En la actualidad se dispone de múltiples métodos para la evaluación del paciente en el cual se sospecha una alteración esofágica. Las técnicas que se describen a continuación son complementarias unas de otras, y en ocasiones sirven para confirmar distintos aspectos de un mismo proceso. A menudo es difícil determinar la técnica o las técnicas que proporcionarán la información más útil para un proceso en particular. El hecho de que sean complementarias no significa que haya que recurrir a todas para evaluar una misma situación. Como criterio de selección, deben realizarse aquellas pruebas que sean imprescindibles para el diagnóstico o puedan modificar la actitud terapéutica.
ESTUDIOS RADIOLÓGICOS
Constituyen la técnica más habitual y asequible para evaluar las enfermedades del esófago. El estudio convencional con contraste se puede complementar con la cinerradiología, la TC, la resonancia magnética (RM) y la ecografía endoscópica.
El estudio radiológico del esófago se puede comenzar con radiografías simples del cuello y del tórax, que pueden poner de manifiesto diversas alteraciones.
La radiología con contraste del esófago es un método sencillo y bien tolerado por el paciente. Además del estudio simple con bario se emplean técnicas de doble contraste que ofrecen una amplia información acerca del estado de la mucosa y técnicas de cinerradiología o vídeo, de gran importancia en el estudio de la motilidad esofágica, sobre todo en lo que se refiere al funcionamiento de los esfínteres.
El estudio simple con contraste permite observar la distensibilidad y motilidad del esófago y suele formar parte del estudio esofagogastroduodenal. Se puede hacer con dos tipos de sustancias, sulfato de bario y diatrizoato. Este último tiene la ventaja de ser hidrosoluble y puede emplearse cuando se sospecha una perforación esofágica, si bien la calidad del estudio es inferior a la que proporciona el bario. El control fluoroscópico continuo permite la selección de las radiografías que se vayan a realizar.
El estudio se lleva a cabo después de un ayuno de 8 horas, y más prolongado si se sospecha retención esofágica por estenosis o acalasia, en decúbito dorsal o ligeramente lateralizado para poder apreciar todas las paredes del esófago, así como su capacidad de aclaramiento, independientemente del efecto de la gravedad. Se emplean maniobras de Müller o Valsalva para obtener la máxima distensión de las paredes esofágicas. La esofagografía permite observar pequeñas zonas de estenosis o de falta de distensibilidad mejor que las técnicas endoscópicas. Se realizan radiografías en varias proyecciones para observar toda la circunferencia y así descartar la existencia de pequeñas lesiones que afecten sólo a una porción de ésta. La técnica permite el diagnóstico de estenosis de cualquier tipo, hernia hiatal y alteraciones extraesofágicas. Las radiografías obtenidas con posterioridad al paso de la columna de bario hacen posible observar los pliegues mucosos en el esófago colapsado. En este aspecto se aconseja emplear contrastes viscosos, que se adhieran en forma adecuada, para lograr una observación eficaz y descartar la presencia de varices esofágicas y pequeñas lesiones mucosas o submucosas, o de edema parietal.
Las técnicas de doble contraste emplean aire o gas con el uso de polvos o granulos, que liberan anhídrido carbónico, y se realizan con el paciente en bipedestación. Aunque no llegan a ser tan sensibles como los estudios endoscópicos, pueden demostrar la existencia de defectos mucosos, úlceras, pólipos, pequeños tumores, lesiones inflamatorias precoces, varices esofágicas y otras alteraciones superficiales.
Para evaluar la motilidad esofágica mediante radiología puede ser útil hacer ingerir al paciente alimentos sólidos, como pan o galletas, impregnados en bario y observar su tránsito a través del esófago. La detención o movilización hacia arriba y abajo en el esófago indica la existencia de un trastorno de la motilidad esofágica. La cinerradiología permite efectuar la grabación y revisión posterior a velocidad más lenta, y resulta útil en especial para evaluar los trastornos funcionales de la orofaringe y del esófago superior.
Las alteraciones radiológicas que pueden encontrarse son muy variadas y dependen del proceso patológico causante. Así, la presencia de aire extraluminal (neumomediastino) o la extravasación del contraste sugieren una perforación esofágica. En la enfermedad por reflujo gastroesofágico pueden observarse erosiones, úlceras o estenosis. Los tumores suelen manifestarse como defectos de repleción. Pueden hallarse otras alteraciones, como hernia hiatal, anillos, membranas y divertículos.
Los trastornos de la motilidad esofágica se manifiestan fundamentalmente de dos maneras: o por falta de peristaltismo, como sucede en la acalasia típica y en la esclerodermia en los dos tercios inferiores del esófago, o por la presencia de contracciones simultáneas potentes, como se observa en los casos de espasmo esofágico, sea difuso o segmentario, con una imagen en espiral o sacacorchos y con engrosamiento de la pared esofágica. Típicamente, en la acalasia se pueden ver diversos grados de dilatación del cuerpo esofágico, hasta llegar al esófago sigmoide, según el tiempo de evolución del proceso, con afilamiento distal progresivo y uniforme en pico de ave.
La TC y la RM son útiles para evaluar alteraciones intraluminales, estadios de los tumores, adenopatías y procesos intrínsecos y extrínsecos. La ecografía endoscópica permite observar las alteraciones mucosas e intramurales y puede diferenciar las compresiones intrínsecas y extrínsecas. Asimismo, es útil para comprobar la extensión de los procesos tumorales.
ENDOSCOPIA
Esta técnica tiene la ventaja de que hace posible la observación directa de alteraciones estructurales tanto intraluminales como extraluminales, es decir, de las lesiones mucosas y las compresiones extrínsecas. Permite la toma de biopsias y/o el cepillado de las lesiones con el propósito de realizar un diagnóstico histológico; también la fotografía y/o la filmación mediante técnicas de vídeo para el diagnóstico y la enseñanza. Las indicaciones de la esofagoscopia son de tres tipos: diagnóstica, preventiva y terapéutica.
La exploración endoscópica del esófago forma parte de la endoscopia superior, con la que se visualiza hasta la segunda-tercera porción duodenal. Se lleva a cabo con el paciente en decúbito lateral izquierdo. Requiere un ayuno de, por lo menos, 6 horas y preferiblemente un período más prolongado cuando se sospecha la existencia de trastornos motores esofágicos, en los cuales existe retención alimentaria en esta localization. Según el centro donde se lleva a cabo el estudio, se utiliza sedación previa del paciente con benzodiazepinas. La analgesia con meperidina y la anestesia tópica de la faringe son optativas. Se debe explicar previamente al paciente en qué consiste la prueba, lo que se pretende conseguir con ella, las posibles complicaciones y las sensaciones que experimentará durante su realización. Por lo general, esto es suficiente para obtener una buena colaboración y no tener que emplear ninguna premedicación. Las contraindicaciones son la presencia de shock hipovolémico, la insuficiencia cardiorrespiratoria grave y la perforación.
Las lesiones más frecuentes que se pueden apreciar con la esofagoscopia son las que se relacionan con el reflujo gastroesofágico (esofagitis por reflujo), aunque no todos los pacientes con síntomas de reflujo requieren esofagoscopia. La endoscopia está indicada en el diagnóstico diferencial con la esofagitis infecciosa, en el diagnóstico y seguimiento de la esofagitis grave y sus complicaciones, y en la evaluación de las formas resistentes al tratamiento. Se establecen diferentes grados de compromiso según las distintas clasificaciones. La hernia hiatal se diagnostica endoscópicamente por el desplazamiento proximal de la unión escamocolumnar superior a 2 cm por encima del hiato diafragmático. Otras lesiones que se pueden observar son seudomembranas en las micosis, vesículas y erosiones en las esofagitis víricas, lesiones tumorales, anillos, membranas y compresiones extrínsecas.
En lo que respecta al estudio de los trastornos motores del esófago, su eficacia es limitada, y es tanto mayor cuanto más evolucionado está el proceso. En la acalasia, la luz esofágica aparece dilatada, con retención de alimentos y secreciones junto con un cardias puntiforme y confluencia de los pliegues en ese nivel. Se debe excluir la presencia de un carcinoma. En el caso de la acalasia vigorosa, el espasmo difuso esofágico o el presbiesófago es corriente observar contracciones sincrónicas que dan la imagen de anillos concéntricos simultáneos que aparecen y desaparecen al paso del endoscopio. En la esclerodermia es muy frecuente observar diferentes grados de esofagitis por reflujo gastroesofágico.
MANOMETRIA ESOFÁGICA
Esta técnica permite el estudio cuantitativo y cualitativo de la función motora esofágica mediante el registro de sus presiones intraluminales. La determinación simultánea y en distintos niveles de las presiones permite hacer un análisis secuencial de los fenómenos relacionados con la presión, es decir, una evaluación del movimiento. En la actualidad se emplean dos sistemas para el estudio de la motilidad esofágica: uno con perfusión continua de agua destilada y transductores externos, y otro que lleva incorporados microtransductores en la sonda de exploración. En ambos sistemas las variaciones de presión son transformadas en señales eléctricas en los transductores y, convenientemente amplificadas, son transmitidas a un aparato inscriptor o a un ordenador para su estudio posterior.
La exploración se lleva a cabo con el paciente despierto y con un ayuno de 6 horas, cuidando de que en los dos días previos no haya recibido medicación que modifique el tono basal del EEI (anticolinérgicos, procinéticos, teofilina, ansiolíticos, nitritos o antagonistas del calcio). Se emplea un dispositivo para el registro de las degluciones y otro para los movimientos respiratorios. La sonda para el estudio manométrico cuenta con no menos de tres sensores, orificios en los sistemas de perfusión o transductores situados a distancia conocida y orientación radial. Se la introduce por vía oral o nasal hasta el estómago, sin administración previa de sedantes o anestésicos tópicos. La posición habitual para el estudio es la de decúbito dorsal. Durante el estudio se registran las presiones en situación de reposo y después de degluciones líquidas. Si es clínicamente necesario, se realiza un nuevo registro tras administrar un estímulo (edrofonio, betanecol o pentagastrina).
La indicación principal que se ha de tener en cuenta para el estudio manométrico es la presencia de síntomas de disfunción esofágica, disfagia, odinofagia o dolor torácico. Otras indicaciones, además de su aplicación en los campos de la fisiología y de la farmacología, son el estudio prequirúrgico y posquirúrgico de pacientes con reflujo gastroesofágico, la evaluación del compromiso esofágico en trastornos sistémicos, como la esclerodermia o la seudo-obstrucción intestinal crónica idiopática, o la valoración de resultados posquirúrgicos o de dilatación neumática.
Si bien la manometría esofágica en situación basal es una técnica que carece de complicaciones, existen algunas situaciones que por su gravedad clínica no hacen aconsejable la realización de estos estudios, como, por ejemplo, el infarto agudo de miocardio, la insuficiencia cardíaca o respiratoria, la alteración del estado de conciencia, las hemorragias digestivas y las fístulas traqueoesofágicas.
Pruebas de provocación
En ocasiones, el estudio manométrico basal puede no mostrar alteraciones, y para poner de manifiesto los trastornos que no se hubiesen observado al realizarlo, se emplean pruebas como las degluciones con comida sólida, la prueba de perfusión acida y la prueba colinérgico. Estas pruebas de provocación aumentan la sensibilidad de la técnica y contribuyen al diagnóstico diferencial de los pacientes con dolor torácico.
La prueba de perfusión acida trata de provocar la aparición de síntomas de reflujo gastroesofágico y de desencadenar alteraciones motoras. Puede realizarse como complemento de la manometría o por separado (prueba de Bernstein). Se basa en la perfusión alternante en la luz esofágica de ácido clorhídrco 0,1 N y suero fisiológico, relacionando la aparición de síntomas con la perfusión de ácido. Si los síntomas se presentan, la prueba se considera positiva.
Con la prueba colinérgica, mediante la administración de betanecol o edrofonio, se intenta poner de manifiesto un trastorno motor o confirmar su existencia, así como provocar síntomas de dolor torácico. En pacientes con alteraciones de la inervación esofágica esta prueba posee eficacia discriminatoria y pone de manifiesto un aumento de la presión basal en el cuerpo esofágico, con aparición de actividad contráctil, de gran amplitud, irregular o simultánea, que suele coincidir con manifestaciones clínicas de dolor torácico retrosternal. La utilización de ergonovina como prueba de estimulación requiere un estudio previo para demostrar la normalidad coronaria. También se emplea la distensión con balón del esófago en distintos niveles. En determinados casos puede ser útil la realización de pruebas de estimulación con hormonas gastrointestinales como la pentagastrina; no obstante, su poder discriminatorio es escaso.
pHMETRÍA DE LARGA DURACIÓN
La pHmetría de 24 horas es la prueba más sensible y útil para el diagnóstico de reflujo gastroesofágico (tabla 3-5). La monitorización continua del pH durante 24 horas permite conocer la exposición del esófago al ácido (pH inferior a 4), midiendo el número de episodios, el momento de aparición, el grado de acidez y el tiempo que el esófago necesita para devolver el ácido al estómago. La exploración, que habitualmente se tolera bien, se lleva a cabo mediante la colocación de un microelectrodo de cristal o antimonio a 5 cm del EEL El electrodo se introduce por vía nasal y se fija con esparadrapo. Se emplea un electrodo de referencia de cloruro de plata fijado igualmente a la piel del tórax. Ambos electrodos se conectan a un aparato registrador de memoria sólida que el paciente lleva sujeto mediante un cinturón y que almacena los datos. Se le indica que durante el estudio realice una vida de relación normal y se le facilita un diario en el que debe registrar sus actividades (ingesta, decúbito) y síntomas. Al finalizar el estudio, los datos se analizan por ordenador.
Se ha tratado de aumentar la capacidad de discriminación entre sanos y enfermos empleando diferentes sistemas de puntuación.
MANOMETRÍA Y PHMETRÍA AMBULATORIA
Recientemente se han comenzado a realizar estudios combinados de motilidad y pHmetría de 24 horas. Se llevan a cabo con una técnica similar a la pHmetría de 24 horas. Se emplean sondas con microtransductores, generalmente tres, situados a una distancia conocida, y los datos registrados se analizan con un programa específico mediante ordenador. Están indicados, sobre todo, en los pacientes con dolor torácico en quienes los demás estudios referidos han resultado negativos. Se piensa que la aparición de algunos trastornos motores esofágicos puede ser intermitente, lo que dificulta su evaluación correcta. De este modo, con un estudio manométrico prolongado hay más oportunidades de detectar el proceso. La utilidad de la prueba en pacientes con dolor torácico no es importante, en particular porque el número de pacientes que presentan síntomas durante su transcurso es bajo.
PRUEBA ESTÁNDAR DE REFLUJO ÁCIDO
Esta prueba consiste en instilar 300 mi de ácido clorhídrico 0,1 N en la cavidad gástrica y medir el pH intraesofágico durante una serie de maniobras (Müller, Valsalva y otras) que el paciente debe realizar en decúbito dorsal o en decúbitos laterales, midiendo el número de degluciones necesarias para que el pH retorne a los valores básales. Es menos sensible que la monitorización del pH durante 24 horas para detectar grados leves de reflujo gastroesofagico, por lo cual se la emplea poco en la actualidad.
Otro método para medir la capacidad de aclaramiento ácido consiste en medir el pH intraluminal después de la instilación de 15 mi de ácido clorhídrico 0,1 N, 10 cm por encima del electrodo medidor y registrar el número de degluciones necesarias para eliminar el ácido del esófago, lo que se verifica cuando se produce una elevación del pH por encima de 5. Aunque la prueba se correlaciona bien con los hallazgos endoscópicos e histológicos, se muestra alterada, sobre todo, cuando existen trastornos motores del cuerpo esofágico asociados.
GAMMAGRAFIA. ESTUDIOS ISOTÓPICOS
El empleo de isótopos radiactivos para el diagnóstico de las enfermedades esofágicas es especialmente útil en el estudio de la disfagia y el reflujo gastroesofágico. En la dis-fagia, la técnica para el examen isotópico del esófago es sencilla y bien tolerada, con escasa dosis de radiación. Se realiza con el paciente en decúbito dorsal para eliminar el efecto de la gravedad. Habitualmente se emplea un bolo de agua de 10 mi que contiene 0,5 mCi de sulfuro de 99mTc coloidal. Posteriormente, después de degluciones cada 30 seg se realizan registros cada 0,4 seg durante 30-50 seg. Se pueden realizar estudios regionales, si bien suele interesar la totalidad del esófago, obteniendo curvas de vaciamiento total o regional. Pueden producirse artefactos en la interpretación si el paciente no deglute completamente el bolo de material radiactivo, si existe hernia hiatal y si los trastornos de la motilidad presentes aparecen en forma intermitente. Para el estudio del reflujo gastroesofágico se evalúa mediante diferentes maniobras la aparición del isótopo en el esófago, una vez que se ha comprobado su llegada al estómago. También resulta útil en la evaluación del pasaje del material refluido a las vías respiratorias y en el estudio del reflujo biliar.
DIFERENCIA DE POTENCIAL TRANSMUCOSO
Esta técnica, cuya utilidad clínica es muy limitada, consiste en analizar la diferencia de potencial eléctrico que se crea como consecuencia del flujo iónico entre la mucosa y la serosa. Se sabe que la existencia de lesiones de la mucosa esofágica produce alteraciones de la barrera mucosa, lo que induce un aumento de la permeabilidad a los iones H+. Los estudios electrofisiológicos han demostrado que la diferencia de potencial transmucoso normal (-15 ± 5 mV) se encuentra alterada en las lesiones mucosas; disminuye en la esofagitis y está elevada en el esófago de Barrett, debido a la mayor diferencia de potencial del epitelio columnar. Estos estudios de diferencia de potencial transmucoso se correlacionan mejor con los síntomas y con la histología que con el aspecto endoscópico.