Neumonias eosinofilas. Las neumonías eosinófilas son un conjunto heterogéneo de enfermedades caracterizadas por infiltrados pulmonares asociados a eosinofilia en sangre y/o pulmón. El término eosinofilias pulmonares se aplicó por primera vez en 1952 a un grupo de enfermedades que cursaban con infiltrados pulmonares en los estudios radiológicos de tórax y eosinofilia sanguínea. En ese mismo año, se acuñó la expresión infiltrados pulmonares con eosinofilia, o síndrome PIE, para designar el mismo grupo de enfermedades. En ocasiones, sin embargo, los infiltrados pulmonares no se acompañaban de eosinofilia sanguínea; por esta razón, en 1969 Carrington et al consideraron más apropiado denominar a estos procesos neumonías eosinófilas.
Las distintas clasificaciones existentes son numerosas y artificiosas, y el contenido de un grupo se solapa con el de los otros. Algunos autores denominan síndrome de Lóffler a la neumonía eosinófila aguda idiopática, mientras que otros lo aplican a las neumonías eosinófilas agudas producidas tanto por helmintos como por fármacos y, por último, algunos autores lo utilizan sólo para referirse a las que están causadas por helmintos. A pesar de ello, en el momento de estudiar a un paciente con infiltrados pulmonares y eosinofilia, es útil emplear una clasificación como instrumento de trabajo.
Neumonía aguda eosinófila
La neumonía aguda eosinófila es un proceso benigno y autolimitado. Las manifestaciones clínicas son anodinas; los pacientes pueden estar asintomáticos o con tos leve, rara vez con disnea, sibilancias espiratorias, estertores crepitantes inspiratorios en el tórax y febrícula. La imagen radiológica del tórax es migratoria, con densidad homogénea en las placas, distribución periférica unilateral o bilateral y en lóbulos superiores.
La eosinofilia sanguínea es discreta, así como los niveles de IgE total. Cuando se realiza una biopsia pulmonar se observan espacios alveolares infiltrados por eosinófilos e histiocitos, pero no se hallan zonas de necrosis ni afectación vascular.
Neumonía eosinófila aguda inducida por helmintos
Esta afección es consecuencia de la respuesta alérgica al paso de larvas migratorias de diversos helmintos por los pulmones. Algunos de los helmintos implicados son: Ascaris (preferentemente vermicularis), Ancylostoma duodenale, Necator americanus, Strongyloides stercoralis y diversas especies de Schistosoma. Típicamente se soluciona en menos de 4 semanas.
Neumonía eosinófila aguda inducida por medicamentos
Diversos medicamentos pueden causar neumonías eosinófilas agudas. Una vez suprimido el medicamento causal, en la mayoría de los casos el cuadro pulmonar desaparece en menos de 1 mes. La administración de corticoides sólo está indicada cuando las manifestaciones clínicas son muy intensas.
La nitrofurantoína es el único medicamento, entre los posibles causantes de neumonía por eosinofilos, que puede inducir formas clínicas agudas y crónicas. Las formas agudas son las más frecuentes, se producen en el primer mes de tratamiento y representan el 90 % de los casos descritos.
El cuadro clínico consiste en tos improductiva, febrícula, disnea, estertores crepitantes en las bases pulmonares, eosinofilia sanguínea clara, infiltrados radiológicos en ambas bases pulmonares y, con frecuencia, derrame pleural.
La biopsia pulmonar muestra infiltrados de células mononucleares y leucocitos polimorfonucleares con eosinofilia en el tejido. Las formas crónicas son poco frecuentes y se presentan en un período de entre 2 meses y 5 años de tratamiento continuado. Las manifestaciones clínicas y radiológicas son similares a las de las formas agudas, pero pueden aparecer imágenes sugestivas de fibrosis pulmonar.
La supresión del medicamento responsable y la administración de glucocorticoides evitarán la progresión del tejido lesionado.
Neumonía eosinófila crónica
En 1969 Carrington et al describieron el cuadro clínico caracterizado por fiebre, sudación nocturna, pérdida de peso y disnea progresiva. En este trastorno el asma bronquial precede o acompaña el comienzo del cuadro clínico en al menos el 50 % de los casos. La radiografía de tórax es similar a la de la neumonía eosinófila aguda: una consolidación homogénea de tipo no segmentario en la periferia del pulmón. Las lesiones tienden a persistir durante varias semanas.
La eosinofilia periférica es del 10 al 40 %, aunque puede estar ausente. La IgE total está elevada. El LBA muestra una celularidad total normal, pero con eosinofilia evidente, de hasta el 90 %. En ocasiones el estudio funcional respiratorio muestra restricción progresiva, con hipoxemia y disminución de la DLco.
El tratamiento con corticoides normaliza la función respiratoria y hace desaparecer las infiltraciones visibles en la radiografía. Es posible el hallazgo de bronquiolitis obliterante irreversible.
Micosis broncopulmonar alérgica
En 1952 Hinson et al expusieron una clasificación de la aspergilosis broncopulmonar alérgica que ha sido básica desde un punto de vista conceptual. Recientes publicaciones describen cuadros clínicos similares sin hifas de Aspergillus y sin precipitinas positivas en suero, siendo sugestivos de hipersensibilidad a Helmintosporium, Curvularia, Drechslera y Stemphylium. Por ello, en estos procesos se recomienda utilizar la denominación de micosis bronco-pulmonares alérgicas en lugar de aspergilosis.
El cuadro clínico es de asma bronquial crónica, fiebre y tos productiva con expectoración de tapones mucosos. La eosinofilia sanguínea y los niveles de IgE total están muy elevados. La radiografía de tórax muestra sombras recurrentes y cambiantes, en general bilaterales, y en las zonas altas, sombras homogéneas, nodulares, anulares o de formas poco comunes, así como bronquiectasia segmentaria proximal con retracción lobular. En el estudio broncoscópico se observan bronquios dilatados, llenos de moco espeso y exudado con hifas. Las paredes bronquiales aparecen infiltradas por eosinofilos, linfocitos y células plasmáticas. En el parénquima circundante los hallazgos anatomopatológicos corresponden a los de la neumonía eosinófila.
Eosinofilia tropical
La eosinofilia tropical es una neumonía eosinófila crónica producida por una reacción de hipersensibilidad a la infección por microfilarias. Las especies de filarías Wuchereria bancrofti y Brugia malayi producen linfangitis con fibrosis y obstrucción linfática. Algunos pacientes presentan asimismo accesos de tos y disnea preferentemente nocturna, sibilancias, fiebre y malestar general, elevada eosinofilia sanguínea (superior a 2.000 mi) y altos niveles de IgE total en suero.
La prueba de fijación del complemento a filaría es positiva. El estudio radiológico puede ser normal o mostrar lesiones miliares bilaterales de distribución uniforme, localizadas preferentemente en los lóbulos medios e inferiores. En la biopsia pulmonar puede observarse una infiltración pulmonar difusa de histiocitos, eosinofilos y linfocitos. Puede evolucionar a granuloma histiocítico y fibrosis; rara vez se encuentran microfilarias en degeneración. La enfermedad responde al tratamiento específico con dietilcarbamazina.