuficiencia renal o el desarrollo de enfermedades linfoproliferativas, tienen menor incidencia.