La función primordial del estómago consiste en su acción fisicoquímica sobre los alimentos para que, una vez preparados convenientemente, se viertan en el intestino delgado; allí, después de su conversión en elementos nutrientes elementales, son absorbidos para su utilización en las funciones vitales, de crecimiento y reproducción de la especie humana. Junto a esta función primordial, pero no imprescindible, se puede citar la función antiséptica que permite una presencia mínima de gérmenes en el intestino delgado.
El diagnóstico de las distintas afecciones gástricas se ajusta al esquema general de proceso diagnóstico médico: indagación acerca de los síntomas y signos del paciente, emisión de un diagnóstico clínico de sospecha y realización de los estudios complementarios pertinentes para confirmar o no el juicio diagnóstico previo. Por lo tanto, las exploraciones complementarias deben entenderse como un elemento decisivo, semejante al experimento en otras ramas científicas, que confirma la hipótesis diagnóstica (expresada después del análisis de los síntomas y signos) y por ello es necesario comprender perfectamente las vertientes exploradas por cada una de ellas. Una decisión correcta en la realización de las exploraciones complementarias ahorra molestias al paciente, tiempo al facultativo y recursos económicos a la administración sanitaria.
La metodología diagnóstica aplicable a los procesos patológicos gástricos puede dividirse, esquemáticamente, en:
a) síntomas conocidos a partir de la anamnesis que permiten sospechar la presencia de una enfermedad gástrica;
b) signos físicos apreciados en la exploración inmediata,
c) datos que proporcionan los estudios complementarios. Los síntomas y signos permiten enunciar el diagnóstico de sospecha, mientras que las exploraciones complementarias confirman o deniegan este juicio diagnóstico.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE LAS ENFERMEDADES GÁSTRICAS
La anamnesis en los pacientes con gastropatías recaba esencialmente los siguientes datos: a) dolor abdominal y/o sensación de malestar en el epigastrio, generalmente relacionado con la ingestión de alimentos, de muy variada intensidad y características; b) sensación nauseosa y/o vómitos; c) síntomas derivados de las pérdidas hemáticas, agudas o crónicas, por la mucosa digestiva; d) otros síntomas derivados de la afectación secundaria de otros tramos digestivos, y e) síntomas sistémicos derivados de la gastro-patía.
El dolor epigástrico es uno de los síntomas guía más importantes en las enfermedades gástricas; hay que distinguir entre aquellos de aparición brusca y de gran intensidad que, generalmente, manifiestan enfermedades gástricas agudas que muchas veces requieren intervención quirúrgica y los dolores de tipo crónico que por lo común expresan algunas gastropatías de evolución prolongada. Como ejemplo paradigmático del dolor agudo epigástrico de gran intensidad puede citarse el que aparece en la perforación gastroduodenal, que posteriormente irradia al resto del abdomen.
En los pacientes que consultan por dolor epigástrico crónico es imprescindible indagar acerca de sus características: intensidad, irradiación, relación con la ingestión de alimentos, evolución temporal (diaria, anual) y forma de cesación.
La sensación de malestar epigástrico que el paciente encuentra difícil definir, por lo cual señala en forma imprecisa apoyando la mano sobre la región epigástrica, aparece por lo general después de ingerir alimentos y está acompañada por otros síntomas también inespecíficos (distensión, sensación nauseosa y eructos).
Los vómitos son un síntoma que hace pensar, en primer lugar, en una enfermedad gástrica. Es importante indagar acerca de la naturaleza del vómito (ingestión inmediata, comidas anteriores, acuoso, bilioso), así como de la presencia/ausencia de material hemático y otros síntomas concomitantes (especialmente, dolor o malestar epigástricos).
La pérdida ¡temática por la mucosa gastroduodenal puede producirse en forma aguda (hemorragia digestiva alta aguda) o crónica. Los síntomas de la primera pueden ser hematemesis (vómito de sangre roja o negra) y/o melenas (heces negras, pegajosas, malolientes, semejantes al alquitrán); la hematoquecia, mezcla de heces y sangre más o menos digerida, es más infrecuente y manifiesta una hemorragia masiva con tránsito intestinal rápido. La hemorragia digestiva alta se expresa clínicamente como un síndrome hipovolémico agudo y los síntomas serán tanto más variados cuanto mayor sea la pérdida sanguínea y, por lo tanto, cuanto mayor deterioro hemodinámico se produzca.
La pérdida de sangre continuada y en pequeñas cantidades por la mucosa gastroduodenal dará lugar a un síndrome de anemia crónica.
Las enfermedades gástricas pueden expresarse por alteraciones del tránsito intestinal, tanto en forma de estreñimiento como de diarreas; éstas son más frecuentes en los pacientes con gastropatía y, por lo general, traducen una función gástrica deficiente (pérdida de su capacidad antiséptica), una pérdida proteica exagerada por la mucosa gástrica, la ausencia gástrica parcial o total como resultado de intervenciones quirúrgicas previas y en forma más rara, hipersecreción clorhídrica (síndrome de Zollinger-Ellison) que provoca malabsorción por inactivación de la secreción pancreática.
Los síntomas sistémicos más evidentes son la pérdida de peso y la anorexia, generalmente relacionados con una gastropatía grave (neoplasia gástrica). Otros síntomas derivan de la absorción deficiente de algunas vitaminas y oligoelementos, en especial vitamina B12 y hierro; en el primer caso puede originarse una anemia megaloblástica e incluso una afección neurológica (mielosis funicular); en el segundo, la absorción deficiente de hierro se expresará por una anemia crónica ferropénica.
La combinación de varios de estos síntomas permite delimitar y sospechar los distintos tipos de enfermedades gástricas. La úlcera péptica gastroduodenal no complicada se caracteriza clínicamente por el dolor epigástrico crónico, por temporadas (15-30 días), que calma al ingerir alimentos o alcalinos e incluso al vomitar, reaparece después de la ingesta (30-60 min) y, muchas veces, despierta al paciente durante la madrugada.
Los procesos inflamatorios agudos del estómago (gastritis aguda erosiva) se caracteriza por la hemorragia digestiva alta, aunque debe recordarse que en la gran mayoría de los casos cursa en forma asintomática. Los procesos inflamatorios crónicos del estómago no suelen producir síntomas y, cuando lo hacen, éstos pueden ser sistémicos (cuadros de anemia ferropénica o megaloblástica) y/o locales (cuadros dispépticos inespecíficos); la intensidad de los síntomas suele asociarse con el mayor grado de atrofia del parénquima noble gástrico.
Los tumores gástricos, en particular el adenocarcinoma, pueden tener síntomas muy diversos, desde dolor epigástrico similar al ulceroso hasta un cuadro anémico crónico; incluso pueden ser asintomáticos en el nivel local y originar exclusivamente pérdida de peso.
La dispepsia funcional, con síntomas muy inespecíficos (malestar y distensión en el epigastrio, sensación nauseosa y eructos), representa un elevado porcentaje de los casos de trastorno gástrico y se caracteriza por la falta de organicidad; no se ha observado una relación estricta con las alteraciones en el vaciamiento gástrico y en la actualidad se postula la posible asociación, en algunos pacientes, con alteraciones sensitivas gástricas; representa un desafío para los investigadores, tanto desde el punto de vista patogénico como fisiopatológico.
La obstrucción del tracto de salida gástrico se caracteriza clínicamente por el vómito de retención (el paciente reconoce restos de comidas muy anteriores al momento del vómito); los antecedentes de dolor epigástrico crónico de larga evolución en este tipo de pacientes deben hacer sospechar la naturaleza benigna de la obstrucción pilórica, mientras que la ausencia de antecedentes o una historia breve de molestias epigástricas debe relacionarse con una obstrucción por neoformación.
EXPLORACIÓN FÍSICA INMEDIATA
La exploración física inmediata en los pacientes con trastornos gástricos no es muy útil para detectar signos físicos. Los hallazgos locales con mayor valor semiologico son: a) los signos de irritación peritoneal, consecuencia de la perforación libre de las úlceras gastroduodenales; b) la palpación de masas epigástricas, que por lo general son manifestaciones de procesos expansivos gástricos, y c) el chapoteo gástrico debido a la retención por estenosis pilórica; la ausencia de datos patológicos locales también tiene valor semiologico, ya que es un dato negativo que reafirma la presunción clínica acerca de la benignidad de la enfermedad gástrica. La presencia de hepatomegalia con características tumorales es un signo de malignidad en un paciente con síntomas gástricos.
Los datos extraabdominales dependientes de la enfermedad gástrica son escasos, pero varían según la afección subyacente. Las adenopatías, sobre todo la clásica supraclavicular, siempre orientan hacia la naturaleza maligna del proceso, que puede estar acompañado, además, por signos que expresan una pérdida de peso importante. En la enfermedad ulcerosa péptica y en la dispepsia funcional, la ausencia de datos patológicos en la exploración física es la norma habitual; el deterioro hemodinámico, en todas sus vertientes, se relaciona con la pérdida sanguínea aguda por la mucosa gastroduodenal, cualquiera que sea el factor etiológico.
Los signos de hipovitaminosis (uñas frágiles, pelo quebradizo, rágades) pueden acompañar a los procesos crónicos gástricos y, en casos extremos, pueden detectarse signos de compromiso de los cordones posteriores medulares (mielosis funicular) en pacientes con anemia perniciosa.
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
Para el diagnóstico de las enfermedades gástricas se puede utilizar una serie de exploraciones complementarias que, en forma esquemática, pueden dividirse en: a) datos analíticos que ponen de manifiesto la repercusión general de las afecciones gástricas; b) técnicas que permiten observar anomalías de otras porciones del tubo digestivo, en especial el intestino delgado, como consecuencia de la enfermedad gástrica, y c) estudios complementarios específicamente destinadas al diagnóstico de la gastro-patía.
Datos analíticos sistémicos
Las anomalías analíticas sistémicas en las afecciones gástricas son generalmente inespecíficas y por lo tanto, no suelen tener valor diagnóstico per se.
La anemia es un dato que muchas veces acompaña a distintas enfermedades gastroduodenales. Puede ser hipo-crómica con sideropenia cuando las lesiones gástricas están acompañadas por pérdidas sanguíneas mínimas y crónicas que no dan lugar a heces con características melé-nicas, aunque en ocasiones se detecta sangre oculta en la materia fecal; esta situación es frecuente en el cáncer gástrico y, por ello, en cualquier paciente con anemia crónica inexplicable, aun sin síntomas gástricos, se debe realizar una gastroscopia, sobre todo si se trata de una persona anciana; la úlcera péptica, gástrica o duodenal, también puede cursar con pérdidas sanguíneas mínimas que pueden originar una anemia hipocrómica, aunque en estos casos generalmente hay síntomas (dolor con ritmo ulceroso) que facilitan el diagnóstico. La hipoclorhidria/aquilia gástrica, como manifestación de lesiones inflamatorias crónicas del parénquima gástrico, puede también estar acompañada de anemia sideropénica, dado que el ion férrico se absorbe con dificultad.
La anemia megaloblástica aparece en los casos de atrofia gástrica en los cuales está ausente el factor intrínseco y, por consiguiente, no hay absorción ileal de la vitamina B12, cuyos niveles séricos estarán por debajo de los normales.
También es posible observar la presencia de anticuerpos anticélulas parietales en el suero de pacientes con gastritis crónicas, sobre todo en la mayoría de los casos de anemia perniciosa; en estos pacientes también se pueden detectar anticuerpos antifactor intrínseco. No existe acuerdo sobre el verdadero valor de estas anomalías inmunológicas; algunos investigadores las han considerado como causa de la enfermedad, pero para otros sólo representarían una consecuencia del proceso inflamatorio crónico gástrico.
La presencia de marcadores tumorales (antígeno carcino-embrionario, CA 19-9, CA 72-4 y otros) en el suero de pacientes con neoplasias gástricas no es constante y su sensibilidad es mínima; por eso no se utilizan habitual-mente en el esquema diagnóstico.
Exploración de la función intestinal
Las gastropatías deterioran en mayor o menor grado la preparación fisicoquímica de los alimentos ingeridos; por lo tanto, la función de absorción intestinal puede alterarse en forma secundaria. La pérdida de la capacidad antiséptica gástrica también puede condicionar un sobrecreci-miento bacteriano intestinal. Ambas posibilidades pueden manifestarse clínicamente mediante un síndrome de malabsorción; por eso es factible observar pacientes con gastritis crónicas atroncas o atrofia gástrica, o con resecciones gástricas parciales o totales, que presentan un aumento del número de deposiciones diarias y caracteres esteatorreicos.
En estos pacientes es necesario cuantificar la grasa en las heces con la técnica de Van der Kamer (la más utilizada en clínica) o con la prueba del aliento con 14C-trioleína; después se debe confirmar la normalidad de la mucosa intestinal (prueba de la D-xilosa) y de la secreción exocrina pancreática mediante las pruebas pertinentes. Para el diagnóstico clínico del sobrecrecimiento bacteriano se emplea la prueba del aliento midiendo la concentración de H2 en el aire espirado después de una sobrecarga de hidratos de carbono (glucosa); otros métodos (cultivo del aspirado yeyunal, prueba del aliento con 14C-coliglicina), tienen menor aplicación clínica rutinaria y por eso sólo se utilizan en las investigaciones.
En los pacientes con síndrome de Zollinger-Ellison también es posible observar diarrea esteatorreica por inactivación de los fermentos pancreáticos a causa de la hiperse-creción clorhídrica.
La absorción deficiente de la vitamina B12 en el íleon en los casos de atrofia gástrica o después de una exéresis quirúrgica se puede demostrar mediante la prueba de Schilling. Para ello se saturan los depósitos hepáticos con vitamina B12 por vía intramuscular y se administra por boca una pequeña cantidad de vitamina B12 marcada isotópicamente; la prueba se considera positiva (absorción ileal deficiente de vitamina B12) cuando se elimina por la orina (en 24 horas) menos del 5 % de la vitamina radiactiva administrada; para confirmar que se trata de una malabsorción relacionada con una gastropatía, se repite la prueba agregando factor intrínseco, que normalizará la prueba.
Estudios complementarios específicos
Las exploraciones complementarias que se utilizan específicamente para el diagnóstico de las enfermedades gástricas pueden dividirse en tres grandes apartados: a) técnicas de estirpe anatomopatológica; b) técnicas de base fisiopatológica, y c) técnicas para el diagnóstico de Hel icobacter pylori.
Técnicas diagnósticas de tipo anatomopatológico
Esta denominación agrupa los métodos diagnósticos que demuestran las anomalías macroscópicas y microscópicas gástricas. Entre ellas pueden incluirse: a) exploraciones radiológicas, b) ecografía, c) endoscopia con biopsia y d) citología exfoliativa.
En la actualidad, la técnica con mayor utilidad diagnóstica es la gastroscopia con biopsia, que permite observar las lesiones gástricas y dejar constancia iconográfica (fotografía o imágenes en vídeo) de ellas, y con la cual se obtienen biopsias selectivas.
Exploraciones radiológicas
La larga tradición de las exploraciones radiológicas para el diagnóstico de las enfermedades gástricas influye de manera significativa en su utilización actual, que se encuentra muy difundida; a este factor hay que añadir la fácil accesibilidad del paciente, el número de radiólogos expertos, las mínimas molestias que ocasiona y el bajo coste económico. Sus inconvenientes son la menor sensibilidad en el diagnóstico de lesiones mucosas gástricas de tamaño pequeño, la imposibilidad de obtener biopsias y la irradiación del paciente (impide la reiteración de las exploraciones y su uso en las mujeres embarazadas).
Entre las exploraciones radiológicas aplicadas a las enfermedades gástricas se distinguen dos grandes grupos: a) radiografía simple del abdomen, y b) tránsito esofago-gastroduodenal con papilla baritada. El estudio radiográfico simple del abdomen está indicado cuando se sospecha la perforación libre de una úlcera gastroduodenal, ya que permite detectar la presencia de neumoperitoneo: lengüeta aérea semicircular suprahepática con el paciente en posición erecta o en la zona superior del abdomen cuando el paciente adopta la posición de decúbito lateral izquierdo. También permite comprobar la retención gástrica con niveles hidroaereos claros en la estenosis pilorica, aunque en estos casos no es factible establecer el diagnóstico etio-lógico.
La exploración radiológica por excelencia en el diagnóstico de las gastropatías es el tránsito baritado después de la ingestión de material radiopaco (sulfato de bario); el paciente bebe un pequeño sorbo de papilla, que servirá para observar el estado de la mucosa gástrica, y después ingiere toda la papilla para realizar el estudio morfológico completo de la cavidad gástrica. Hay que tener presente que un buen estudio baritado del estómago exige visualizar todos los contornos gástricos (es necesario movilizar al paciente en distintas proyecciones) y ejercer compresión directa para poner de manifiesto lesiones que pueden quedar ocultas por el espesor de la papilla baritada. El estudio de la región duodenal exige seriadas para captar bien el rápido proceso de relleno-vaciamiento duodenal.
Se pueden observar lesiones de distinto tipo: defectos de repleción (especialmente en neoformaciones), rigideces de las paredes con deterioro de la motilidad gástrica (indican en general infiltración neoplásica), manchas suspendidas o imágenes que sobrepasan los contornos gástricos (si la proyección es la adecuada) en caso de úlceras gas-troduodenales y fenómenos de compresión por estructuras próximas. Las imágenes indirectas de lesión son, en ocasiones, las únicas que permiten sospechar la enfermedad gastroduodenal; así, la deformidad bulbar (en trébol, en martillo) o la excentricidad pilorica indican la existencia de una úlcera duodenal o pilorica, respectivamente, de larga evolución.
La sensibilidad de esta técnica es mayor cuando se utiliza el doble contraste (distensión aérea del estómago y posterior ingestión de la papilla baritada); este método se utiliza para el diagnóstico de pequeñas lesiones mucosas (cáncer temprano), pero el aumento de tiempo y la mayor complejidad técnica requeridos hacen que su empleo no sea sistemático.
Un tránsito baritado gastroduodenal normal no permite, en absoluto, afirmar la ausencia de lesiones y, por ello, en muchas ocasiones se debe continuar el proceso diagnóstico con la práctica de una gastroscopia. Esta circunstancia determina que los gastroenterólogos se inclinen directamente por la endoscopia, debido a su mayor sensibilidad y su valor predictivo negativo.
El tránsito baritado gastroduodenal no ofrece la mínima garantía diagnóstica en la hemorragia digestiva superior y está formalmente contraindicado cuando se sospecha la existencia de una perforación gastroduodenal; en este caso está permitida, sólo cuando existen dudas diagnósticas razonables, la ingestión de material radiopaco hidrosoluble.
Aunque hay que reconocer que el estudio baritado gastroduodenal ha constituido una ayuda inestimable durante muchos años para establecer el diagnóstico de las enfermedades gástricas y ha permitido un avance muy importante en el conocimiento de estos procesos, hoy en día, dada la facilidad de la exploración fibroendoscópica, tiende a ser un soporte diagnóstico secundario en las afecciones del estómago.
Ecografía
La ecografía aporta escasa información diagnóstica en las enfermedades gastroduodenales; puede poner de manifiesto el aumento del grosor de la pared gástrica en caso de infiltración o de procesos neoformativos (imagen ecográfica de «eudorriñón), pero no proporciona información sobre la naturaleza de las lesiones.
Como se verá más adelante, la principal aplicación de la ecografía en las enfermedades del estómago se centra en el estudio de su vaciamiento.
Endoscopiay biopsia
En la actualidad, la endoscopia es el método más sensible y específico para el diagnóstico de las enfermedades gastroduodenales; una exploración endoscópica normal descarta, con gran probabilidad, la existencia de lesiones macroscópicas. La posibilidad de practicar biopsias selectivas de la lesión macroscópica o a distancia incrementa notablemente la utilidad diagnóstica de la gastroscopia.
En el capítulo 28 se analizan en profundidad las características de la gastroscopia y su utilidad diagnóstica en las enfermedades gástricas.
Citología exfoliativa
La citología exfoliativa representa una ayuda adicional en el proceso diagnóstico de las neoplasias gástricas, ya que permite incrementar la fiabilidad de las biopsias de la mucosa gástrica (hasta el 95 %); es un procedimiento que ha gozado de gran predicamento en numerosos centros y que hoy ha caído en desuso, quizá porque exige una técnica minuciosa de recolección (cepillado de las lesiones con posterior aspiración), lo que incrementa el tiempo endoscópico, y porque requiere un especialista avezado en citología.
Su mayor utilidad residiría, entre las exploraciones endoscópicas, en el control sistemático de las lesiones difusas de la mucosa gástrica con capacidad de transformación maligna, especialmente en los pacientes con anemia perniciosa. En estos casos, el cepillado a ciegas de la mucosa gástrica permite la obtención de material para el análisis citológico; no obstante, la existencia de células tumorales o con elevado grado de sospecha exige la práctica de una gastroscopia para la observación macroscópica, la obtención de biopsias múltiples y el cepillado selectivo de las zonas sospechosas.
Técnicas diagnósticas de base fiosiopatológica
En este grupo se incluyen, de forma genérica, los siguientes procedimientos: a) estudio de la secreción gástrica; b) estudio de los péptidos gástricos, y c) estudio de la capacidad motora gastroduodenal.
Estudio de la secreción gástrica
Se pueden analizar los distintos componentes de la secreción gástrica, pero sólo las técnicas que estudian la secreción clorhídrica gástrica han tenido aceptación clínica sistemática; en la actualidad ha decaído de forma notable el interés diagnóstico por este tipo de pruebas.
Estudio de la secreción clorhídrica. La capacidad para la secreción clorhídrica depende de la masa celular parietal, de la sensibilidad al estímulo de las células oxínticas y del estímulo secretor aplicado; por eso se han ideado diversos métodos para estudiar la secreción clorhídrica, según el objetivo que se desea alcanzar. Sea como fuere, en la actualidad las indicaciones para el estudio del quimismo acidogástrico se han restringido notablemente.
La secreción acida del estómago (basal y postestímulo) se valora mediante la prueba denominada habitualmente quimismo gástrico. Para realizarla es necesario que el paciente esté en ayunas (por lo menos durante 12 horas) y se le hayan suspendido los fármacos que afectan la secreción gástrica; se coloca una sonda nasogástrica (hay que comprobar su posición mediante radioscopia) y se aspira todo el contenido gástrico, determinando el volumen y la acidez. Los datos obtenidos de este aspirado gástrico en ayunas pueden proporcionar una información aproximada sobre la secreción acida del estómago, pero debe recordarse que las causas de error son frecuentes (contaminación por saliva, o por reflujo duodenogástrico o por sangre, e ingestión subrepticia de alimentos) y, por otra parte, hasta un 20 % de las personas normales pueden presentar anacidez en ayunas; si se obtiene un aspirado gástrico en ayunas superior a 100 mi, se debe sospechar la existencia de estenosis pilórica o bien un estado de hipersecreción gástrica.
Después del aspirado de la secreción en ayunas comienza el estudio del rendimiento ácido basal mediante la aspiración del contenido gástrico, manual o con bomba de aspiración continua, con intervalos de 15 min durante 1 hora; en cada período se miden su volumen y su acidez, expresada en mmol/1 (neutralización hasta pH neutro mediante la adición de NaOH a la alícuota correspondiente del aspirado gástrico), y el producto de ambos parámetros dará la secreción acida basal (BAO). Los valores de normalidad oscilan entre 0-3 mmol/hora (mujeres) y 0-6 mmol/hora (hombres) y expresan un porcentaje de células oxínticas estimuladas basalmente en un paciente dado. Las limitaciones de la BAO derivan de su coeficiente de variación, cercano al 50 % en observaciones repetidas en el mismo individuo. Habitualmente está elevado en pacientes con úlcera duodenal, aunque con amplia dispersión, y sobre todo en aquellos con síndrome de Zollinger-Ellison (alcanza valores superiores al 60 % del máximo rendimiento ácido postestímulo); disminuye en pacientes con gastritis crónica atronca y atrofia gástrica, mientras que se mantiene dentro de los valores normales o ligeramente disminuido en los pacientes con úlcera gástrica.
Para el estudio del rendimiento ácido máximo se han utilizado diversas sustancias (histamina, pentagastrina) y comidas de prueba; éstas tienen el inconveniente de que no estimulan al máximo la secreción gástrica y enmascaran la verdadera secreción acida por la mezcla de ésta con la propia comida de prueba. En la actualidad se ha demostrado que la pentagastrina (análogo sintético de la gastrina) en dosis de 6 jxg/kg por vía intramuscular o subcutánea es capaz de estimular al máximo todas las células oxínticas, sin efectos secundarios importantes. Después de administrar esta dosis de pentagastrina se recoge, de la misma manera que durante el período basal, la secreción gástrica durante 1 hora (cuatro períodos de 15 min) y se determina la secreción acida máxima (MAO); en las mujeres el intervalo de normalidad es de 5-25 mmol/hora, y en los hombres, algo mayor (5-30 mmol/hora). Cuando sólo se consideran los dos períodos consecutivos con máximo rendimiento, se obtiene el pico de máxima secreción acida (PAO), resultado de la suma de ambos débitos multiplicada por dos, que expresa el pico de máximo rendimiento acidogástrico postestímulo; en el hombre varía entre 10-40 mmol/hora y en la mujer es de 5-30 mmol/hora.
Los valores de MAO y PAO expresan la masa de células oxínticas y se relacionan con el sexo y las variables antropométricas (edad, talla, peso), como regla general, son mayores en el hombre y disminuyen en las edades extremas de la vida.
Cuando se analiza el rendimiento oxíntico máximo postestímulo en grupos de pacientes con diversas enfermedades gástricas, se observa que en los ulcerosos duodenales los valores promedio son más elevados que en el grupo de referencia, mientras que en los pacientes con úlcera gástrica y adenocarcinoma se obtienen valores medios más bajos que en los individuos normales; además se ha comprobado que existe una relación entre la localization de la úlcera gástrica y el rendimiento ácido postestímulo: cuanto más próxima al cardias es la localization, menor es la MAO/PAO, mientras que las úlceras pilóricas presentan débitos ácidos semejantes a las úlceras duodenales (gradiente secretor de Barón).
El valor diagnóstico de esta prueba en un paciente concreto es prácticamente nulo, dada la gran superposición de los valores secretores obtenidos; en este sentido, sólo podrían exceptuarse dos circunstancias: a) cuando un paciente presenta manifestaciones clínicas e imágenes de úlcera gástrica y el estudio del quimismo gástrico demuestra aquilia (falta de producción acida después de un estímulo con pH superior a 6), se debe sospechar firmemente que se trata de una úlcera gástrica maligna, y b) cuando la BAO es superior a 15 mmol/hora y representa al menos el 60 % de la MAO, se debe presumir que se trata de un síndrome de Zollinger-Ellison.
Los estudios del quimismo gástrico no permiten seleccionar el tipo de intervención quirúrgica, si es necesaria, en los pacientes con úlcera duodenal, como tampoco predecir el fracaso de la terapéutica médica con antisecretores.
En el momento actual, los datos del quimismo gástrico se utilizan sobre todo para el análisis fisiopatológico ante diversas enfermedades extragástricas que pueden modificar la secreción acida (cirrosis hepática, insuficiencia renal crónica, mastocitosis y otras), así como para las investigaciones patogénicas en la enfermedad péptica, la esofagitis por reflujo y la duodenitis, y para la evaluación de fármacos antisecretores.
Para el estudio de la acción vagal sobre la secreción acida gástrica, en condiciones básales y, especialmente, después de la vagotomía se utilizan la prueba de Hollander y la comida ficticia. La prueba de Hollander se realiza para la evaluación posterior a la vagotomía en pacientes con úlcera péptica recurrente después de la cirugía y niveles séricos normales de gastrinemia; se administra insulina rápida (0,2 Ul/kg) por vía subcutánea o en perfusión continua, que producirá hipoglucemia, y ésta, a su vez, estimulará los centros vagales centrales que inducen la secreción clorhídrica gástrica; pueden aparecer síntomas sistémicos de hipoglucemia que, en algunos casos, pueden ser graves; por eso es necesario contar con una vía venosa y tener preparada una jeringa con 50 mi de solución glucosada al 50 %. Se ha intentado sustituir la insulina por otras sustancias (tolbutamida, 2-desoxiglucosa), pero tienen efectos secundarios más serios que los de la insulina, por lo cual no se utilizan habitualmente. Se considera que la respuesta vagal es la adecuada, y por lo tanto efectiva, si la hipo-glucemia eleva la concentración de hidrogeniones por encima de la basal (3= 20 mmol/1) o si después del estímulo insulínico se demuestra un aumento de, por lo menos, 10 mmol/1 cuando la muestra basal es anacida (criterios clásicos de Hollander); también se pueden utilizar los criterios del grupo de Glasgow (rendimiento ácido en cualquier muestra postestímulo 3 veces superior a la BAO).
La comida ficticia ha reemplazado a la prueba insulíni-ca porque carece de efectos secundarios; el paciente mastica carne y patatas, expulsándolas al exterior sin deglutirlas junto con la saliva, al mismo tiempo que se recoge la secreción gástrica mediante una sonda nasogástrica. Es perfectamente comparable con el estímulo insulínico para el análisis de la acción vagal. Se recoge el período basal durante 1 hora (BAO), y una hora después del inicio del proceso de masticación, y en este período postestímulo se determina la denominada secreción acida ficticia (SAO), de manera similar a la MAO, que expresa el efecto del vago sobre la secreción clorhídrica a través de un estímulo máximo exógeno; en un individuo normal la SAO representa el 40-50 % de la MAO, aunque es muy variable. Desde el punto de vista clínico se utiliza para la comprobación de que la vagotomía ha sido efectiva (relación SAO/MAO inferior a 0,1).
Otras técnicas que no requieren intubación nasogástrica para el estudio de la secreción clorhídrica gástrica, como los métodos colorimétricos (diaminopiridina, azul de metile-no), la pHmetría telemétrica, la administración de 99mTc, no se utilizan en la práctica clínica porque no tienen gran habilidad en este aspecto.
Estudio de la secreción de pepsina. La determinación de la secreción de pepsina en el jugo gástrico no se realiza clínicamente, pero se han utilizado las fracciones del pepsinógeno sérico para el análisis del estado de la secreción gástrica de pepsina. Mediante electroforesis se aislan 8 fracciones de pepsinógeno; se denomina pepsinógeno I a las fracciones 1-5, y pepsinógeno II a las 6-7, mientras que la 8 es una fracción lenta; clínicamente se utiliza el pepsinógeno I sérico, medido tanto por enzi-moinmunoanálisis (intervalo de normalidad, 20-50 U/ml), como por radioinmunoanálisis (intervalo de normalidad, 20-100 U/ml); puede determinarse en condiciones básales y después de distintos estímulos (pentagastrina, comida ficticia y otros).
Aunque los niveles de pepsinógeno se relacionan discretamente con la secreción clorhídrica, los valores séricos de la fracción I no permiten inferir el rendimiento ácido; por eso, su utilidad clínica es mínima, aunque puede utilizarse en epidemiología dado que el incremento sérico basal de pepsinógeno I se ha considerado como marcador biológico de la úlcera duodenal. En todas las situaciones clínicas que conllevan la atrofia del parénquima noble gástrico (gastritis crónica atronca, atrofia gástrica) puede observarse una disminución de los niveles séricos de pep-sinógeno I.
Otros productos de la secreción gástrica. Junto a la secreción clorhídrica y de pepsina, el jugo gástrico presenta también otros productos (electrólitos, bicarbonato, mucoproteínas y factor intrínseco) cuya determinación no tiene ningún valor clínico y sólo interesan en el campo de la investigación.
Estudio de los péptidos gástricos
Únicamente la determinación de \a gastrinemia, en condiciones básales o después de distintas pruebas de provocación, tiene importancia clínica. La hipergastrinemia basal aparece en muy diversas circunstancias clínicas y su valor semiológico se relaciona con los niveles de secreción clorhídrica, como se observa en la tabla 9-2. El intervalo superior de normalidad de la gastrinemia (obtenida en forma sistemática mediante radioinmunoanálisis) oscila entre 30 y 120 pg/ml, según los distintos laboratorios; en condiciones fisiológicas aumenta después de la ingestión de alimentos y disminuye en ayunas. No tiene valor diagnóstico para diferenciar entre las úlceras duodenales y gástricas y el adenocarcinoma gástrico, pero en ciertas condiciones clínicas es ineludible determinar su nivel sérico basal (tabla 9-3); una gastrinemia superior a 1.000 pg/ml per se, sugiere firmemente un síndrome de Zollinger-Ellison, pero también cifras menores (200-600 pg/ml) en el contexto de un cuadro clínico sugestivo deben hacer pensar en este síndrome.
La confirmación biológica del síndrome de Zollinger-Ellison, así como su tipificación etiológica, se obtienen con las pruebas de provocación cuya base es la aplicación de un estímulo capaz de provocar un incremento en la secreción de gastrina. Las pruebas de provocación más utilizadas son la prueba de secretina, la perfusión de calcio y la comida de prueba. La administración de secretina porcina pura tipo GIH, en dosis de 2 Ul/kg (bolo intravenoso en 30 seg), provoca un aumento de la gastrinemia (mayor de 200 pg/ml con respecto a las cifras básales) en un período límite de 30 min después de la estimulación si la hipergastrinemia basal se debe a un gastrinoma (sensibilidad y especificidad próximas al 90 %); en cambio, si se trata de una hiperplasia de las células G, este incremento no se observa. En los casos en que la prueba de secretina es dudosa, se debe realizar la prueba del calcio (infusión de gluconato calcico en dosis de 5 mg/kg/hora durante 3 horas), con determinaciones de la gastrinemia cada 30 min; la prueba se considera positiva cuando el incremento de la gastrina sérica alcanza el 100 % sobre los valores básales; esta prueba posee menor habilidad clínica que la prueba de la secretina.
La comida de prueba (solución de aminoácidos al 8,5 % o comida estándar con 20 o 35 g de proteínas) es positiva (aumentos de la gastrinemia posterior al estímulo del 100-300 % con respecto a los valores básales) en los pacientes con hipersecreción clorhídrica e hipergastrinemia basal por hiperplasia de células G; en los enfermos con gastrinoma, el incremento después de la comida de prueba es similar al que se obtiene en individuos normales.
Estudio de la capacidad motora gástrica
La función motora gástrica puede dividirse en dos grandes apartados: recepción y almacenamiento del bolo alimenticio (porción proximal del estómago) y vaciamiento gástrico de los alimentos sólidos después del proceso de trituración (porción distal del estómago); la primera de estas funciones se cumple mediante los fenómenos de acomodación y relajación receptiva, mientras que la función de la porción distal se logra a través de ondas peristálticas de gran potencia que impulsan los alimentos hacia el pílo-ro, que permanece contraído, con lo cual se logran la trituración, la mezcla y la retropulsión de éstos. Por lo tanto, la exploración de la función motora gástrica se realiza con técnicas distintas, según los objetivos deseados. Así, si se desea analizar la capacidad contráctil de la pared gástrica, se utilizan técnicas manométricas que recogen las variaciones de presión intragástrica; cuando se quiere conocer la actividad eléctrica de la pared gástrica, se usa la elec-trogastrografía; el tono gástrico se explora mediante el baróstato, y la capacidad de vaciamiento gástrico puede analizarse mediante diversas técnicas (medios isotópicos, ecografía, impedancia o marcadores radiopacos). En la práctica clínica habitual, el análisis de la capacidad motora del estómago se lleva a cabo mediante estudios del vaciamiento gástrico que, en cierto modo, reflejan en forma global el estado motor del órgano; las técnicas restantes pertenecen al área de unidades muy especializadas dedicadas al estudio de los trastornos motores digestivos.
Métodos de estudio del vaciamiento gástrico. Las primeras técnicas mediante las cuales se evaluó el vaciamiento gástrico requerían la intubación nasogástrica, y se basaban en la diferencia entre el volumen infundido de un marcador y el volumen recogido en un tiempo prefijado; aunque se trata de técnicas poco costosas y precisas, tienen el inconveniente de que provocan molestias al paciente, son muy laboriosas y sólo permiten el estudio del vaciamiento de soluciones líquidas y homogéneas; hoy en día prácticamente se abandonado en la práctica clínica.
En la actualidad, las técnicas isotópicas son las más utilizadas para el estudio del vaciamiento gástrico, ya que son de fácil realización, no invasivas y sus datos son fiables. Se emplean distintos isótopos para cuantificar el vaciamiento de líquidos (lllmIn -DTPA) y sólidos (99mTc unido in vitro a hígado o a huevo) que pueden estudiarse en una misma sesión de gammagrafía; el vaciamiento de líquidos sigue una función exponencial, por lo que puede utilizarse el tiempo medio como parámetro, mientras que el vaciamiento de los sólidos es aproximadamente lineal, por lo cual es posible usar como parámetro el porcentaje de isótopo evacuado por minuto. El vaciamiento de sólidos es el método más sensible para detectar la estasis gástrica.
El estudio del vaciamiento gástrico está indicado en:
a) pacientes con dispepsia funcional, especialmente si son refractarios al tratamiento médico, aunque la experiencia demuestra que no se observan grandes anomalías y sus resultados sobre el planteamiento terapéutico tienen, en general, escasa utilidad; b) diabéticos con manifestaciones clínicas de gastroparesia; c) pacientes sometidos a cirugía gástrica que presenten síntomas de gastroparesia sin que se observe estenosis orgánica o bien diarrea importante rebelde al tratamiento, y d) pacientes con síndrome de vaciamiento rápido (dumping) grave.
Otras técnicas para el estudio del vaciamiento gástrico, cuyo uso es mucho menos frecuente, son: a) la ecografía, que exige un observador muy experimentado, es de difícil realización técnica y sólo permite estudiar el vaciamiento de líquidos, pero no es invasiva y la mayoría de los centros hospitalarios cuentan con el instrumental necesario para realizarla, por lo cual puede ser una técnica con futuro; b) el método magnético, que evalúa el vaciamiento gástrico de una comida de prueba a la que se añade ferrita de magnesio; c) los marcadores radiopacos, que son deglutidos por el paciente y en tiempos prefijados se recuentan sobre la supuesta área gástrica de una radiografía simple de abdomen; presentan el inconveniente de que los márgenes de error son muy elevados y los pacientes tienen que estar sometidos a irradiación, y d) la impedancia gástrica, cuya reproducibilidad es discutible y sólo permite analizar el vaciamiento de líquidos, aunque es un método sencillo y no invasivo.
Otros métodos de estudio de la motilidad gástrica. Como ya se ha indicado, la capacidad contráctil de la pared del estómago se puede analizar mediante la introducción de sistemas de registro en la cavidad gástrica; de este modo se pueden recoger las variaciones de presión intragástricas que expresarían, en forma indirecta, las contracciones de las capas musculares gástricas. Estos registros manométricos pueden hacerse mediante diversos sistemas (catéteres abiertos y perfundidos con un sistema de baja distensibilidad, microtransductores, telecápsulas, micro-balones), de manera estacionaria o ambulatoria (exige microtransductores y registro magnético continuo), y la máxima utilidad diagnóstica se logra cuando se recogen, a la vez, registros en el nivel antral y en tramos proximales del intestino delgado. Permite recoger el patrón en ayunas, con las tres fases del CMMI, y el patrón postingesta que muestra la desaparición del CMMI, al que sustituyen contracciones irregulares; es una técnica que exige unas 6 horas para su realización en forma estacionaria (3 en fase de ayunas y otras 3 en fase postingestión), por lo cual sólo tiene interés clínico cuando se sospecha un trastorno motor gástrico (miopático o neuropático), y su interpretación rigurosa exige una gran experiencia por parte del observador, ya que debe cuantificar la actividad contráctil (ritmo del CMMI, velocidad de su fase III, índice de motilidad posprandial) y realizar una inspección visual cualitativa. Por todo ello, en la actualidad su valor clínico es muy discutible, aunque los nuevos sistemas de registro ambulatorio con análisis computarizado abren nuevas perspectivas a esta técnica.
La electrogastrografía puede estudiarse mediante la colocación de los electrodos en distintos niveles: cutáneo (sus registros son de dudosa calidad) e intragástrico, en la mucosa (requieren un sistema de succión o magnético para establecer un buen contacto) y en la serosa gástrica (deben ser implantados quirúrgicamente). Todo esto hace que su aplicabilidad clínica en el momento actual sea nula.
El baróstato gástrico mide los cambios en el volumen intragástrico mantenido a una presión constante; permite estudiar la actividad motora tónica del estómago proximal. Su aplicabilidad clínica diaria es escasa.
Técnicas diagnósticas de Helicobacter pylori
Desde la primera descripción en 1983 de la presencia de un bacilo in curvado no identificado en la mucosa gástrica de pacientes con gastritis crónica, H. pylori ha motivado numerosísimas publicaciones y ha sido relacionado, con mayor o menor firmeza, con distintas afecciones gastro-duodenales. Por eso es imprescindible dedicarle un apartado en la metodología diagnóstica de las enfermedades gas-troduodenales.
Helicobacter pylori es un bacilo gramnegativo, de forma curvada o espiral, que se localiza por debajo de la capa de moco gastroduodenal; está perfectamente adaptado a su habitat ácido, ya que dispone de una ureasa que le permite desdoblar la urea en anhídrido carbónico y amonio, lo que provoca un incremento local del pH. Esquemáticamente, este bacilo produce un cambio en las condiciones fisiológicas del moco gástrico y duodenal, ya que se ha comprobado que aumenta su permeabilidad a los hidrogeniones; por otra parte, se encuentra adherido a la mucosa gastroduodenal mediante adhesinas (entre ellas una hemaglutinina fibrilar y una molécula antigénicamente similar a la exo-enzima S de Pseudomonas aeruginosá), lo que mejora la habitabilidad del bacilo y favorece la liberación de sus toxinas y otras sustancias que lesionan la unidad funcional constituida por las células mucosas gástricas y el moco gástrico; entre estas sustancias merecen destacarse diversas citotoxinas, ureasa, mucinasa, lipasa y fosfolipasa A, hemolisina y otras, que pondrían en marcha los procesos inflamatorios crónicos en la mucosa gástrica; ambos procesos (acción directa y cambios inflamatorios) deterioran la integridad de la mucosa gástrica y a este mecanismo patogénico se uniría el aumento de los niveles de gastrina, posiblemente por un inadecuado incremento de la secreción antral y un aumento de la secreción de pepsina.
En la actualidad, la presencia de H. pylori se relaciona con gran parte de las enfermedades gastroduodenales, en especial la úlcera péptica, la gastritis crónica, el cáncer gástrico y el linfoma gástrico tipo MALT (tejido linfoide asociado a las mucosas), de ahí el gran interés del diagnóstico de H. pylori en las distintas gastropatías.
Las técnicas diagnósticas de este microorganismo pueden dividirse en directas e indirectas; entre las primeras se encuadran la identificación histológica del bacilo y, en el aspecto microbiológico, su cultivo en medios adecuados, mientras que entre las segundas se encuentran aquellas que detectan algunas de sus características, por ejemplo, la elevada producción de ureasa o la respuesta del sistema inmune del huésped que da lugar a la aparición de anticuerpos.
La identificación histológica de H. pylori tiene una sensibilidad del 93-99 % con una especificidad del 95-99 % y exige la práctica de una gastroscopia. La capacidad diagnóstica depende de varios factores: la tinción utilizada, la topografía de las tomas de biopsia y la experiencia del observador; en general se considera que la hematoxilina-eosina es una técnica adecuada, sensible, rápida y rutinaria en todos los gabinetes anatomopatológicos, aunque si se quiere elevar la sensibilidad, especialmente en los casos dudosos, se pueden utilizar las tinciones de Giemsa o de Warthin-Starry. La topografía de las tomas de biopsia es muy importante para la fiabilidad diagnóstica, ya que se ha comprobado que H. pylori tiene una distribución gástrica irregular; la zona que se infecta de manera más uniforme es el antro, por lo cual se recomienda la toma de, por lo menos, dos biopsias antrales a 5 cm del píloro.
Una ventaja añadida de la detección histológica es que permite analizar la existencia de gastritis, su grado y características histológicas; de este modo se pueden establecer correlaciones entre la presencia de H. pylori y las lesiones inflamatorias gástricas. Por otra parte, esta técnica diagnóstica no incrementa el coste económico, ya que la endoscopia y la biopsia se realizan de forma sistemática en el plan diagnóstico general del paciente.
El cultivo de la biopsia gástrica permite caracterizar bioquímica y morfológicamente a H. pylori, aunque debe señalarse que el cultivo no es una técnica fácil. El transporte de la muestra afecta de manera esencial los resultados del cultivo, por lo que se recomienda realizarlo en el menor tiempo posible y utilizar materiales adecuados, como la sangre desfibrinada de oveja, aunque también se han obtenido buenos resultados con soluciones salinas o de dextrosa; como medio de cultivo se utiliza en forma habitual el agar chocolate o medios enriquecidos con antibióticos, como el de Skirrow; la identificación del bacilo se basa en la morfología de las colonias y en la positividad de las reacciones a la ureasa, la catalasa y la oxidasa, lo que permite la clasificación de las cepas. El cultivo es una técnica cara y engorrosa que exige un laboratorio microbiológico avezado, por lo cual no se utiliza en forma rutinaria para el diagnóstico; no obstante, es la mejor técnica para estudiar la sensibilidad a los antibióticos y los factores de patogenicidad.
Esta técnica tiene una sensibilidad del 77-92 %, con una especifidad estimada del 100 % y requiere, obviamente, la práctica de una endoscopia. Entre las causas de los fracasos en la técnica, aparte de las ya expuestas, deben citarse el uso reciente de antibióticos, la ingestión de anestésicos locales o de simeticona durante la endoscopia o la contaminación de la pinza de biopsia por otros gérmenes o por glutaraldehído.
La producción exagerada de ureasa por H. pylori ha permitido diseñar dos pruebas diagnósticas que se basan en esta propiedad, la prueba rápida de la ureasa y la prueba del aliento. La prueba rápida de la ureasa utiliza una biopsia gástrica y se realiza en el mismo gabinete endoscópico; la ureasa tiene la capacidad de desdoblar la urea en amonio y anhídrido carbónico, lo que da lugar a un aumento del pH del medio, que puede detectarse mediante un indicador (rojo fenol) que produce un cambio de color; el tiempo necesario para la modificación del color de la solución varía entre 10 min y 24 horas, pero el 75 % de los casos positivos aparecen en la primera hora. Tiene una sensibilidad del 89-98 %, con una especificidad del 91-98 %; hay que tener en cuenta que su positividad depende, en último término, de la densidad de bacilos en la muestra probada, y por eso siempre debe realizarse sobre biopsias antrales. Su excelente sensibilidad y bajo costo (menor que el del examen histológico y cultivo) hacen de esta prueba la técnica de elección entre las que requieren endoscopia.
La prueba del aliento también está basada en la producción de ureasa por H. pylori. El paciente ingiere una solución de urea marcada con 13C o 14C, previa muestra basal de aire espirado, que será hidrolizada por la ureasa de H. pylori; se formará así anhídrido carbónico marcado (13C o 14C), que será espirado por el paciente y detectado por espectometría de masas (13C) o en un contador de centelleo, en el caso de que se utilice 14C (isótopo radiactivo); las muestras de aire espirado se recogen hasta 30 min después de la ingestión de la solución de urea marcada. La técnica más usada en la clínica es la que emplea 13C; tiene una sensibilidad del 90-100 % con una especificidad del 98-100 %. Dada su sencillez, su carácter no invasivo y su costo relativamente bajo se ha convertido en el método más utilizado para el seguimiento de los pacientes infectados por H. pylori (adultos y niños) y puede emplearse en mujeres embarazadas.
La determinación de anticuerpos séricos específicos contra H. pylori (tipo IgG e IgA) es otra de las técnicas diagnósticas. Es poco costosa, con una sensibilidad del 80-99 % y una especificidad del 86-55 %; se ha comunicado que el título de anticuerpos puede estar influido por características del huésped (edad y estado inmunitario) y por la duración e intensidad de la infección. En pacientes infectados no tratados el título permanece elevado y puede incrementarse con el paso del tiempo, mientras que después del tratamiento de erradicación los títulos de anticuerpos tienden a descender, pero se necesita un seguimiento a largo plazo para determinar la magnitud real de este descenso. Por estas razones, la determinación de anticuerpos no puede utilizarse para el control de la terapéutica ni para el seguimiento de pacientes en los que se ha erradicado el bacilo; su máxima utilidad radica en los estudios epidemiológicos.
La determinación de anticuerpos en la saliva no ofrece ventajas sustanciales sobre su determinación sérica, por lo que no se usa habitualmente.
En definitiva, la prueba serológica sólo se utilizará en estudios epidemiológicos; en un paciente que necesite una endoscopia diagnóstica se realiza la prueba de ureasa rápida y el estudio histológico (hematoxilina-eosina) y después de un tratamiento de erradicación, la mejor técnica en el seguimiento es la prueba del aliento con 13C; cuando haga falta una nueva endoscopia por fracaso del tratamiento o recidiva clínica, a las técnicas de ureasa rápida e histológica puede agregarse el cultivo de la biopsia gástrica, si se dispone de la infraestructura microbiológica adecuada, para determinar las resistencias bacterianas.