Hasta hace relativamente poco tiempo, hubiera sido tan extraño plantear en nuestro medio la aplicación de la epidemiología a la evaluación de los servicios sanitarios como la necesidad de evaluación en sí misma. Y no porque no existieran formulaciones conceptuales muy antiguas que ya habían argumentado la posibilidad de combinar ambas perspectivas, sino por diversos factores políticos, culturales y técnicos que no es posible tratar aquí.
Sin embargo, es indudable que este tema ha cobrado actualidad en los últimos tiempos, como lo prueba la creciente atención que le dedican las revistas científicas de mayor difusión mundial o los textos de formación médica.
Las razones de esta nueva situación deben buscarse en los cambios que han experimentado la medicina y los sistemas sanitarios en los países más desarrollados, cambios que aquí se comentan brevemente.
ALGUNAS CARACTERÍSTICAS RELEVANTES DEL MARCO SANITARIO ACTUAL
Las necesidades sanitarias han cambiado y se han incrementado progresivamente, a causa de la prolongación de la esperanza de vida, la disminución sustancial de la mayoría de las enfermedades infecciosas y la creciente incidencia de procesos crónicos. El acceso de la población a la atención sanitaria es ahora prácticamente universal y demanda servicios de mayor calidad y sin límites en lo que respecta a su utilización. Los gastos sanitarios han ido en aumento debido a múltiples razones y este factor adquiere particular importancia durante los períodos de crisis económicas y de recorte de los gastos sociales, como el actual. Una de las razones más destacadas del incremento del gasto sanitario ha sido el espectacular desarrollo de la tecnología en la medicina, lo cual, por otra parte, ha ampliado enormemente las posibilidades diagnósticas y de tratamientos más agresivos y variados. El tradicional enfoque individual de la asistencia ha ido dando paso a uno mucho más colectivo, y numerosos médicos y otros trabajadores de la salud experimentan una persistente frustración profesional. La satisfacción de los pacientes con respecto al actual funcionamiento del sistema sanitario no permite grandes triunfalismos, y la preocupación social por los aspectos éticos y legales de la medicina es cada vez más notoria.
La información que reciben los médicos para afrontar los nuevos y numerosos desafíos que se les plantean ahora sigue siendo muy acrítica, es decir, no se basa suficientemente en la evidencia científica, de manera que los mecanismos por los cuales los avances tecnológicos se incorporan a la asistencia cotidiana distan mucho de ser rigurosos y, a menudo, transparentes o lógicos. En gran medida están determinados por las estrategias de marketing de las compañías farmacéuticas y de electromedicina, lo que ha llevado a que alguna voces autorizadas reclamen la completa independencia de los médicos con respecto al complejo médico-industrial con el fin de quedar libres para continuar ejerciendo de protectores imparciales de los intereses de sus pacientes y evaluadores críticos de los nuevos productos y servicios. La profesión es muy vulnerable en este punto, puesto que la transmisión de mucha información técnico-científica a través de vías informales y subjetivas hace que ésta frecuentemente llegue sesgada a sus destinatarios finales, los médicos, a pesar de que constituye la base sobre la cual toman después decisiones clínicas. Un dato que ilustra bien esta situación es el siguiente: menos de una quinta parte de la tecnología que se utiliza en medicina hoy en día ha sido sometida a una evaluación previa suficientemente homologada y rigurosa.
En los últimos tiempos las cosas están cambiando, aunque muy lentamente. La preocupación por la efectividad sanitaria ha contribuido a impulsar cierta reorientación de las agendas gubernamentales y de las agencias de investigación y, por ello, conviene explicar más este punto, aclarando primero algunos conceptos importantes. Aunque parezca sorprendente, y por cierto lo es, hasta hace relativamente poco casi no hubo conciencia de la gran distancia existente entre los mejores resultados clínicos que se consiguen en condiciones asistenciales ideales (en situaciones de investigación, especialmente ensayos clínicos; en ámbitos académicos punteros, con pacientes escogidos) y los obtenidos en las condiciones de trabajo habituales (cuando la tecnología se utiliza universalmente, no se dispone de todos los medios, los profesionales tienen una preparación insuficiente, existen interferencias de todo tipo). Ambas situaciones corresponden, respectivamente, a los conceptos de eficacia y efectividad, definidos en la tabla. La inmensa mayoría de la investigación biomédica ha sido desarrollada para aumentar la eficacia, es decir, para encontrar nuevos tratamientos, mejores pruebas diagnósticas, etc., pero apenas se ha preocupado por el estudio de la efectividad o de nuevas formas de incrementarla; como consecuencia de esto, se han producido constantes avances e innovaciones científicas pero, paradójicamente, se desconoce si han proporcionado un auténtico beneficio a la población. El ejemplo siguiente, derivado de una experiencia real, ilustra bien este punto: un determinado fármaco antihipertensivo es eficaz, o sea, capaz de controlar la hipertensión arterial, en el 76 % de los pacientes tratados en el correspondiente ensayo clínico, pero ¿cuál es su efectividad, es decir, en qué proporción los pacientes hipertensos del área geográfica en cuestión tienen su hipertensión controlada gracias a este fármaco antihipertensivo? En el estudio mencionado, se comprobó que la precisión diagnóstica de la hipertensión fue del 95 %; que el fármaco se prescribió correctamente sólo en un 66 % de los pacientes que lo necesitaban y que sólo el 65 % de ellos siguieron el tratamiento; por último, la cobertura de este programa antihipertensivo alcanzó al 90 % de la población. Por consiguiente, la efectividad del tratamiento fue del 28 % (0,76 X 0,95 X 0,66 X 0,65 X 0,90 = 0,28). Otro ejemplo, éste extraído de nuestro medio, también es revelador: al 50 % de los enfermos agudos con dolor no se les habían prescrito analgésicos, a pesar de que estaban ingresados. Como puede apreciarse, el hecho de que se disponga de recursos terapéuticos de gran eficacia pero no se estudien ni se corrijan los factores que reducen de manera tan acentuada el valor de su efectividad, es claramente insuficiente y contradictorio.
Al mismo tiempo, la constatación de que la variabilidad injustificada era un fenómeno de magnitud excesiva y preocupante ha contribuido, sin duda, a que se cuestionara el estado actual de algunas prácticas médicas. En efecto, durante las 2 últimas décadas se han comprobado amplias variaciones entre distintos países, regiones, hospitales y médicos con respecto al tipo y cantidad de asistencia sanitaria prestada a pacientes aparentemente similares, sin que esas enormes diferencias puedan justificarse por una mayor incidencia o complejidad de las enfermedades en cuestión. Algunas variaciones se explican por las diferentes necesidades o preferencias de los pacientes, pero lo cierto es que a menudo son el resultado de una información deficiente acerca de la efectividad de los tratamientos, de una excesiva heterogeneidad en la práctica clínica o de las diversas preferencias de los médicos. Por lo tanto, muchas de las desviaciones observadas pueden calificarse como inadecuadas. Los siguientes ejemplos de variabilidad clínica en Estados Unidos, son suficientemente elocuentes: en Maine, una mujer de 70 años tiene una probabilidad de un 20 % de haber sufrido una histerectomía, mientras que en otra zona comparable tal probabilidad asciende al 70 %. En Iowa, la probabilidad de que un hombre a los 85 años haya sufrido una prostatectomía oscila entre el 15 y el 65 % según diversas áreas hospitalarias. En Vermont, la probabilidad de que un niño sea operado de amigdalectomía varía entre el 8 y el 70 %. Los estudios realizados en otros países indican resultados parecidos, aunque en España este tipo de estudios aún es escaso. Un análisis reciente de la variabilidad de las tasas de cesáreas en Cataluña ha mostrado que oscilan entre el 12 y el 39 % según los centros sanitarios.
Si la utilización insuficiente o inadecuada de los recursos estuviera determinada, parcial o totalmente, por razones de accesibilidad territorial, económica o social, estaríamos ante una falta de equidad. Por ejemplo, en una determinada región sanitaria de Cataluña se ha comprobado que la utilización de la radioterapia en el tratamiento del cáncer es mucho más baja de lo que se recomienda de acuerdo con los estándares más homologados y que la media de España. Como el número de instalaciones de radioterapia disponibles en esta región es cero, su evidente contraste con las demás regiones sanitarias de Cataluña o con las cuatro instalaciones por millón de habitantes que recomiendan las organizaciones europeas especializadas pone de manifiesto una situación de falta de equidad territorial y explica que la radioterapia se utilice tan poco.
Ciertos beneficios sanitarios una determinada efectividad pueden alcanzarse con mayor o menor cantidad de recursos, es decir, con más o menos eficiencia. Por lo tanto, son medidas más eficientes o coste-efectivas aquellas que: a) son más económicas y tienen por lo menos la misma efectividad; b) son más efectivas y costosas, pero el beneficio adicional es razonable en comparación con el incremento de costos, y c) son menos beneficiosas y menos caras, pero el beneficio suplementario de la estrategia alternativa es despreciable. Un ejemplo de falta de eficiencia (situación a) es el hallazgo de un estudio reciente según el cual el 15,5 % de los días de estancia hospitalaria de los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica fueron inactivos. Un ejemplo de situación b la constituyen los programas de cribado del cáncer de mama en mujeres de 50 a 64 años. Una situación c estaría constituida por un nuevo fármaco que redujera sólo en 2 semanas la supervivencia media del cáncer de pulmón pero que fuera mucho más barato y menos agresivo que la quimioterapia convencional. En esta situación teórica, puesto que el nuevo fármaco tendría no sólo un coste más reducido sino menor toxicidad, sus ventajas redundarían también en la calidad de vida de los enfermos tratados. Cuando se pueden combinar las medidas cuantitativas de efectividad (p. ej., supervivencia) con las de calidad de vida, se habla de medidas de utilidad, una de cuyas unidades más conocidas son los AVAC (años de vida ajustados por calidad). En la figura se aprecia el hipotético beneficio del tratamiento de un tumor determinado con un régimen quimioterápico activo comparado con la abstención terapéutica: la diferencia en años de supervivencia (sobre el eje de las X) es una medida de la efectividad terapéutica, mientras que el área sombreada muestra la utilidad del tratamiento medida en AVAC.
Un ángulo complementario e integrador de los anteriores consiste en la evaluación de la calidad asistencial de los servicios prestados, es decir, su grado de concordancia con lo que se considera correcto de acuerdo con los criterios y estándares más aceptados. Clásicamente, se han establecido tres dimensiones de la calidad: estructura, proceso y resultados . En otros sectores productivos, en los cuales el resultado del proceso es un producto material, puede evaluarse la corrección de lo hecho analizando la calidad de lo obtenido. En medicina, los resultados pueden cumplir esta finalidad evaluativa de la asistencia en tanto estén asociados con algunos de los elementos que participan en ella. Si el vínculo es débil, los diversos componentes no pueden utilizarse con garantías suficientes para medir la calidad (p. ej., los pacientes a veces se curan por sí solos, incluso a pesar de la mala atención médica recibida).
Algunos autores han señalado tres componentes principales de la calidad de un proceso asistencial: las indicaciones clínicas, su aplicación y el trato a los pacientes. El primero tiene que ver con la existencia de evidencia científica suficiente para realizar algunas indicaciones (p. ej., ¿hasta qué punto se justifica científicamente la indicación de estrógenos en la menopausia?). El segundo, con la corrección técnica del proceso (p. ej., si el fármaco se prescribe en las dosis e intervalos adecuados, sin contraindicaciones, etc.). El tercero corresponde al respeto a los derechos y las preferencias de los pacientes como ciudadanos adultos: a la información, a la intimidad, etc. Uno de los muchos estudios posibles sobre los diversos componentes de la calidad asistencial consistiría en la determinación de los fenómenos adversos que se producen durante la asistencia hospitalaria. Recientemente, un trabajo estableció que en el 3,7 % de los ingresos hospitalarios se provocaron daños que prolongaron el período de hospitalización o determinaron una morbididad apreciable: el 2,6 % de estas situaciones causaron algún tipo de lesión permanente, mientras que en el 13,6 % se produjo la muerte. Entre las causas de tales situaciones, se estimaron en un 28 % las debidas a negligencia o atención inadecuada, mientras que el resto se atribuyó a causas más genéricas. El origen más común de los sucesos adversos fue el quirófano (41 %), mientras que el tipo de complicaciones más frecuentes fueron las relacionadas con los medicamentos (19 %). A pesar de que un enfoque como éste, consistente en detectar las graves pero infrecuentes deficiencias asistenciales, resulta interesante, probablemente es más atractivo adoptar una perspectiva que redunde en una mejora continuada de la calidad y no en la persecución de los errores.
EVALUACIÓN DE LOS SERVICIOS SANITARIOS
Los conceptos y las ideas expuestas hasta aquí justifican la importancia cada vez mayor que han adquirido las actividades cuyo objetivo es evaluar los servicios sanitarios. Aunque sus fronteras son algo ambiguas e imprecisas, puede decirse que constituyen una línea de investigación que a menudo tiene carácter multidisciplinario (pueden integrarse las ópticas de disciplinas tales como la medicina, la epidemiología, la economía y la sociología) y está orientada a evaluar alguna o varias de las variables sanitarias descritas (efectividad, eficiencia, equidad, utilidad, calidad) y juzgar si es suficiente o no. La determinación del umbral de esta suficiencia es, sin duda, uno de los aspectos más controvertidos, puesto que deben tenerse en cuenta las peculiaridades de cada país, comunidad y, a veces, centro sanitario. Pero en la medida en que los criterios que sirven de base a los distintos juicios emitidos sean claros y explícitos, los resultados de la evaluación contribuirán a incrementar la transparencia sanitaria y, por lo tanto, a incentivar la discusión ordenada y constructiva sobre los factores determinantes de cada situación y las posibles alternativas existentes.
Quizá sea conveniente distinguir, porque de ello se derivan algunas consecuencias interesantes y también para evitar confusiones que alguna vez se han producido, entre la evaluación de los servicios sanitarios y la gestión sanitaria. Puede decirse que el objetivo de la evaluación de los servicios sanitarios es proporcionar la información pertinente para poder valorar su funcionamiento, mientras que la razón de ser de la gestión sanitaria consiste en la realización de acciones con recursos humanos o tecnológicos para conseguir que los niveles de salud de los pacientes sean preservados o restaurados en la medida de lo posible. Es decir, una actividad aporta evidencia y la otra implica tomar decisiones. Sin embargo, no se trata de actividades paralelas: la evaluación debería dar prioridad a los aspectos más candentes de la actividad sanitaria de un ámbito determinado, pero habría que descartar la idea de que puede gestionarse sin evaluar, es decir, sin objetivar los resultados de las decisiones tomadas o el estado de las necesidades existentes. En consecuencia, puesto que quien gestiona la asistencia sanitaria es tanto el médico individual como el gestor de todo el servicio o del centro (las decisiones respectivas afectan a mayor o menor número de pacientes, de manera más o menos directa, pero todos gestionan), las actividades de evaluación deben desarrollarse tanto en el nivel macrosanitario como en el microasistencial, sin olvidar que las progresivas presiones para contener los costes servirán para muy poco a menos que, como condición imprescindible, los médicos asuman el liderazgo en las actividades de evaluación y mejora de los servicios.
Aplicación de la epidemiología a la evaluación de los servicios sanitarios
La salud pública, entendida como la aplicación del conocimiento científico y médico a la protección y mejora de la salud de la población, no puede soslayar su responsabilidad en la evaluación de los servicios sanitarios. Y entre las disciplinas que integran la salud pública, sin duda alguna la epidemiología es una de las más importantes. Sería demasiado prolijo describir y comentar aquí los múltiples matices deñnitorios que la epidemiología ha ido adquiriendo en función de las épocas, los autores y las actividades.
Bastará con reproducir parcialmente una de las definiciones más consensuadas de los últimos tiempos: la epidemiología es el estudio de la distribución y los determinantes de los niveles o fenómenos relacionados con la salud en poblaciones específicas y la aplicación de este estudio al control de los problemas de salud. Uno de sus objetivos es evaluar las medidas tomadas para potenciar, proteger o restaurar la salud.
Aunque, como ya se ha señalado, tradicionalmente la aplicación de la epidemiología a la evaluación de los servicios ha sido escasa, en los últimos años esta perspectiva ha experimentado un gran desarrollo. Se ha argumentado que la epidemiología puede ser la vía para un uso más amplio del método científico en medicina y se ha diferenciado e impulsado la epidemiología clínica como disciplina orientada al estudio de los determinantes y efectos de las decisiones clínicas, basado en observaciones y exploraciones directas con el fin de dar respuestas que sean aplicables de inmediato.
Podría decirse que la epidemiología, en cualquiera de sus aplicaciones, se distingue principalmente por cuatro características: se interesa por las poblaciones o grupos de individuos, en contraste con el enfoque clínico individual; mide fenómenos (un estudio epidemiológico puede ser visualizado de modo fundamental como un ejercicio de medición); compara situaciones (simultáneas, históricas, distintas intervenciones, etc.), y por último, intenta establecer los factores determinantes de las situaciones y las asociaciones causales de esos factores (con el fin de promover el control de los que tienen consecuencias negativas para la salud y/o desarrollar aquellos que son beneficiosos).
Por lo tanto, cuando la epidemiología se aplica a la evaluación de servicios, las poblaciones objeto de su interés son aquellas susceptibles de ser o de haber sido atendidas por un servicio sanitario (p. ej., la población que asiste al área de urgencias de un hospital). Los posibles fenómenos que mide son todos los relacionados con las prestaciones sanitarias (p. ej., efectividad y eficiencia del tratamiento de los pacientes que consultan por dolor torácico). Establece comparaciones con referencias acreditadas o relevantes (p. ej., los hospitales de los alrededores) e intenta identificar las causas de las diferencias observadas (p. ej., las distintas políticas de tratamiento con fibrinolíticos, los tiempos de espera).
En todo caso, la epidemiología es un enfoque riguroso y cuantitativo para obtener, analizar y aplicar datos derivados del estudio del estado de salud de los individuos humanos, independientemente de que la unidad de estudio sea un país, una comunidad, una subpoblación o un individuo. Las siguientes pueden señalarse como las especificidades más acusadas de la epidemiología cuando se la aplica a la evaluación de los servicios sanitarios:
1. Importancia de la revisión crítica y sistemática de la bibliografía con el fin de sintetizar y cuantificar objetivamente la evidencia existente.
2. La definición de las hipótesis y objetivos del estudio depende fundamentalmente de los intereses y las necesidades del ámbito en cuestión.
3. Puede utilizarse cualquier diseño, pero son preferibles los que se basan en la observación y medición directa de las variables relacionadas con la práctica asistencial.
4. Los criterios de inclusión de los pacientes serán, en general, lo bastante amplios como para englobar a la inmensa mayoría de individuos susceptibles de serlo. Por lo tanto, generalmente el tamaño de los grupos podrá ser grande.
5. Importancia progresiva de los sistemas de información que posibilitan el funcionamiento cotidiano de los servicios sanitarios, con el fin de adaptarlos a las necesidades de la investigación. Gran potencial de los sistemas de integración (linkage) de bases de datos, con capacidad para construir indicadores clínicos que puedan ser monitorizados en tiempo real y facilitar la competitividad de los servicios sanitarios prestados en distintos centros y países.
6. La evaluación de la efectividad y de la utilidad sanitarias es un aspecto prioritario de este tipo de evaluación.
7. Es compleja pero imprescindible la identificación suficiente de los episodios asistenciales (toda la asistencia diagnóstica y terapéutica derivada de un proceso clínico), sobre todo de la patología crónica, independientemente de los centros donde se lleva a cabo la asistencia y desde una perspectiva poblacional.
8. Las técnicas estadísticas multivariantes pueden ser muy útiles para controlar la influencia de las distintas variables pronosticas asociadas con un determinado proceso asistencial.
9. Debe potenciarse la combinación de los estudios epidemiológicos y económicos para obtener medidas de eficiencia. Su aplicación puede ser alta en los próximos años cuando las distintas administraciones y compañías de seguros deban contratar servicios sanitarios, en buena medida sobre la base de las políticas clínicas explicitadas en forma de protocolos y de los resultados obtenidos.
