ESOFAGITIS INFECCIOSAS
Las infecciones esofágicas son raras en la población general y suelen relacionarse con determinadas condiciones clínicas, entre las que se destacan todas las situaciones de depresión inmunitaria.
Los principales agentes etiológicos son Candida albicans, el virus del herpes simple (VHS) y el citomegalovirus (CMV). La sintomatología es variable, si bien la disfagia y la odinofagia constituyen la forma de presentación más frecuente.
EPIDEMIOLOGÍA. No existen datos epidemiológicos exactos que permitan establecer la incidencia y la prevalencia reales de las infecciones esofágicas, entre otros motivos debido a que, en ocasiones, son asintomaticas. En los últimos años la incidencia ha aumentado porque hay un mayor número de pacientes inmunodeprimidos (elevada incidencia del SIDA) y porque se dispone de mejores métodos de detección.
ETIOLOGÍA Y PATOGENIA. En una persona sana, la esofagitis infecciosa es excepcional como infección primaria y en principio se debe sospechar que existe una situación predisponente. Lo más común es que haya un defecto de la inmunidad, sea celular o humoral.
La infección por el HIV es el factor de riesgo más importante para su desarrollo. C. albicans es el agente más frecuente, sea en forma aislada o asociado con otros gérmenes, con una prevalencia del 50 % en pacientes con síntomas esofágicos. Le siguen en frecuencia el VHS y, más raramente, el CMV. Otros agentes infectantes, mucho menos comunes, son Mycobacterium tuberculosis, Histoplasma, Cryptos-poridium y el propio HIV; ya durante la primoinfeccion por el HIV, debido a la inmunodeficiencia transitoria que existe durante esta fase, puede aparecer una esofagitis por C. albicans o incluso ulceraciones provocadas por el HIV
En el paciente inmunocompetente que desarrolla una infección esofágica suele existir una alteración de las condiciones fisiológicas del esófago, como sucede en las anomalías peristálticas por alteraciones morfológicas o funcionales. Asimismo, la modificación de la flora microbiana local puede permitir el sobrecrecimiento de microorganismos patógenos y el desarrollo de la infección.
En la tabla se indican todos los microorganismos que se han considerado como agentes etiológicos en este tipo de infecciones. En el grupo de los hongos, las especies de Candida (y fundamentalmente C. albicans) constituyen la causa más común. Aspergilus infecta fundamentalmente a pacientes con lesiones pulmonares preexistentes y debe ser considerado en todo individuo con infección por Candida en el que la terapéutica habitual resulta ineficaz.
Microorganismos asociados con esofagitis
El VHS es el segundo agente en orden de frecuencia. Puede originar esofagitis, tanto en individuos sanos como en pacientes con factores de riesgo. Otros herpesvirus (CMV y virus de la varicela-zoster) también pueden causar esofagitis, si bien el primero lo hace exclusivamente en pacientes inmunodeprimidos.
En las esofagitis bacterianas, los agentes más comunes son los componentes de la flora normal, orofaríngea y del tracto respiratorio superior, especialmente los grampositivos como estreptococos del grupo viridans, S. aureus, Staphylococcus epidermidis y especies de Bacillus. El factor de riesgo más importante es la granulocitopenia producida por las neoplasias hematológicas, la quimioterapia intensiva o el trasplante de médula ósea.
En la actualidad la incidencia de la esofagitis tuberculosa está aumentando debido al SIDA y a que se diagnostican más casos de tuberculosis sistémica. La infección primaria del esófago es muy rara y la mayoría de las veces se trata de un compromiso secundario a partir de otros órganos por uno de estos mecanismos: deglución de un esputo infectado (en pacientes con una anomalía esofágica que favorezca el crecimiento del bacilo), extensión directa desde estructuras vecinas afectadas (los ganglios, el pulmón, las vértebras, la faringe, la laringe) o diseminación hematógena.
Mycobacterium avium-intracellulare es una micobacteria oportunista que produce esofagitis difusa en pacientes con SIDA. También en relación con el SIDA se han comunicado esofagitis por Pneumocystis carinii, Cryptosporidium y Leishmania. T. cruzi, parásito causante de la enfermedad de Chagas, produce una destrucción de las células ganglionares de todo el organismo y a nivel esofágico da origen a un cuadro que se superpone con la acalasia. Treponema pallidum también puede provocar esofagitis durante la denominada sífilis terciaria.
ANATOMÍA PATOLÓGICA. Los hallazgos histológicos están en función del agente infeccioso involucrado. Las cepas de Candida colonizan la cavidad oral en un elevado porcentaje de individuos, por lo cual es imprescindible diferenciar esta situación de colonización de la verdadera infección epitelial. En la infección por Candida es típico el hallazgo de placas o seudomembranas blanco-grisáceas rodeadas de una mucosa hiperémica y friable. Pueden invadir la capa muscular ocasionando diversos grados de fibrosis y estenosis.
En la esofagitis por VHS, la infección está limitada a las células del epitelio escamoso, que manifiestan los típicos cambios citopáticos: células gigantes multinucleadas, fenómeno de balonización, los característicos cuerpos de inclusión intranucleares de Cowdry tipo A y la marginación de la cromatina. El CMV, sin embargo, infecta los fibroblastos de la submucosa y las células endoteliales; en este nivel subepitelial se observan grandes células que tienen inclusiones intranucleares y citoplasmáticas y un halo alrededor del núcleo.
En pacientes infectados por el HIV se han visto ulceraciones (gigantes o aftosas) localizadas preferentemente en la zona media y distal del esófago, en las que no se ha podido identificar ningún microorganismo causal. Los estudios con microscopía electrónica han revelado la presencia de partículas similares a los retrovirus en los márgenes de las úlceras. Mediante técnicas de hibridación in situ y de reacción en cadena de la polimerasa se ha identificado el genoma del propio HIV en las úlceras, lo que hace pensar que este virus es el agente responsable.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS. La disfagia y la odinofagia son los síntomas más frecuentes, a menudo acompañados por dolor retrosternal persistente o intermitente, pirosis, náuseas, anorexia y pérdida de peso. Estos síntomas pueden llegar a ser muy intensos e impedir incluso la ingestión de alimentos, tanto sólidos como líquidos. La fiebre y la hemorragia digestiva en general son poco frecuentes.
Toda esta sintomatología es inespecífica y común a los distintos tipos de infecciones, si bien algunos datos clínicos orientan hacia una etiología específica. Así, la presencia de seudomembranas en la cavidad bucal de un paciente con síntomas esofágicos debe hacer pensar en una infección por C. albicans. En un elevado número de casos, sobre todo en pacientes inmunodeprimidos, la infección por este hongo es asintomática.
En la esofagitis por el VHS, el síntoma más importante es una odinofagia intensa. Son típicas las vesículas y úlceras dolorosas con localization nasolabial, que pueden preceder o acompañar a los síntomas esofágicos. En pacientes inmunocompetentes esta infección es autolimitada; sin embargo, en el paciente inmunocomprometido puede llegar a ser grave y producir necrosis de la mucosa, hemorragias, estenosis, fístula traqueobroncoesofágica y neumonía, o ser el foco primario de una infección diseminada.
El CMV produce una infección sistémica con extenso compromiso visceral; por esta razón, los síntomas generales como fiebre, náuseas, vómitos, dolor epigástrico, diarrea y pérdida de peso serán más importantes que los esofágicos. También se puede encontrar con frecuencia una infección localizada en otro nivel (p. ej., retinitis o colitis).
La presencia de fiebre y de síntomas respiratorios sugiere una infección por micobacterias.
DIAGNÓSTICO. Si un paciente con alguno de los factores predisponentes mencionados presenta disfagia y odinofagia, hay que pensar en una infección esofágica, que es preciso descartar mediante técnicas complementarias. El tratamiento de esta enfermedad en los pacientes con infección por HIV difiere ligeramente del que se realiza en los demás enfermos. En estos casos se debe sospechar en principio una esofagitis por Candida, sobre todo si existe muguet oral, y se comenzará el tratamiento en forma empírica. Únicamente se procederá a un estudio más exhaustivo en aquellos pacientes en los cuales se sospeche la presencia de otro germen por algún dato clínico o que no manifiesten respuesta clínica al tratamiento.
El valor de los estudios radiológicos en el diagnóstico es limitado, si bien pueden proporcionar datos indirectos sobre la naturaleza de la infección. También suministran información útil acerca de la motilidad esofágica y de la existencia de ciertas complicaciones, como estenosis, perforación y otras.
El diagnóstico definitivo lo proporcionará la endoscopia digestiva, que permite visualizar las lesiones y obtener un diagnóstico de presunción al observar determinadas características endoscópicas. También permitirá recoger, mediante cepillado y biopsia de las lesiones, las muestras adecuadas para el examen histológico y microbiológico.
En el caso de las infecciones micóticas, el diagnóstico de elección consiste en observar las hifas, seudohifas y levaduras en un frotis obtenido por cepillado de las placas y exudados. En estas infecciones la biopsia no aporta beneficio alguno e incluso puede resultar menos sensible.
En las esofagitis víricas, el método más fiable es el cultivo de las lesiones; no obstante, su examen histológico también puede ser diagnóstico porque demuestra los característicos cambios citopáticos. Otras técnicas, como el uso de anticuerpos monoclonales o policlonales, las técnicas de hibridación in situ o de reacción en cadena de la polimerasa, también detectan la infección vírica.
Es interesante cultivar las lesiones ante determinadas especies de Candida o bacterias resistentes a la terapéutica habitual, especies de Aspergillus o M. tuberculosis. Las infecciones bacterianas por gérmenes comensales de la orofaringe, propias de pacientes granulocitopénicos, se diagnostican al identificar un elevado número de bacterias en el tejido subepitelial mediante tinción de Gram.
En la esofagitis asociada con el HIV, el diagnóstico se obtiene al observar lesiones compatibles y si en todos los estudios practicados no se ha podido evidenciar otro germen.
PRONÓSTICO. El pronóstico depende, fundamentalmente, del grado de inmunodeficiencia del paciente; ésta, a su vez, condiciona la gravedad y el tipo de infección esofágica, la pauta terapéutica y la necesidad de mantener una profilaxis a largo plazo.
En pacientes con infección por HIV la esofagitis infecciosa se considera un marcador indirecto de grave inmunodeficiencia y su aparición determina un mal pronóstico en lo que respecta a la supervivencia del paciente; ésta es, por término medio, inferior a 7 meses y aún menor cuando se trata de una esofagitis infecciosa por CMV
TRATAMIENTO. El tratamiento está destinado a erradicar la infección, por lo cual diferirá en función del agente etiologico involucrado. En los casos en que es posible hacerlo, es importante corregir la enfermedad subyacente que ha favorecido el desarrollo de la infección.
En la esofagitis por C. albicans, el tratamiento depende sobre todo del grado y del tipo de inmunodepresión. En los casos con función inmunológica normal o mínimamente afectada se utilizarán antifúngicos orales no absorbibles (como la nistatina, el clotrimazol y el miconazol). Si hay una alteración de la función linfocitaria (como ocurre en el SIDA), el fármaco de elección es el fluconazol por vía oral, que se prefiere al ketoconazol por su mejor absorción cuando existe hipoclorhidria. En pacientes granulopénicos se utilizará amfotericina B por vía parenteral, debido al mayor riesgo de necrosis local y de diseminación que presentan estos enfermos.
El tratamiento de elección para el VHS es el aciclovir por vía parenteral. El foscarnet constituye una alternativa para las cepas resistentes a este fármaco. En el caso del CMV, tanto el ganciclovir como el foscarnet son efectivos. En general, se prefiere el primero por su menor toxicidad, y el foscarnet se reserva para aquellos pacientes que no responden al ganciclovir o en los que éste ha producido mielosupresión.
Concluido el tratamiento, será necesario realizar profilaxis siempre que persista la enfermedad que ha favorecido el desarrollo de la infección.
ESOFAGITIS CÁUSTICA
La ingestión de una sustancia cáustica origina, cuando ésta toma contacto con el esófago, un amplio espectro de lesiones que pueden llegar a una destrucción extensa y rápida del tejido con la consiguiente perforación. Una vez superada la fase aguda, el proceso cicatrizal puede originar estenosis severas; se considera que a largo plazo la ingestión de cáusticos constituye un factor de riesgo para el desarrollo de una neoplasia esofágica.
Estas situaciones, en las cuales hay que actuar con urgencia, se producen a menudo en niños o en personas con problemas psiquiátricos, con la dificultad adicional que implica el manejo de este tipo de enfermos.
EPIDEMIOLOGÍA. Se desconoce el número de casos que ocurren anualmente en España. En Estados Unidos se comunican entre 5.000 y 15.000 casos nuevos cada año, aunque es probable que estas cifras reflejen una cantidad bastante inferior a la real.
La ingestión de cáusticos más común es la accidental, con claro predominio en los niños; en cambio, los casos en los que hay intención de suicidio se producen mayoritariamente en la población adulta.
ETIOLOGÍA Y PATOGENIA. Los agentes cáusticos que se ingieren con mayor frecuencia son los productos de uso doméstico, en su forma líquida. En los países occidentales predomina la ingestión de álcalis, entre los cuales la lejía (hipoclorito sódico) se encuentra en primer lugar. En los países orientales, por el contrario, es más común la ingestión de ácidos fuertes como el sulfúrico y el clorhídrico.
Los cáusticos de naturaleza acida se encuentran en productos domésticos como desinfectantes de inodoros (ácido fosfórico y sulfúrico), sahuman (ácido clorhídrico), líquidos para limpieza de metales (ácido oxálico), productos para lustrar muebles, desinfectantes para piscinas, etc.; los álcalis de uso doméstico (lejía, amoníaco, hidróxido sódico, boratos, carbonatos y silicatos de sodio) se hallan en detergentes para lavar la vajilla, detergentes concentrados para ropa, disolventes de pintura, desinfectantes, desatas-cadores y, en general, en una amplia variedad de productos de limpieza. Actualmente se está observando un creciente número de casos de ingestión de pilas alcalinas en los niños.
La localization, extensión y gravedad de las lesiones dependen de circunstancias como el tipo de agente cáustico (ácido o álcali), su estado físico y sus propiedades organolépticas (sólido o líquido, sabor y olor), su concentración, la cantidad ingerida y la duración del contacto con la mucosa. Así, por ejemplo, las sustancias sólidas son más difíciles de deglutir, por lo que provocan lesiones más pro-ximales. Por otra parte, el mal olor o sabor de una sustancia constituyen una señal de alarma y pueden evitar su deglución.
Los cáusticos producen lesiones por un mecanismo químico al que, en ocasiones, se añade un efecto térmico. Una de las características diferenciales entre la lesión producida por un ácido y la causada por un álcali es el grado de penetración tisular que ocasionan. Los álcalis inducen una necrosis licuefactiva con una penetración rápida en el tejido, que puede llegar a producir necrosis transmural. Los ácidos, por el contrario, ocasionan una necrosis coagulativa con formación de una escara, con lo cual disminuye en parte el grado de penetración tisular. Clásicamente se ha considerado que los ácidos provocaban lesiones más graves en el estómago, mientras que las de los álcalis asentaban a nivel del esófago. Los estudios recientes demuestran, sin embargo, que tal distinción no existe.
ANATOMÍA PATOLÓGICA. Las lesiones producidas por sustancias cáusticas se clasifican, desde el punto de vista anatomopatológico, del mismo modo que las quemaduras de la piel. El grado de profundidad de la lesión representa el factor pronóstico más importante desde el punto de vista clínico y terapéutico (tabla 6-5).
MANIFESTACIONES CLÍNICAS. Inmediatamente después de la ingestión se produce, en particular con las sustancias acidas, una intensa sensación de quemazón oral, con hipersalivación y babeo. En estos estadios iniciales pueden aparecer disfagia, odinofagia y dolor torácico, como reflejo de un edema mucoso y de trastornos de la motilidad. En los casos no complicados, todos estos síntomas ceden en el lapso de 3 o 4 días. Durante las primeras 24 horas hay que estar alerta con respecto a un posible compromiso de la vía respiratoria, que se manifestará en forma de ronquera, tos, disnea y estridor. El dolor epigástrico y la hematemesis son síntomas que sugieren una afectación gástrica.
Durante la exploración física en ocasiones se descubren lesiones orofaríngeas, en forma de edema, exudados blanquecinos y úlceras muy dolorosas y friables. No obstante, su presencia no es patognomónica de compromiso esofa-gogástrico, pues el 20-60 % de los pacientes no tienen otras lesiones más distales. Por otra parte, en el 10-30 % de los pacientes con importante compromiso esofagogástrico la mucosa oral está indemne.
En los casos graves pueden aparecer complicaciones como perforación, fístula traqueobroncoesofágica o aorto-esofágica, sepsis o coagulación intravascular diseminada. La perforación suele producirse en las dos primeras semanas, por lo que cualquier modificación del estado clínico en este período (agudización del dolor abdominal o aparición de dolor torácico) debe investigarse enseguida, antes de que aparezcan signos de mediastinitis, peritonitis y shock.
La reaparición de la disfagia, una vez transcurrida la fase aguda, probablemente indique la existencia de una estenosis, complicación que comienza a desarrollarse al final de la segunda semana y puede manifestarse hasta un año después de la ingestión. En general, se producen estenosis sintomáticas en el 10-30 % de todas las lesiones por ingestión de sustancias cáusticas documentadas endoscó-picamente.
DIAGNÓSTICO. Para hacer una evaluación correcta hay que recoger la mayor cantidad de información acerca del agente implicado y conseguir una muestra en los casos en que esto sea posible. También es importante conocer el tiempo transcurrido desde la ingestión, y si ésta fue intencional o no.
La laringoscopia directa debe realizarse en todos los pacientes, para evaluar el grado de compromiso de la vía aérea. Por otra parte, puede proporcionar datos indirectos acerca de la lesión esofágica.
La endoscopia digestiva es el método de elección para determinar la magnitud y la localization de las lesiones en la fase aguda. Los hallazgos endoscópicos se clasifican en tres estadios, aunque no siempre existe una buena correlación con el grado de profundidad de la lesión. Es importante tener en cuenta que la mitad de los pacientes que refieren la ingestión de una sustancia cáustica no presentan lesión endoscópica. Las contraindicaciones para la realización de una endoscopia son el compromiso esofagogástrico grave con signos de irritación pleural, la mediastinitis, la peritonitis y la presencia de aire libre en el abdomen. Además de su importancia diagnóstica, esta técnica tiene valor pronóstico. Así, el hallazgo de una lesión de toda la circunferencia esofágica permite predecir la formación de estenosis en más del 70 % de los casos.
En los pacientes con perforación esofágica puede detectarse aire libre en el mediastino o en el abdomen mediante una radiografía simple de tórax y de abdomen; con esta exploración también será posible descubrir la existencia de neumonitis y de derrame pleural. Los estudios radiológicos con contraste baritado no están indicados en la fase aguda; posteriormente pueden resultar útiles en la valoración y seguimiento de las complicaciones estenóticas. En los casos graves, la TC puede ser útil para evaluar la extensión de las lesiones o la presencia de un absceso.
PRONÓSTICO. La profundidad de la lesión cáustica y el grado de compromiso circunferencial constituyen los dos factores pronósticos más importantes a corto y a largo plazo en lo que respecta a riesgo de perforación y desarrollo de estenosis precoces y tardías. Las ingestiones voluntarias tienen peor pronóstico y las estenosis son más frecuentes en los niños.
Las estenosis cáusticas son más largas, irregulares, estrechas y tortuosas que las pépticas, y también presentan un riesgo mayor de perforación durante la dilatación endoscópica, lo que tiene un peor resultado; en este sentido, en el 50 % de las estenosis cáusticas se requiere una sustitución esofágica, por el mal resultado de la dilatación.
En los últimos años la mortalidad por ingestión de cáusticos ha disminuido hasta un 3 %; en las fases iniciales la mortalidad se relaciona con el desarrollo de mediastinitis y peritonitis, mientras que a largo plazo se debe a la broncoaspiración y a la malnutrición.
Se ha demostrado una estrecha relación entre la estenosis cáustica y el desarrollo de un cáncer de células escamosas esofágico; entre los pacientes con este último diagnóstico se comprueban antecedentes de ingestión de cáusticos en el 1-7 % de los casos; por otra parte, la incidencia esperada de este tipo de neoplasia en los pacientes con estenosis cáustica es 1.000-3.000 veces superior a la de la población general, y la neoplasia aparece a muy largo plazo (30-40 años); esto obliga a sugerir la sustitución esofágica (utilizando colon o yeyuno) cuando la estenosis cáustica afecta a niños o a personas jóvenes, dada su larga expectativa de vida.
TRATAMIENTO. En primer lugar, y en forma urgente, hay que evaluar la permeabilidad de la vía aérea y, si es necesario, proceder a una intubación endotraqueal o a una traqueotomía. Se tomarán las medidas necesarias para conseguir la estabilización hemodinámica.
No se debe inducir el vómito, ya que implica una reexposición de los tejidos al cáustico. El lavado gástrico y la neutralización del agente no aportan ningún beneficio y pueden agravar las lesiones, por la liberación de calor que generan estas reacciones.
Si no existe contraindicación alguna, la endoscopia se realizará lo antes posible, ya que el grado de compromiso condicionará la actitud terapéutica. En la figura 6-3 se esquematiza la actuación terapéutica utilizando para tal fin un algoritmo.
La perforación es una indicación absoluta de tratamiento quirúrgico urgente. La lesión extensa y profunda (estadio III) no es un criterio quirúrgico compartido por todos los autores.
En lo que respecta a las estenosis, no existe ningún tratamiento eficaz para prevenir su aparición. Los estudios recientes demuestran que los corticoides no son efectivos. Los fármacos que alteran la síntesis del colágeno (B-ami-nopropionitrilo, D-penicilamina y N-acetilcisteína) no se han utilizado en estudios clínicos. El empleo de fármacos antisecretores es razonable, aunque de dudosa eficacia; algunos datos aislados sugieren que el sucralfato puede tener efectos beneficiosos. En forma empírica se utilizan antibióticos que cubren la flora orofaríngea, aunque es más lógico utilizarlos si aparecen complicaciones infecciosas. La nutrición parenteral debe reservarse para aquellos casos en los cuales la nutrición enteral no se tolera o está contraindicada. La dilatación esofágica precoz (inmediatamente después de la ingestión del cáustico) y la colocación de prótesis intraluminales tampoco han resultado efectivas y conllevan un mayor riesgo de perforación.
En el tratamiento de las estenosis ya establecidas, si éstas se encuentran en una fase inicial y comienzan a producir disfagia, se debe proceder a una dilatación. Sin embargo, una estenosis establecida y asintomática no debe ser tratada.
Las dilataciones pueden realizarse bajo control radios-cópico o bien endoscópicamente. No obstante, en la mitad de los casos será preciso recurrir a la intervención quirúrgica. La resección esofágica, sea con interposición de estómago o de colon, es el procedimiento más utilizado.