Los tumores pulmonares o, más correctamente, broncopulmonares, suelen dividirse en dos grandes grupos: primarios y secundarios.
Los tumores primarios comprenden una amplia gama de procesos, cuyo carácter varía de la benignidad absoluta a la más alta gravedad. De todos sin duda el de mayor interés es el cáncer de pulmón: neoplasia de posibilidades terapéuticas limitadas en la práctica por su diagnóstico a menudo tardío, hecho que se traduce en una baja tasa global de curaciones, y muy sensible, en cambio, a las medidas preventivas, que si fueran aplicadas harían disminuir claramente su incidencia.
Los tumores secundarios, derivados de la extensión pulmonar de un tumor maligno de origen diverso, han adquirido gran relieve los últimos años, por los avances de su valoración diagnóstica y las perspectivas de su tratamiento.
CÁNCER DE PULMÓN
El cáncer de pulmón es una enfermedad neoplásica de la mayor trascendencia, ya que, si bien durante tiempo se consideró un proceso relativamente raro, en muchos países ha pasado a ser el más frecuente de los tumores malignos. El cáncer broncopulmonar o broncógeno, pues también se denomina así atendiendo a su origen, es en general más frecuente en el varón que en la mujer, con una proporción cambiante según los autores y países, pero que por término medio se estima de 6:1 (2:1 en EE.UU., 10:1 en España).
Mientras en Inglaterra, Finlandia, Estados Unidos o Japón la incidencia se ha estabilizado, en España continúa en aumento; en varones la mortalidad registrada en 1991 fue de 67 por 100.000. En las últimas dos décadas se ha observado un gran incremento en la mujer, y aunque en España aún se esté lejos de ello, en otros países se estima que la mortalidad pronto sobrepasará la del cáncer de mama, como ya ocurre en Estados Unidos. En cuanto a su relación con la edad, la incidencia comienza a elevarse rápidamente a los 40-45 años, para alcanzar su máximo hacia los 55-60 y decrecer después con la misma rapidez; el pico de esta curva se va desplazando lentamente hacia la izquierda y afecta a individuos cada vez más jóvenes.
Factores etiológicos y patogénicos
El humo y el alquitrán del tabaco contienen numerosos carcinógenos, como arsénico, potasio radiactivo, níquel e hidrocarburos, de los cuales el 3-4 benzopireno es el más abundante. No obstante, son los argumentos estadísticos los que más han contribuido a asentar el papel cancerígeno del tabaco, dado el paralelismo existente entre el aumento del consumo de cigarrillos y el incremento de la incidencia del cáncer de pulmón. La cantidad de tabaco que se fuma al día (más de 20 cigarrillos/día entraña un riesgo de padecer la enfermedad hasta 40 veces mayor que el de los no fumadores), la cantidad consumida a lo largo de la vida (la incidencia se multiplica por 50 en relación con los no fumadores a partir de los 200.000 cigarrillos), la profundidad de las inhalaciones y los niveles de nicotina y alquitrán influyen claramente. El riesgo permanece elevado después de dejar de fumar, igualándose sólo al de los no fumadores pasados 10-15 años.
La exposición a sustancias radiactivas tiene también el máximo interés etiológico, siendo ya clásicas las observaciones entre los mineros de Schneeberg (Sajonia), en quienes la incidencia de carcinoma de pulmón llegaba al 60-70 %. El desarrollo de las radiaciones con fines diagnósticos y terapéuticos, así como de la energía nuclear, han confirmado sus efectos en ese sentido. Por otro lado, está demostrado que la inhalación profesional de determinadas sustancias (asbesto, níquel, cromo, coque) puede facilitar asimismo la aparición de un cáncer broncopulmonar.
La polución atmosférica, suma de una amplia gama de factores tanto físicos como químicos, también ha sido objeto de estudios epidemiológicos que han mostrado una mayor incidencia de cáncer de pulmón en las ciudades industriales que en el campo. La radiactividad, el arsénico y los hidrocarburos alif áticos presentes en el aire de las ciudades desempeñan un papel menor, mientras que los hidrocarburos policíclicos adquieren la mayor importancia, en particular el 3-4 benzopireno. No obstante, las controversias continúan, pues algunos autores niegan el papel etiológico de la polución atmosférica al considerar el predominio masculino de la afección.
Ahora bien, como existen pacientes con cáncer de pulmón que jamás han fumado y nunca han abandonado el campo, es lógico pensar que existan otros factores predisponentes. A este respecto se han invocado condiciones personales, fundamentalmente de carácter genético, como base de una sensibilidad individual. Las alteraciones genéticas incluyen distintas anomalías cromosómicas que se asocian con la activación de oncogenes (K-ras) y con la inactivación de genes supresores tumorales.
También se hallan con bastante frecuencia lesiones broncopulmonares previas en el interrogatorio o el examen clínico de los enfermos (bronquitis crónica, calcificaciones hiliares o periféricas y tuberculosis pulmonar), aunque su valor patogénico exacto es difícil de determinar.
Todos estos datos epidemiológicos siempre deben considerarse en la prevención de la neoplasia pulmonar.
Anatomía patológica
Características macroscópicas
Tipos
Desde el punto de vista macroscópico, el cáncer broncopulmonar puede adoptar tres formas distintas.
Carcinoma central. Su origen se encuentra en los bronquios principales, lobulares o segmentarios. Puede afectar el mediastino y extenderse alrededor de un gran bronquio determinando una tumoración masiva y sólida, o extenderse hacia uno de los lóbulos ocupándolo parcial o totalmente. Esta última modalidad se acompaña en ocasiones de intensa necrosis, que excava el tumor en su zona media y da lugar al carcinoma ulcerado, cuyo diagnóstico diferencial con otros procesos necrosantes puede ofrecer grandes dificultades. Otra forma de carcinoma central la constituyen los pequeños tumores bronquiales, que determinan infiltrados de dudosa interpretación radiológica y escasas manifestaciones clínicas, y que deben diferenciarse microscópicamente de otros tumores menos malignos, como carcinoides, cilindromas o tumores mixtos.
En realidad, esta clasificación anatómica de los tumores centrales tiene un carácter artificial y no puede aplicarse de modo estricto en todos los casos. Ello es debido a que la neoplasia, independientemente de su punto de origen, tiene diversas posibilidades de extensión local y son éstas las determinantes de las formas señaladas.
Carcinoma periférico. Con cierta frecuencia plantea problemas diagnósticos con otras lesiones más banales, ya que macroscópicamente suele mostrarse como un nodulo solitario, redondeado, en apariencia sin relación alguna con la rama bronquial. Su origen se encuentra, sin embargo, en un bronquio segmentario o subsegmentario. Dada su proximidad pleural, la difusión carcinomatosa puede ser precoz e incluso constituir el primer signo diagnóstico. Cuando el tumor asienta en un segmento apical, en ocasiones llega a infiltrar las estructuras del vértice de la caja torácica dando lugar al denominado tumor de Pancoast, lesión que realmente corresponde más a un síndrome clínico (de expresión característica, como se comentará más adelante) que a una forma anatómica pura.
Carcinoma infiltrativo difuso. Esta forma poco frecuente, que no todos los patólogos reconocen como entidad propia, salvo en el caso de la variante nodular, que corresponde a los denominados carcinomas bronquioloal-veolares.
Características microscópicas Tipos
Desde la clasificación propuesta por Marchesani en 1924 hasta nuestros días, los criterios empleados para diferenciar los distintos tipos de cáncer broncopulmonar han sido muy numerosos. En la actualidad la clasificación de la OMS es la más utilizada. Los tumores broncopulmonares conocidos en general como carcinomas se dividen en dos grandes grupos, de distinto comportamiento biológico y diferente respuesta terapéutica: carcinomas de células no pequeñas y carcinomas de células pequeñas.
Carcinomas de células no pequeñas. Comprenden los carcinomas epidermoides, los adenocarcinomas y los carcinomas de células grandes.
Carcinomas epidermoides. Son tumores con queratinización o puentes intercelulares. Existen variaciones cualitativas y cuantitativas; las primeras dependen del grado de madurez de la queratinización y las segundas de la proporción de células que se queratinizan. De acuerdo con el grado de diferenciación se reconocen tres subtipos: bien diferenciados, moderadamente diferenciados y poco diferenciados.
Adenocarcinomas. Se caracterizan morfológicamente por la formación de túbulos y estructuras de aspecto glandular que, con cierta frecuencia, se acompaña de proliferación papilar, con producción de mucina o sin ella. Se distinguen varios subtipos: mucinoso, papilar, masivo muy poco diferenciado y carcinoma bronquioloalveolar.
Carcinomas de células grandes. Comprenden un conjunto de tumores relativamente polimorfos, en que se distinguen tres variedades: de células grandes, de células gigantes y de células de Clara. Este grupo es diversamente considerado, por lo que algunos autores prefieren la simple denominación de indiferenciado.
Carcinomas de células pequeñas. La OMS reconoce tres subtipos de carcinomas de células pequeñas. Dos difieren sobre todo por la cantidad de citoplasma; son los carcinomas en granos de avena (oat cell) y los de tipo intermedio, con núcleos de forma variable, oval, redondeada, fusiforme o poligonal. El otro subtipo corresponde a los carcinomas de células pequeñas compuestos, que se caracterizan por la asociación de células en grano de avena con células epidermoides y/o glandulares. En la actualidad parece que tal subdivisión apenas tiene interés pronóstico, sobre todo porque el examen de muestras de gran tamaño constata su mezcla en algunos tumores. Los carcinomas de células pequeñas son los tumores más malignos, de rápida extensión tanto por vía linfática como sanguínea.
Frecuencia
Aparte de la heterogeneidad de algunos tumores, la frecuencia relativa de las formas histológicas es muy desigual en las estadísticas y varía según la procedencia del material de estudio (biopsias endobronquiales, exéresis quirúrgicas o necropsias). De forma global, se estima que el 40 % corresponde a carcinomas epidermoides, el 20 % a adenocarcinomas, el 20 % a carcinomas de células grandes y el 20 % a carcinomas de células pequeñas.
Localización
Teniendo en cuenta todos los tipos histológicos, es aplicable la proporción 3:2 tanto al predominio en el pulmón derecho con respecto al izquierdo como al predominio en el lóbulo superior en relación con el inferior. Por otro lado, aparte de las neoplasias más distales, el punto de origen más frecuente dentro del árbol bronquial está en el 60-80 % de los casos en los bronquios segmentarios, originándose el 20-40 % restante en los bronquios principales o lobares.
Extensión locorregional y metástasis Extensión directa
El cáncer broncopulmonar puede propagarse a lo largo de la pared del bronquio; así, en sentido proximal es capaz de llegar a invadir la carina y contraindicar (salvo casos especiales) su tratamiento quirúrgico. Esta forma de extensión, sin embargo, suele ser limitada.
En su crecimiento, el carcinoma pulmonar también puede invadir las estructuras vecinas; esta propagación es de considerable interés quirúrgico, ya que la calidad de los órganos próximos al pulmón hace que su invasión sea causa frecuente de irresecabilidad.
Invasión vascular intratoracica. Afecta las venas pulmonares en el 33-90 % de los casos. Esta gran divergencia proviene de los criterios adoptados, pues el examen cuidadoso de los vasos de segundo orden da los porcentajes más amplios.
Invasión cardiopericárdica. Se produce en el 15-20 % de los casos. Hay que destacar que en la génesis de los tumores secundarios del corazón y del pericardio el cáncer bronquial ocupa el segundo puesto, tras las leucosis. La afectación pericárdica por contigüidad es sin duda más frecuente que la metástasis miocárdica.
Invasión pleural. Ocurre por término medio en una tercera parte de los casos, en particular en los adenocarcinomas. Ahora bien, el 20 % de las pleuresías en el curso de carcinomas bronquiales no corresponde a una invasión pleural, sobre todo en los tumores que se acompañan de atelectasia extensa. Por esta razón, un derrame pleural no siempre es una contraindicación quirúrgica.
Invasión de la pared torácica. Se presenta en el 5-10 % de los casos de cáncer de pulmón, condicionada en general por una sínfisis pleural previa. Particularmente característica es la extensión de los tumores localizados en la región apical, de neto predominio epidermoide, que llegan a producir un síndrome de Pancoast.
Propagación linfática
Su frecuencia se estima por término medio en el 70 % para los ganglios peribronquiales y mediastínicos, el 25 % para los abdominales y el 15 % para los cervicoaxilares. Según el tipo histológico, el cáncer anaplásico es muy linfófilo (85 %), siéndolo en menor medida los adenocarcinomas (75 %) y menor aún los epidermoides (65 %).
Cada pulmón comprende tres territorios linfáticos principales: superior (tributario de los ganglios laterotraqueales correspondientes), medio (que vierte sus colectores en los ganglios laterotraqueales del mismo lado y en los ganglios de la bifurcación o intertraqueobronquiales) e inferior (que drena hacia los ganglios intertraqueobronquiales). Como el grupo de ganglios de la bifurcación envía normalmente sus eferentes a la cadena paratraqueal derecha, resulta que el territorio inferior izquierdo por completo y parte del territorio medio izquierdo, al igual que todo el pulmón derecho, son en definitiva tributarios de la cadena laterotraqueal derecha y del confluente yugu-losubclavio del mismo lado. No obstante, el problema no es tan simple, pues aparte de la existencia de vías linfáticas accesorias (anterior y posterior), las mismas cadenas ganglionares principales peritraqueobronquiales están unidas entre sí por numerosos conductos.
Difusión hematógena
La diseminación metastásica a distancia es más frecuente y precoz en los carcinomas anaplásicos, sobre todo microcelulares, que en los epidermoides y en los adenocar-cinomas. Los órganos y estructuras más comúnmente afectados son: hígado (30-40 %), glándulas suprarrenales (25-35 %), pulmón (20-25 %), cerebro (15-25 %), sistema esquelético (15-20 %) y riñon (15-18 %). No obstante, algunos autores suponen una extensión linfógena centrífuga, especialmente en los linfáticos abdominales, que sería la causa principal de las metástasis hepáticas, renales y suprarrenales, tan frecuentes en este tipo de carcinoma.
Manifestaciones clínicas
Las manifestaciones clínicas del cáncer broncopulmonar son muy variables. Aproximadamente el 5-10 % de los pacientes son asintomáticos. En el 90-95 % restante, los síntomas se presentan en relación con el tamaño y el asiento del tumor, su extensión intratoracica o a distancia y la posible aparición de síndromes paraneoplásicos.
Manifestaciones broncopulmonares
Dos carcinomas de cada tres se revelan por síntomas broncopulmonares de evolución lenta, asociados o no a manifestaciones generales. La tos es el más frecuente de esos síntomas (60-90 % de los casos). Se trata de una tos quintosa, a veces rebelde, que en un tosedor habitual puede no despertar sospechas. Se acompaña de expectoración mucosa o mucopurulenta durante semanas o meses, antes de que aparezcan alteraciones radiológicas. Se observa hemoptisis en el 40-50 % de los pacientes. Raramente se trata de una hemorragia de mediana cuantía; por el contrario, dos tercios se revelan como un punteado rojo que a diario, y sobre todo al despertar, salpica una expectoración de otro modo anodina. Puede preceder en varios meses a los signos radiológicos. Los dolores torácicos, fijos o variables, continuos o intermitentes, se presentan en aproximadamente 1 de cada 6 casos. En ocasiones, su localization retrosternal y su aparición con el esfuerzo hacen que el paciente acuda al cardiólogo.
La disnea y las sibilancias son síntomas mucho más raros. La disnea deriva con frecuencia de una obstrucción generalizada de las vías respiratorias que a menudo determina la inoperabilidad. El silbido seudoasmático es testigo clínico de una probable obstrucción bronquial localizada, incompleta, intrínseca o extrínseca.
Distintas manifestaciones generales pueden preceder o acompañar los síntomas señalados. Entre ellas astenia, anorexia, inapetencia por el tabaco o pérdida de peso.
Por otra parte, se presentan episodios agudos febriles infecciosos en el 25 % de los casos. Aunque en ocasiones son verdaderamente iniciales, con mayor frecuencia suceden a una fase tórpida de síntomas y signos hasta entonces subestimados. Hay varios cuadros clínicos posibles. Los más habituales remedan una pleuresía o una neumonía atípica, a veces recurrente, con aparición de brotes febriles transitorios y acentuación de la tos y la expectoración mucopurulenta. Desgraciadamente, el retraso diagnóstico en estas formas supone por término medio 3 meses, pues, es fácil confundirlas con gripe, congestión pulmonar o viriasis, sobre todo en el período invernal. Por ello en todo fumador mayor de 40 años debería estimarse el control radiológico en el curso de cualquier episodio infeccioso broncopulmonar, incluso aparentemente banal.
Manifestaciones debidas a la extensión tumoral
Un tumor situado en la proximidad de la pleura visceral es capaz de producir un derrame pleural, que puede ir precedido de una pleuresía seca. Aunque el derrame puede ser seroso, por lo general es hemático y con frecuencia se hallan en él células neoplásicas que muestran el estado avanzado de la lesión.
La neoplasia de localization periférica en ocasiones invade estructuras óseas y nerviosas de la pared torácica próxima. Particularmente característico es el tumor localizado en la región apical (tumor de Pancoast), que puede afectar la cadena ganglionar simpática (produciendo por lo común un síndrome de Bernard-Horner homolateral, con disminución de la hendidura palpebral, enoftalmos y miosis), el plexo braquial (originando una cervicobra-quialgia de topografía C8-D1) y las primeras costillas (determinando una lisis de su arco posterior).
La extensión directa del tumor hacia el mediastino puede rodear, angostando, la vena cava superior, producir la invasión de su pared o permitir su penetración por masas tumorales que forman trombos carcinomatosos capaces de propagarse a distancia. La compresión y la parálisis del nervio recurrente o frénico y la compresión o infiltración esofágica son otras consecuencias de dicha extensión mediastínica.
Los síntomas derivados de la diseminación del tumor fuera del tórax suponen un pequeño porcentaje de las manifestaciones de los pacientes con carcinoma de pulmón. Las metástasis intracraneales pueden determinar una hemiplejía, cambios en la personalidad, defectos del habla o sólo cefaleas. Las metástasis óseas ocasionan dolor o fracturas patológicas. Aunque no es frecuente, en alguna ocasión el paciente presenta ictericia, ascitis, una masa abdominal o nodulos cervicales o subcutáneos.
Manifestaciones paraneoplásicas
Aproximadamente el 10 % de los pacientes presenta manifestaciones sistémicas sin relación directa con la diseminación metastásica del tumor. Los carcinomas bronquiales constituyen una de las formas de la enfermedad cancerosa que con mayor frecuencia se acompañan de síndromes paraneoplásicos, los cuales desaparecen con la exéresis del tumor y mejoran al disminuir la masa tumoral con radioterapia o quimioterapia.
Síndromes endocrinometabólicos. Los hipercorticismos suelen estar causados por carcinomas de células pequeñas. Se expresan habitualmente por un síndrome de Cushing especial, dado su comienzo rápido y su evolución galopante. El trastorno biológico comporta una eliminación muy elevada de 17-hidroxicorticoides.
Síndromes musculares. Entre ellos destacan los miasteniformes, ligados en general a un carcinoma de células pequeñas. De hecho, se trata de una seudomiastenia, con afectación de los músculos de los cinturones escapular y pélvico y de los músculos proximales de los miembros, sensible a la prostigmina, y con ausencia habitual de trastornos oculares y bulbares.
Síndromes neurológicos. La neuropatía sensitiva de Denny-Brown acompaña casi siempre al carcinoma anaplásico. Parestesias, dolores fulgurantes, trastornos de la sensibilidad profunda, arreflexia y amiotrofia que afecta los cuatro miembros y a veces la cara son los síntomas fundamentales.
Síndromes osteoarticulares. La osteoartropatía hipertrofiante néumica se encuentra, a menudo como primer signo, en el 3-5 % de los carcinomas bronquiales; en tales casos suele tratarse de un cáncer epidermoide de evolución lenta. El cuadro consiste en hipocratismo digital, hipertrofia pseudoacromegálica de las extremidades, tumefacción dolorosa de las articulaciones distales de los miembros y formación ósea subperióstica en las diáfisis de los huesos largos.
Síndromes cutáneos. El más evocador (aunque raro), la acantosis nigricans, se caracteriza por la presencia de placas papilomatosas hiperpigmentadas en las caras laterales del cuello, las axilas y las ingles.
Síndromes hematológicos. En la serie roja consisten en anemias de tres tipos (hemolíticas, mieloeritroblásticas y aplásicas puras) y poliglobulias. En la serie blanca pueden darse cuatro aspectos: una leucosis linfoide auténtica, una reacción linfoide medular y sanguínea sin signos clínicos, una linfocitosis elevada con médula casi normal y una hiperplasia linfoide localizada.
Síndromes cardiovasculares. A los trastornos de coagulación se deben, por lo menos en parte, las trombosis y las tromboflebitis. Clínicamente estos procesos no son superficiales localizados, sino superficiales migratorios o profundos graves (flegmasía cerúlea), aparentemente idiopáticos y con tendencia a recidivar.
Historia natural
Es muy variable e imprevisible. Clásicamente se señalan tres etapas sucesivas: local, regional y general. Sin embargo, con frecuencia se observan ciertas variaciones, con brotes evolutivos y fases de estabilización a menudo inesperadas e inexplicables.
Existen, en efecto, cánceres de progresión muy lenta y, a la inversa, cánceres de evolución aguda. Estas últimas formas, que desafían la esperanza terapéutica, plantean el grave problema de cuál es el momento adecuado para la cirugía, ya que si se interviene pronto, en plena fase evolutiva, se corre el riesgo de hacer una operación inútil, y si se otorga una cierta demora de observación la intervención puede llegar demasiado tarde.
La curación espontánea parece excepcional (1/100.000 casos, según algunos autores) y ninguna publicación aporta datos convincentes. El mecanismo de tales curaciones es desconocido, aunque se supone basado en un sustrato inmunológico.
En cuanto a la fase terminal, a menudo es difícil explicar la causa última de la muerte. En algunos pacientes puede relacionarse con una complicación evolutiva del tumor, y en otros deberse a una causa distinta al cáncer. De ahí la dificultad en la apreciación exacta de la supervivencia y las grandes diferencias encontradas al respecto en la literatura médica.
Diagnóstico
Diagnóstico de orientación
Radiología. El examen radiológico convencional (radiografías anteroposterior y lateral) constituye el medio más simple de orientar la sospecha clínica.
Existen tres imágenes especialmente características, pues se encuentran en aproximadamente el 85 % de los casos. Las de atelectasia son las más sugestivas y representan casi un 40 %; en el grado máximo suponen un hemitó-rax opaco con retracción traqueal, si bien con mayor frecuencia se trata de una atelectasia lobular o segmentaria. Las de alteración hiliar se encuentran en el 20-30 % de las ocasiones; densas, de contornos irregulares y a veces poli-cíclicos, son a menudo la expresión conjunta del tumor, los ganglios y los trastornos ventilatorios e infecciosos asociados. Las opacidades intraparenquimatosas (redondas u ovaladas, densas, por lo general con bordes lobulados y a veces imprecisos) son menos frecuentes.
En ocasiones se observan otras imágenes sospechosas (cavidades de paredes gruesas e irregulares, opacidades apicales, ensanchamientos mediastínicos) y hasta imágenes verdaderamente equívocas que, al simular otros procesos, se prestan a confusión.
El cáncer con radiografía de tórax normal no es raro. El aspecto normal de la placa a menudo se relaciona con la localización alta en el árbol respiratorio de un mamelón neoplásico de tamaño insuficiente para ocasionar trastornos en la ventilación. En estas circunstancias, una de cada dos veces la señal de alarma es una hemoptisis. Por ello ante una hemoptisis con radiología torácica normal, hay que indicar sin retraso una broncoscopia. Por desgracia, el olvido de esta regla hace que el retraso diagnóstico en tales circunstancias sea evaluado por Lemoine en 7,5 meses.
Marcadores tumorales. A pesar de su limitado valor, por la actual falta de especificidad, la determinación de marcadores tumorales puede apoyar la sospecha de malignidad en algunos casos. No en vano se han encontrado cifras séricas elevadas de antígeno carcinoembrionario (CEA) en distintos tipos de carcinoma broncógeno, especialmente en los adenocarcinomas. El antígeno polipeptí-dico tisular provee información sobre la agresividad tumoral, mostrando valores séricos altos en estadios avanzados de la enfermedad. La enolasa neuronal específica se halla elevada, en particular, en el suero de los pacientes con carcinomas microcíticos.
Sin embargo, los datos no concluyentes o contradictorios justifican nuevas investigaciones.
Diagnóstico positivo (confirmación citohistológica)
El diagnóstico de carcinoma bronquial se confirma por el examen anatomopatológico de las muestras obtenidas generalmente por broncoscopia.
Broncoscopia. El hallazgo más frecuente es una tumoración (40 % de los casos); puede ser hullosa, clara, translúcida, pálida o rosácea, y estar parcialmente enmascarada por secreciones purulentas o un infiltrado hemorrá-gico. La infiltración estenosante pura se encuentra en 1 de cada 5 pacientes; puede tratarse de una estenosis en embudo, rígida, que se desplaza en bloque bajo la influencia de los latidos cardíacos, con mucosa irregular, erosiva e incluso hemorrágica. La estenosis extrínseca se observa en aproximadamente la cuarta parte de los casos; aquí la pared bronquial abomba hacia la luz hasta convertir ésta en una hendidura (frontal, sagital u oblicua) o una abertura circular.
No obstante, las lesiones discretas deben alertar también al broncoscopista sobre anomalías muy localizadas de la mucosa, que evocan con demasiada frecuencia una bronquitis circunscrita. En ocasiones el cáncer sólo se manifiesta inicialmente como una tumefacción congestiva capaz de sangrar al contacto, por lo que la mínima rigidez al paso del broncoscopio debe considerarse sospechosa.
Por último, el cáncer bronquial con endoscopia normal supone todavía el 10-20 % de los casos según distintos autores, hecho que parece más frecuente en los epidermoi-des que en los anaplásicos. Pese a ello, la broncoscopia en general suministra datos sobre el aspecto del tumor, su localization y su extensión intrabronquial, al tiempo que permite un estudio citohistológico adecuado mediante biopsia, curetaje, cepillado o broncoaspiración selectiva.
El rendimiento global de este diagnóstico microscópico varía, sin embargo, muy considerablemente según las estadísticas. En ocasiones es inferior al 50 %, mientras que en algunas series supera el 95 %. Los métodos citológicos adquieren un interés primordial en presencia de cáncer con normalidad broncoscópica, constituyendo un elemento decisivo en el diagnóstico precoz.
Citología del esputo. Técnica complementaria útil, que puede repetirse sin provocar molestias al paciente y cuyos resultados muestran un índice de positividad del 60 al 80 %. Dichos resultados varían considerablemente con el número de exámenes y la localization del tumor. Es preferible recoger la expectoración los primeros momentos de la mañana y en los días que siguen al estudio endoscópico.
Biopsia transparietal. Otra forma de obtener una muestra del tumor para estudio citohistológico es la biopsia percutánea con aguja. Indicada en lesiones periféricas de más de 15 mm de diámetro (que escapan a la visión endoscópica), se efectúa bajo control radiológico, siendo sus complicaciones excepcionalmente graves. El valor diagnóstico del método es importante, con un 90 % de resultados positivos.
Diagnóstico de extensión
El problema diagnóstico no debe concluir sin el estudio de la extensión neoplásica, a fin de valorar la resecabilidad de la lesión. Para ello se dispone de diversos métodos, aplicables en función de cada caso, algunos de los cuales tienen también extraordinario valor para la confirmación histológica cuando los procedimientos ya señalados no han sido definitivos.
Estudio de la extensión mediastínica
Se lleva a cabo mediante procedimientos indirectos (no invasivos), como el esofagograma, la TC, la gammagrafía con 67Ga, la RM o la ecografía endoesofágica, o con procedimientos directos (invasivos) como la mediastinoscopia, la mediastinotomía anterior y, últimamente, la toracosco-pia asistida por vídeo.
En relación con dicho estudio, se ha de tener presente que los cánceres de pulmón que afectan el mediastino son tumores en estadio avanzado por la invasión directa o la extensión ganglionar. Y si la cirugía es tratamiento razonable en un pequeño grupo de pacientes muy seleccionado, por lo común tales enfermos tienen mal pronóstico. De ahí que la evaluación quirúrgica del mediastino, técnicamente poco cruenta, resulte de singular interés para evitar la toracotomía en los casos en que se presume que el tumor es inextirpable o la exéresis no aporta beneficio alguno para el paciente.
Ahora bien, dicha exploración no parece necesaria si la TC o la RM son normales o en una gammagrafía con 67Ga hay captación por el tumor primario, pero no en el mediastino. Por el contrario, dado que ni la TC ni la RM distinguen la malignidad histológica de los ganglios linfáticos agrandados, los pacientes con estudios positivos deben someterse a exploración medistínica cruenta antes de la toracotomía, y también si en una gammagrafía con galio se encuentra captación del isótopo en el tumor primario y en el mediastino o no se registra captación alguna. De otro modo, algunos pacientes con lesiones potencial-mente resecables serían rechazados sin completar su estudio, y privados así de una posible cura en caso de que la extensión fuera falsa.
Estudio de la extensión pleuroparietal
Es asimismo una cuestión delicada, no tanto en lo concerniente a la posible afectación de la pared osteomuscu-lar en sí (en cuyo análisis guardan toda su importancia los datos clinicorradiológicos convencionales, la TC y si es preciso la RM), como cuando existe sólo un derrame pleural asociado, ya que éste puede ser consecutivo a una atelecta-sia extensa, depender de la obstrucción de las venas pulmonares o resultar de la invasión neoplásica de la pleura.
La biopsia pleural con aguja y la toracoscopia con biopsia dirigida son procedimientos de sumo interés, que permiten aportar en un alto porcentaje de casos el diagnóstico histológico.
Estudio de la extensión a distancia
Su apreciación requiere un estudio clínico minucioso (hepático, neurológico, de las cadenas ganglionares de axila y hueco supraclavicular, etc.), aunque ante la menor duda se debe recurrir a estudios complementarios.
De hecho, actualmente numerosos autores admiten la conveniencia de practicar ecografía o TC abdominal de forma sistemática, así como TC cerebral excepto en el cáncer epidermoide bien diferenciado en estadio precoz sin signos neurológicos. También es recomendable la práctica de gammagrafía ósea en presencia de signos clínicos o biológicos sugestivos y de punción esternal o biopsia de cresta ilíaca en el cáncer microcítico.
Toracotomía exploradora
Pese a todos los procedimientos diagnósticos empleados, en algunas ocasiones no se llega a obtener la confirmación histológica. Se planteará la posibilidad de una toracotomía exploradora cuando a priori parezca posible una exéresis si la biopsia peroperatoria confirma la naturaleza neoplásica de la lesión. Aunque algunos autores estiman un eventual beneficio psicológico para los enfermos que son sometidos a una operación meramente exploradora pero que ellos creen que ha sido eficaz, lo cierto es que dicha intervención no sólo no alarga la vida del paciente, sino que entraña cierta mortalidad.
Pronóstico y tratamiento
Actualmente se dispone de tres armas terapéuticas para luchar contra el cáncer bronquial: la exéresis quirúrgica, los agentes físicos y el tratamiento médico. Ahora bien, desde que en 1933 Graham efectuara con éxito una neumonectomía en un paciente con cáncer broncopulmonar, se considera que el mejor tratamiento para una posible curación es la cirugía.
Valoración preterapéutica
Valoración general e inmunológica
Es preciso tener en cuenta varios factores generales.
Edad del paciente. La edad en sí misma no llega a ser contraindicación absoluta para la intervención, pues hay pacientes de más de 70 años que llevan una vida activa después de una neumonectomía. A pesar de ello, por encima de esa edad hay que ser cautos, ya que aumenta notablemente el riesgo operatorio.
Estado general. Fácilmente valorable con los criterios de Karnofsky o del Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG). El paciente con mal estado, pérdida de apetito y de peso y dolores generalizados tiene con frecuencia un mal pronóstico. No en vano la tolerancia del tumor por parte del paciente es un dato clínico significativo, que traduce un estado inmunológico favorable y poca tendencia a la diseminación.
Enfermedades asociadas (hepáticas, renales y otras). Como en toda cirugía importante, su presencia constituye una contraindicación relativa o absoluta a la intervención. La posibilidad de controlarlas mediante un tratamiento médico previo es fundamental.
Estado inmunológico. La valoración de la inmunidad celular y humoral proporciona datos importantes en relación con el pronóstico de la enfermedad y, asimismo, identifica grupos de pacientes a quienes pueda beneficiar, en teoría, la estimulación inmunitaria. Los estudios de hipersensibilidad retardada son algunos de los más utilizados al respecto.
Valoración funcional cardiorrespiratoria
Es de gran importancia, puesto que la cirugía requiere una buena tolerancia biológica y funcional. Debe tener en cuenta las circunstancias particulares de cada paciente y el tipo de intervención que se proyecta realizar, sin olvidar que por razones técnicas en ocasiones es necesaria la exéresis de todo un pulmón y que, aun después de una resección conservadora, la atelectasia del parénquima restante puede conducir a una situación de neumonectomía funcional en el postoperatorio inmediato, con las implicaciones que lleva consigo.
Espirometría y gasometría. La espirometría revela en más de dos tercios de los casos una hiperinsuflación pulmonar, con disminución de la FVC, el FEV1( la relación FEVj/FVC y la ventilación voluntaria máxima.
En líneas generales, la resección pulmonar extensa está contraindicada cuando la FVC, el FEVj o la ventilación voluntaria máxima descienden por debajo del 50 % de los valores teóricos normales. En todo caso, la interpretación de estos datos ha de hacerse con cautela, ya que son muchos los factores que influyen en los resultados, y que a veces pueden mejorar con un tratamiento adecuado. A la espirometría se añade en la práctica la determinación de gases en sangre arterial. La gasometría que en condiciones básales muestra una Pa02 inferior a 50 mm Hg o una
PaC02 superior a 45 mm Hg supone también una contraindicación a la exéresis amplia.
Pruebas de ventilación-perfusión con isótopos.
Permiten un estudio detallado de cada pulmón y de cada territorio pulmonar y han desplazado en los últimos años a la broncospirometría utilizada antes en el estudio de los casos límite.
A grandes rasgos, si se demuestra una disminución funcional localizada en la zona de pulmón que se proyecta extirpar, se puede indicar la intervención; no, en cambio, si se encuentra un gran trastorno de la relación V/Q en el supuesto pulmón residual. El FEVj previsible postoperatorio (calculado sobre la base de las pruebas isotópicas) inferior a 800 mi o, mejor, al 30 % del valor teórico, supone una contraindicación absoluta a la neumonectomía, dado el alto riesgo de fracaso respiratorio posterior.
Hemodinámica pulmonar y pruebas de esfuerzo. El control de las presiones en la arteria pulmonar, en el curso de un cateterismo derecho, ha adquirido asimismo gran importancia antes de llevar a cabo una neumonectomía. En la práctica habitual, el parámetro estimado es la PAF media, y la cifra de 25 mm Hg el límite superior de tolerancia para la cirugía de resección extensa.
Las pruebas de esfuerzo son de gran interés, ya que el ejercicio incrementa el consumo periférico de oxígeno (V02), requiriendo por tanto la conjunción de todo un sistema de transporte (pulmón-corazón-vasos) para su correcta realización. En principio, un paciente será candidato a cirugía de exéresis si la desaturación arterial al esfuerzo no supera el 2 %.
Estado cardiovascular. Es también un elemento dominante, no sólo a causa de la eventual repercusión ventricular derecha de una exéresis pulmonar, sino además por las posibles complicaciones tromboembolicas y coronarias de la cirugía torácica. El examen cardiológico intenta revelar una cardiopatía desconocida (en particular una isquemia miocárdica silente) o descubrir factores capaces de descompensar una cardiopatía conocida con anterioridad. Un infarto de miocardio relativamente reciente es una contraindicación casi absoluta, mientras que si es antiguo el riesgo operatorio está aumentado, pero la contraindicación no es más que relativa. En cuanto a la enfermedad vascular periférica, incluida la isquemia crónica de los miembros, es sin duda otro factor de riesgo que hay que considerar. La afectación carotídea per se plantea problemas particulares que pueden incidir directamente en la táctica terapéutica general.
Valoración tumoral
La naturaleza del tumor es un dato muy importante, hasta tal extremo que el carcinoma de células pequeñas, por su propensión a difundir con rapidez, escapa con frecuencia a la indicación quirúrgica, y se hace tributario de quimiorradioterapia.
Por otro lado, el diagnóstico de la extensión del cáncer (de acuerdo con las bases ya expuestas) es fundamental para valorar su resecabilidad. De acuerdo con ello, las contraindicaciones quirúrgicas consideradas generalmente como absolutas son:
1. Existencia de metástasis a distancia, con excepción de los casos en que se puede atacar, en dos frentes, un cáncer bronquial y una metástasis cerebral o suprarrenal única.
2. Invasión pleural difusa, confirmada mediante biopsia o, si acompañan otros datos, mediante el hallazgo de células malignas en el líquido del derrame.
3. Invasión vertebral manifiesta, extensión tumoral hacia los agujeros de conjunción, la axila o el hueco supraclavicular.
4. Invasión ganglionar mediastínica contralateral, así como invasión ipsilateral masiva con propagación extra-capsular del tumor, confirmada histológicamente.
5. Invasión profunda del mediastino causante de parálisis del recurrente izquierdo; afectación de la arteria pulmonar a menos de 1,5 cm de su origen; afectación extensa de la vena cava superior o de la tráquea, el esófago, la aorta o el miocardio, que hacen que la lesión sea irresecable de manera satisfactoria.
Otras contraindicaciones, valoradas más estrictamente en la actualidad, han perdido su carácter de absolutas para adquirir el de relativas.
1. Invasión limitada de la pared torácica, pues con frecuencia es posible realizar una exéresis en bloque del tumor y la pared costal afecta.
2. Extensión ganglionar mediastínica homolateral limitada y que no sobrepasa los límites de la cápsula.
3. Invasión del nervio frénico, ya que en su parte inferior, sobre el pericardio, puede ser resecable.
4. Invasión limitada de la vena cava superior, en que algunas veces es posible una exéresis adecuada con reconstrucción o sustitución de aquélla.
5. Invasión de la carina o de la tráquea distal, que en determinadas condiciones puede beneficiarse de una resección extendida.
Desde el punto de vista oncológico, por lo tanto, en principio es posible el tratamiento quirúrgico en todo cáncer aparentemente limitado al tórax y que se presume técnicamente extirpable. De otra manera, los datos que dependen del tumor para juzgar su resecabilidad son la localization, la extensión regional y la existencia o no de metástasis. La aplicación a estos datos del sistema TNM permite clasificar los casos en estadios (tablas 14-3 y 14-4), agrupación quizá demasiado esquemática pero que tiene la ventaja de destacar los aspectos más importantes y decisivos, al tiempo que facilita el intercambio de experiencias.
Modalidades de tratamiento Tratamiento quirúrgico
La cirugía constituye sin duda la forma más eficaz de tratamiento del cáncer broncopulmonar, ya que actualmente es la única modalidad terapéutica capaz de procurar por sí sola, en ciertos casos, una verdadera curación del proceso.
Un largo debate se ha desarrollado en torno a si es preciso realizar una neumonectomía de entrada. Hoy día, la mayoría de los cirujanos prefiere la lobectomía cuando es posible, habida cuenta de la menor mortalidad postoperatoria, la mejor supervivencia de los pacientes y el limitado porcentaje de recidivas locales después de la resección. Además, una exéresis pulmonar parcial ofrece mejores perspectivas en caso de aparecer ulteriormente un segundo tumor primario.
La mortalidad peroperatoria global depende de varios factores: edad del enfermo, estado general, función cardio-rrespiratoria y técnica utilizada; de ahí que oscile entre el 5 y el 10 % según las estadísticas. Las causas de muerte a distancia de la intervención están dominadas ya por un brote evolutivo mediastino-pulmonar, ya por la aparición de metástasis, estas últimas muy de temer en los 6 meses que siguen al tratamiento operatorio.
Los resultados del tratamiento quirúrgico son variables y dependen de distintas circunstancias, entre las que cabe incluir el tipo celular y el estadio de la enfermedad en el momento de la operación. Los mejores, sin duda, se consiguen en pacientes asintomáticos, en tumores de tipo epi-dermoide y cuando se puede efectuar una lobectomía en lugar de una neumonectomía.
Tras dicho tratamiento, la supervivencia global a los 5 años es de entre el 30 y el 35 % (50-70 % en estadio I, 15-20 % en estadio III).
Radioterapia
Al margen de sus indicaciones en tumores no reseca-bles, a fin de paliar la tos, el dolor, las atelectasias o la obstrucción de la cava superior, los resultados de la radioterapia son inferiores a los de la cirugía. La supervivencia en los tratamientos radioterápicos aislados, aunque desigualmente estimada en las estadísticas mundiales, pocas veces supera los 5 años. Dos razones lo explican: por lo general sólo el cáncer inoperable es confiado al radioterapeuta, y demasiado a menudo no se puede (por diversas razones) alcanzar la dosis curativa adecuada.
Las mejores indicaciones de la radioterapia curativa se centran en los enfermos juzgados operables que han rehusado la intervención y los enfermos considerados inoperables a causa de ciertas limitaciones, particularmente en carcinomas con asiento proximal. Un tratamiento curativo requiere, por otro lado, que la neoplasia tenga un diámetro inferior a 5 cm, que sea radiosensible y que se pueda alcanzar una dosis-tumor de alrededor de 50-60 Gy. No obstante, en el tratamiento ordinario de enfermos con carcinomas de células pequeñas, la radioterapia desempeña como se verá a continuación un importante papel.
La asociación radioquirúrgica constituye una de las orientaciones terapéuticas actuales, sea la radioterapia preoperatoria o postoperatoria.
Radioterapia postoperatoria. Puede ser de utilidad en casos de resección no curativa, cuando han quedado restos tumorales en el campo operatorio y en casos con adenopatías mediastínicas positivas.
Radioterapia preoperatoria. El objetivo de esta irradiación sería inhibir el crecimiento de islotes celulares que puedan quedar localmente en el momento de la exéresis y restringir el potencial de injerto a distancia de las células neoplásicas movilizadas durante la intervención. Los estudios, sin embargo, no han aportado datos concluyentes sobre su utilidad.
En lo que sí hay acuerdo, prácticamente unánime, es en la irradiación preoperatoria en el tumor de Pancoast, con la que se consiguen tasas de resecabilidad y de supervivencia muy estimables.
Tratamiento médico
Quimioterapia. Puede combinarse con los tratamientos anteriores. Sus indicaciones como método único están determinadas sobre todo por las contraindicaciones de la cirugía y de la radioterapia. Las ideas sobre la sincronización celular y sobre la asociación de citostáticos pertenecientes a grupos farmacológicos distintos se encaminan a buscar una mayor eficacia.
La quimioterapia es el tratamiento ineludible en los enfermos con carcinomas de células pequeñas. La poliquimioterapia, junto con irradiación profiláctica
holocraneal y, en caso de remisión completa, telecobalto-terapia sobre el lecho tumoral, el mediastino y los huecos supraclaviculares, ha dado resultados dignos de consideración, con una supervivencia global calculada a los 2 años del 17,5 % (30 % en enfermedad limitada, 0 %, en cambio, en enfermedad extendida).
En pacientes con tumores de otro tipo, la quimioterapia desempeña un papel menor. Las tasas de respuesta varían comúnmente entre el 10 y el 30 %, logrando sólo supervivencias de hasta 1 año.
Ahora bien, siendo la recurrencia a distancia la causa más común de muerte en los pacientes en estadio III, la quimioterapia preoperatoria, con o sin radiación asociada (terapéutica de inducción), debería incrementar la tasa de resecabilidad y prolongar la supervivencia. Sin embargo, los esperanzadores resultados iniciales precisan todavía de mayor confirmación.
Inmunoterapia. La evidencia de que en el paciente con cáncer de pulmón existe una depresión compleja de la reacción inmunitaria, en estrecha relación con el curso de la enfermedad, ha llevado a intentar mejorar el pronóstico mediante la estimulación inmunológica.
Por otra parte, los pacientes que presentan una reacción inmunitaria intacta y enfermedad localizada pueden ser candidatos a la aplicación de inmunoterapia activa específica con antígenos tumorales.
No obstante, a pesar de las esperanzas iniciales depositadas, este tratamiento todavía no está suficientemente consolidado en la práctica.
Esquema terapéutico general
Dadas las distintas opciones existentes y los diversos resultados que éstas consiguen, puede establecerse un esquema general como guía del tratamiento en los diferentes casos.
Ahora bien, si la clasificación TNM debe seguir siendo el sistema básico de referencia en el enfoque terapéutico, la predicción de los resultados deberá complementarse con el estudio de factores que reflejen directamente el comportamiento biológico del tumor.
Diversos marcadores (proliferación celular, propensión metastásica, oncogenes), algunos de los cuales ya se están utilizando con este objetivo, serán, indudablemente, de gran ayuda en un futuro próximo para establecer un tratamiento más racional.
Tratamiento endoscópico
La resección endoscópica con láser YAG es un método paliativo de interés en los tumores proximales que cursan con obstrucción, ya que permite restaurar rápidamente la luz bronquial en caso de asfixia, atelectasia o infección grave subyacente. De forma temporal, el bronquio puede mantenerse permeable con la implantación de una endo-prótesis.
La fototerapia, con irradiación endoscópica por láser de argón tras inyección de un derivado de la hematoporfiri-na, también permite el tratamiento paliativo de ciertos tumores obstructivos, y eventualmente la curación de tumores incipientes.
La braquiterapia, con implantación endoscópica de agujas de iridio radiactivo, es una técnica todavía poco difundida, que intenta el tratamiento de cánceres inoperables o de recidivas traqueobronquiales.
En conclusión, fuera de las perspectivas que se vislumbran en el tratamiento médico, las asociaciones terapéuticas y las nuevas tecnologías, la cirugía persiste como el único proceder capaz de conseguir por sí solo una supervivencia aceptable.
Desgraciadamente, la operabilidad y la resecabilidad del cáncer de pulmón determinan que las tasas de curación de todos los enfermos diagnosticados se sitúen entre el 5 y el 8 %, según las estadísticas.
Las investigaciones deben, por lo tanto, proseguir, puesto que la necesidad de una labor preventiva resulta evidente.
TUMORES BRONCOPULMONARES BENIGNOS Y DE BAJO GRADO DE MALIGNIDAD
Aparte del cáncer de pulmón y algunas neoplasias malignas excepcionales, existen otros tumores broncopulmonares primarios muy diversos. Durante largo tiempo considerados como benignos, constituyen realmente un grupo heterogéneo de lesiones (dispares tanto en el aspecto anatomopatológico como desde el punto de vista de la histogénesis) de difícil clasificación, pues junto a tumores de benignidad absoluta se incluyen otros de malignidad atenuada o intermedia, pero que en ocasiones llegan a acercarse en peligrosidad al propio carcinoma broncógeno.
Representan aproximadamente el 5 % del total de los tumores broncopulmonares.
Esta escasa frecuencia en relación con el cáncer bronquial representa un argumento decisivo para llegar a la intervención exploradora, cuando los métodos de estudio son incapaces de afirmar el diagnóstico.
En conjunto, aunque determinados tipos tumorales son más frecuentes en varones (lipomas y hamartomas) y otros en mujeres (carcinoides y leiomiomas), en general su incidencia es similar en ambos sexos; se distribuyen en todas las edades, con un máximo de presentación alrededor de los 40 años.
ANATOMÍA PATOLÓGICA.
Tumores benignos. El hamartoma es el más frecuente. Intrapulmonar en el 90 % de los casos, se revela casi siempre como una lesión única, bien delimitada y de 3-5 cm de diámetro. Microscópicamente muestra en forma desorganizada los tejidos del órgano en que asienta: cartílago, tejido conjuntivo, tejido adiposo, músculo liso, etc. Los papilomas, fibromas, lipomas, leiomiomas y hemangiomas son mucho más raros.
Tumores de bajo grado de malignidad. Los carcinoides suponen el 80-90 % del antiguo grupo de los adenomas, hoy suprimido como tal por su diversidad y la falta de una significación biopatológica uniforme. Son tumores de crecimiento lento, con frecuencia intrabronquial y extrabronquial, que permanecen limitados en su mayoría; 1 de cada 5, sin embargo, da metástasis regionales y a distancia. Existe además un 10-12 % de carcinoides atípicos formas de transición hacia los carcinomas de células pequeñas que determinan metástasis 2 de cada 3 veces y son de pronóstico mucho peor.
Los cilindromas representan alrededor de la décima parte del antiguo grupo de adenomas. Su carácter infiltrativo y la frecuencia con que, ya en el momento del diagnóstico, se observa afectación de ganglios hiliares (50 %) o mediastínicos (30 %) impiden en la mitad de los casos un tratamiento quirúrgico curativo. La cirugía radical no previene las metástasis tardías, que pueden aparecer incluso muchos años después de la resección. Por ello, el cilindro-ma tiene peor pronóstico que el carcinoide.
Los tumores mucoepidermoides representan algo más del 3 % del mismo grupo de adenomas. Con frecuencia presentan crecimiento intrabronquial y extrabronquial. Entre los diferenciados (60 %), 8 de cada 10 responden bien a la cirugía, mientras que el resto puede extenderse a distancia y condicionar la muerte del paciente, sin que esta evolución sea predecible mediante el estudio histológico. Entre los poco diferenciados, más del 90 % evoluciona con metástasis y conduce a la muerte en un plazo corto, por lo común inferior a 18 meses.
La frecuencia de los diferentes tipos histológicos varía según la topografía. Sobre los troncos bronquiales son los carcinoides los tumores más frecuentes; en la periferia, en cambio, los hamartomas constituyen el grupo más importante.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS. Considerados glo-balmente, la distinción entre tumores proximales (o centrales) y distales (o periféricos) tiene gran valor práctico. El cuadro clínico y la evolución conducen efectivamente a oponer los tumores de los troncos bronquiales, principales, lobulares o segmentarios (procesos en definitiva obstructivos o susceptibles de serlo) a los tumores periféricos, sean éstos de comienzo bronquiolar, alveolar o intersticial. Mientras los tumores bronquiales son causa habitual de graves trastornos, tanto mayores cuanto más proximal es el tronco aéreo afecto y más extenso el territorio pulmonar correspondiente, los tumores pulmonares son con frecuencia bien tolerados y descubiertos, en muchas ocasiones, en el curso de un estudio radiológico sistemático.
Esta distinción entre formas proximales y formas distales no tiene, sin embargo, carácter absoluto y sólo debe tomarse como modelo de descripción, pues existen grados intermedios entre ambos extremos.
Tumores centrales o proximales (tumores bronquiales). Originan manifestaciones clínicas de irritación, estenosis u obstrucción bronquial, condicionadas, más que por el tamaño de la neoplasia, por su relación exacta con las vías respiratorias. La evolución, a menudo prolongada, permite apreciarlas de forma neta.
Los signos hallados con mayor frecuencia son tos, hemoptisis e infecciones respiratorias de repetición.
Rara vez los tumores de esta naturaleza dan manifestaciones de síndrome carcinoide (vasomotoras, digestivas, respiratorias, cutáneas y eventualmente cardíacas), con niveles altos de serotonina en sangre y de ácido 5-hidro-xiindolacético en orina. La metástasis hepática es un hallazgo habitual en el síndrome, y aunque algunos autores no hallan correlación entre la conducta agresiva y la secreción de serotonina, en la mayoría de los trabajos se destaca un paralelismo entre producción de metástasis y funcionalidad del tumor origen.
Los datos obtenidos en la exploración física (limitados en la fase temprana) dependen del grado de afectación bronquial, del tamaño del bronquio comprometido y de la presencia de infección periférica.
En caso de estenosis bronquial el propio paciente puede percibir un silbido seudoasmático. Cuando el tumor progresa hasta ocluir totalmente la luz del bronquio, los signos clínicos de atelectasia, más o menos extensa según su asiento, se hacen patentes. Ambas manifestaciones se ven matizadas por el posible hallazgo de un cuadro infeccioso sobreañadido.
Tumores periféricos o distales (tumores pulmonares). Desde el punto de vista clínico, suelen ser bien tolerados. Rara vez presentan hemoptisis que en ciertos casos (endometriosis) pueden coincidir con los períodos menstruales o dolores torácicos capaces de llamar la atención. Con frecuencia son un hallazgo radiológico casual.
La exploración física, a menudo negativa, depende del tamaño de la tumoración.
DIAGNÓSTICO. Deben diferenciarse los tumores centrales y los periféricos.
Tumores centrales. Orientación radiológica. Las modificaciones broncopulmonares distales al tumor a menudo hacen sospechar y descubrir la afectación bronquial.
En caso de estenosis u obstrucción incompleta condicionante de un mecanismo valvular, se observan signos de hiperinsuflación localizada. Los focos infecciosos broncopulmonares tienen como carácter predominante su reiteración en el mismo territorio. Las imágenes de atelectasia (segmentaria, lobular o de todo un pulmón) aparecen en estadios más avanzados, cuando se ha producido una obstrucción bronquial completa.
El tumor mismo raras veces es visible en la radiografía estándar, si bien en ocasiones deja adivinar su contorno dentro de la vía respiratoria cuando se realiza con alto voltaje. La TC es de gran ayuda, pues dibuja al mismo tiempo una posible extensión extrabronquial. A veces es evidente una masa de límites precisos, algo lobulados, contigua al hilio.
Broncoscopia y confirmación histológica. Al término de las investigaciones radiológicas a menudo no se llega más que al diagnóstico de estenosis u obstrucción bronquial, siendo escasos los elementos de juicio para establecer su causa. De este modo, en la práctica, el reconocimiento del tumor radica habitualmente en la endoscopia, sobre todo si se tiene en cuenta que la radiografía puede ser normal. Aunque el aspecto es a menudo característico («adenoma»: tumoración ovoide o esferoide, de superficie lisa, muy vascularizada, con grado variable de protrusión en la luz bronquial), pueden ser necesarias varias broncoscopias para una buena apreciación, como es el caso del tumor distal, mal situado o enmascarado por un rodete edematoso.
La biopsia, que debe ser amplia y profunda, es a veces difícil y aun delicada por el peligro de hemorragia, hecho que ocurre, además de en los hemangiomas, en los carcinoides. La aspiración bronquial no es útil como en el caso de los carcinomas, pues salvo excepciones no existe descamación de células neoplásicas.
Repercusión funcional. Las pruebas funcionales pulmonares revelan una insuficiencia respiratoria cuya intensidad guarda relación con el compromiso de las vías respiratorias. En pacientes con broncospasmo debido a secreción de serotonina, aumenta su carácter obstructivo.
Tumores periféricos. Orientación radiológica. En la radiografía, los tumores broncopulmonares periféricos suelen mostrarse como nodulos solitarios, intraparenqui-matosos; es el aspecto más inespecífico que puede observarse en los procesos patológicos pulmonares.
Los hamartomas, los tumores benignos periféricos más frecuentes, representan el 5-16 % de los nodulos solitarios. Por lo común se manifiestan como opacidades densas, de contorno neto y no gran tamaño. Más a menudo lisos que lobulados, pueden albergar calcificaciones en su seno que, cuando son gruesas e irregulares, en rosetas o palomitas de maíz, son muy evocadoras aunque no patog-nomónicas.
Los otros tumores benignos periféricos (carcinoides distales, tumores conjuntivos), son mucho menos frecuentes; aparecen como focos redondos aislados, homogéneos y de límites definidos, que abren el camino a todas las hipótesis diagnósticas. La TC ayuda a la definición de las imágenes.
Broncoscopia y confirmación histológica. Aunque en los tumores benignos periféricos sin síntomas bronquiales irritativos la broncoscopia es prácticamente normal, resulta útil ante la necesidad de descartar una lesión maligna. Ha de complementarse, en todo caso, con los estudios citológicos pertinentes.
La utilización de los amplificadores de imágenes y la TC permite realizar en las mejores condiciones otros exámenes de mayor valor, como la biopsia transbronquial y la punción-biopsia transparietal, siempre y cuando no se sospeche la presencia de un quiste hidatídico. La interpretación de las muestras obtenidas proporciona, en un porcentaje de casos variable según los distintos autores, la solución del problema planteado.
En ausencia de diagnóstico exacto, la toracotomía es en muchos casos el proceder que se recomienda seguir.
Repercusión funcional. El resultado de las pruebas funcionales pulmonares, con frecuencia normal, depende como es lógico del tamaño y la localization de la tumoración.
TRATAMIENTO. Tumores centrales. En líneas generales, y excepto en los raros casos de indicación operatoria de urgencia por síndrome asfíctico (tumor que afecta la tráquea, prolapso contralateral de un tumor de bronquio principal), el cirujano dispone de un amplio abanico de posibilidades; no obstante, la elección última del proceder habrá de considerar tanto el diagnóstico histológico preoperatorio, las peculiaridades anatómicas de la lesión y las alteraciones del parénquima relacionado con la localizadon del tumor, como el estado general y funcional del paciente.
Tratamiento endoscópico. La resección endoscópica, posible teóricamente en tumores de crecimiento endobronquial, tiene claros inconvenientes.
Además del riesgo de hemorragia, no tiene en cuenta la invasión peribronquial, común en algunos tumores, y puede en su caso exponer a recidivas locales. Así pues, dejando aparte condiciones sumamente desfavorables del paciente, sólo en tumores reconocidos ciertamente como benignos, sin posibilidad de extensión fuera del bronquio, estará justificada la resección endoscópica y, aun entonces, con la condición de que su volumen sea pequeño y no coexistan lesiones parenquimatosas distales irreversibles.
Tratamiento a tórax abierto. En la inmensa mayoría de los casos el tratamiento debe hacerse a tórax abierto. Ello permite asegurar el diagnóstico si existe duda previa, tomar nota del crecimiento extrabronquial, conocer a ciencia cierta el estado del pulmón subyacente y confirmar, llegado el caso, la eventual afectación ganglionar, cuya importancia ya se ha señalado.
En la actualidad el método más común es la extirpación del tumor y su base de implantación junto con la unidad pulmonar afecta y la exéresis ganglionar oportuna, realizando si es posible una técnica broncoplástica que permita preservar al máximo el parénquima funcionante. Sin duda la exéresis pulmonar realizada con mayor frecuencia es la lobectomía.
Se intenta aplicar una técnica que aproveche las ventajas de una exéresis adecuada en sentido tumoral, junto a una cirugía bronquial reparadora que preserve al máximo posible la función ventilatoria.
Tratamiento complementario. Los carcinoides, en presencia de adenopatías mediastínicas positivas, son subsidiarios de tratamiento complementario con radioterapia postoperatoria. A su vez, la quimioterapia puede ser beneficiosa en las formas atípicas de transición hacia el carcinoma anaplásico de células pequeñas. No existe, sin embargo, indicación terapéutica unánime.
En los cilindromas y en los mucoepidermoides pobremente diferenciados es preciso asimismo recurrir a la radioterapia y/o la quimioterapia, según las circunstancias y en particular en caso de resección no curativa.
Tumores periféricos. La resección quirúrgica debe ser conservadora en los tumores típicos de naturaleza claramente benigna, llegando a la enucleación, si es posible, a fin de reducir la exéresis parenquimatosa. En cambio, son imprescindibles operaciones más radicales cuando una supuración asociada ha destruido de manera irreversible el parénquima y especialmente en los casos atípicos o de transición, en ocasiones tan graves como el propio carcinoma broncopulmonar.
Desde el punto de vista complementario, las características anatómicas e histológicas de la lesión definen la táctica y la técnica que se deben seguir.
En suma, aunque la clasificación de los tumores bron-copulmonares benignos y de maligninad atenuada resulta controvertida, desde el punto de vista clínico la distinción entre formas proximales y distales guarda un extraordinario valor práctico, al facilitar la comprensión no sólo de su curso evolutivo, sino también de sus bases diagnósticas y terapéuticas.
TUMORES PULMONARES SECUNDARIOS (METÁSTASIS PULMONARES)
El pulmón es frecuente asiento de tumores secundarios. Hasta el 30 % de los enfermos que fallecen por una enfermedad neoplásica presentan metástasis pulmonares. En un alto porcentaje de casos, esas metástasis constituyen la única extensión a distancia de la enfermedad primitiva. Si en general son múltiples y bilaterales, en el 10 % de los casos puede encontrarse un solo foco metastásico.
Inciden sobre todo en la edad media de la vida y afectan por igual a ambos sexos.
PATOGENIA. Las células desprendidas del tumor primitivo invaden el torrente circulatorio y, a través de las arterias pulmonares, alcanzan la red capilar del círculo menor. Las que sobreviven dan lugar a focos tumorales, capaces de liberar nuevas células neoplásicas y diseminar la enfermedad por el resto del organismo, aunque la forma en que esto ocurre sigue siendo discutida.
Las células del tumor primitivo pueden llegar también al pulmón por vía linfática, por lo común a partir de una afectación ganglionar determinante de un flujo linfático retrógrado. Los carcinomas renales y colorrectales determinan, más a menudo que otros tumores, la afectación aislada de los linfáticos submucosos de un gran bronquio. Los tumores de estómago, mama, pulmón, próstata y páncreas con frecuencia dan lugar a cuadros de afectación linfática difusa (linfangitis carcinomatosa).
MANIFESTACIONES CLÍNICAS. Las manifestaciones clínicas son variables, y dependen de la localization exacta y la extensión de las metástasis. En ausencia de afectación pleural o de compromiso bronquial, el paciente puede permanecer asintomático o referir sólo los síntomas de la enfermedad primaria. Con el paso del tiempo, en ocasiones se presentarán tos, dolor torácico, hemoptisis, dificultad respiratoria o fiebre, manifestaciones similares a las producidas en caso de tumor maligno primitivo. En la afectación linfática difusa, el síntoma sobresaliente es sin duda la disnea.
DIAGNÓSTICO. En 8 de cada 10 casos el diagnóstico se efectúa en el curso del estudio de extensión de un tumor primitivo o de su control posterapéutico (fig. 14-8).
La radiología muestra básicamente dos tipos de imágenes: a) nodulos o masas, bien definidos, por lo general múltiples y de tamaño variable (patrón micronodular, patrón en suelta de globos, masas aisladas de contorno circular o ligeramente lobulado), y b) patrón intersticial, de predominio en las bases pulmonares, típico de la linfangitis carcinomatosa.
La TC ayuda a definir el número y las características de las lesiones. En pacientes con un tumor maligno primario conocido, las imágenes pulmonares múltiples son casi siempre metastásicas. Cuando se desconoce el tumor primitivo o se encuentra un nodulo pulmonar aislado, la interpretación es más difícil; entonces será necesario el diagnóstico histológico que confirme la naturaleza exacta de la lesión. La biopsia transbronquial, la punción-biopsia transtorácica, la biopsia por videotoracoscopia e incluso la biopsia por toracotomía son los métodos que se deben utilizar.
TRATAMIENTO. La cirugía es el proceder de elección en la mayoría de los pacientes con una metástasis pulmonar única, siempre y cuando el tumor primitivo esté controlado o sea controlable.
Los satisfactorios resultados conseguidos han llevado a ampliar esta indicación quirúrgica a casos de metástasis múltiples, aparecidas después de tratar el tumor primitivo: cuando el pulmón sea el único órgano afectado, sea posible llevar a cabo una extirpación completa de aquéllas y exista un bajo riesgo operatorio.
La supervivencia posterior se relaciona, entre otros factores, con el intervalo libre de aparición de la o las metástasis, el tiempo de duplicación tumoral y el tipo histológico de la neoplasia. Así, el pronóstico es más favorable cuando el intervalo libre de metástasis es mayor de 12 meses, el tiempo de duplicación tumoral es superior a 40 días y el tumor primario se localiza en el testículo, la cabeza o el cuello o la mama. Los enfermos en que el tumor primitivo es un melanoma presentan el peor pronóstico.
En la enfermedad pulmonar metastásica la indicación de radioterapia es muy restringida. La quimioterapia, por su parte, está indicada como tratamiento complementario preoperatorio o postoperatorio, o como actitud terapéutica fundamental cuando la cirugía no es posible o se trata de tumores muy quimiosensibles (seminomas, coriocarci-nomasy otros).
Con todo, la vigilancia estrecha de los pacientes operados de cáncer, el diagnóstico precoz de las eventuales metástasis pulmonares y un tratamiento agresivo pero racional de éstas, combinando cirugía y quimioterapia cuando sea posible, permitirá mejorar la supervivencia y la calidad de vida de estos enfermos.