HIPERTENSION PULMONAR. El diagnóstico de certeza de la hipertensión pulmonar exige la realización de un cateterismo cardíaco derecho y el hallazgo de una presión media en el tronco común de la arteria pulmonar mayor de 25 mm Hg en reposo y respirando aire ambiente. Además, se acepta como diagnóstico el hallazgo de una presión superior a 35 mm Hg durante el ejercicio. La hipertensión pulmonar se considera leve cuando la presión media oscila entre 25 y 30 mm Hg; moderada entre 30 y 40 mm Hg y grave cuando es superior a 40 mm Hg.
Consideraciones generales sobre el flujo y la anatomía vascular pulmonar. La circulación pulmonar se caracteriza por su gran capacitancia y baja presión y resistencia. En reposo, existen amplios territorios capilares sin flujo.
Dos fenómenos permiten incrementar el flujo pulmonar de forma muy ostensible sin que aumente la presión arterial pulmonar: el reclutamiento de territorios capilares sin perfusión previa (reclutamiento vascular) y la distensión capilar. Los cambios histológicos más representativos de la hipertensión pulmonar se producen en las arterias musculares y las arteriolas. La hipertrofia de la media en estas localizaciones es el hallazgo común en la mayoría de los casos de hipertensión pulmonar. La fibrosis de la íntima es frecuente, y puede llegar a obliterar la luz vascular. En ocasiones también se presenta una serie de hallazgos histológicos que en su conjunto se engloban bajo la denominación de arteriopatía pulmonar plexogénica (lesión plexiforme, lesión angiomatoide y necrosis fibrinoide). La presencia de estas lesiones supone la no reversibilidad de la hipertensión pulmonar aun cuando se corrija la causa originaria.
PATOGENIA. La presión en la arteria pulmonar (PAP) depende de la resistencia vascular pulmonar (RVP), el gasto cardíaco (GC) y la presión del flujo de salida (PFS) poscapilar. La interrelation de estos parámetros se refleja en la siguiente fórmula:
PAP = (RVP X GC) + PFS
Cualquier incremento en uno de los términos de esta ecuación dará lugar a hipertensión pulmonar, siempre que los mecanismos de distensión y reclutamiento vascular pulmonar se encuentren agotados.
El aumento de la RVP supone una pérdida de área conjunta del territorio vascular arterial, que puede originarse por dos mecanismos diferentes: obstrucción vascular, como ocurre en las embolias pulmonares, u obliteración vascular, como es el caso de la vasoconstricción arterial o los procesos propios de la pared vascular que estrechan la luz arterial. La hipertensión pulmonar por aumento del GC ocurre cuando existen grandes cortocircuitos vasculares de izquierda a derecha, secundarios a grandes defectos del tabique cardíaco y otras malformaciones congénitas cardiovasculares. El incremento de la PFS suele ser la causa más común de hipertensión pulmonar, generalmente secundario a disfunción ventricular izquierda, con menor frecuencia por enfermedad de la válvula mitral y sólo en muy raras ocasiones por afectación del territorio venoso pulmonar.
CLASIFICACIÓN Y MANIFESTACIONES CLÍNICAS.
Aunque algunos autores clasifican la hipertensión pulmonar en precapilar (con presión de enclavamiento normal) y poscapilar (con presión de enclavamiento elevada), la mayoría de ellos diferencian entre hipertensión pulmonar primaria e hipertensión pulmonar secundaria De una forma global, la primaria implica etiología desconocida a la vez que un trastorno propio del territorio arterial pulmonar con incremento de la RVP, mientras que la secundaria es la consecuencia de otra entidad patológica que puede afectar secundariamente a la RVP, el GC o la PFS.
En la hipertensión pulmonar secundaria los síntomas suelen ser poco llamativos, eclipsados por los de la enfermedad de base. Los síntomas propios se objetivan mejor en la hipertensión pulmonar primaria e incluyen: disnea de esfuerzo de carácter progresivo, episodios de síncope, fatiga, angina y muerte súbita. En la exploración física suele observarse un incremento en el componente pulmonar del segundo ruido y soplo de regurgitación tricuspídea, así como cianosis que en ocasiones se acompaña de los signos propios de la insuficiencia cardíaca derecha: distensión yugular, hepatomegalia y edema. No suele existir acropaquía y su presencia debe sugerir otro diagnóstico.
HIPERTENSIÓN PULMONAR PRIMARIA. Conocida también como hipertensión pulmonar idiopática o de origen desconocido, engloba tres entidades patológicas que, en conjunto, representan una pequeña minoría entre todas las causas de hipertensión pulmonar. El diagnóstico diferencial entre las tres entidades sólo puede establecerse por biopsia pulmonar a través de toracotomía o necropsia.
Arteriopatía pulmonar. Conocida previamente como arteriopatía pulmonar plexogénica, su denominación se ha modificado porque no siempre incluye lesiones plexiformes ni éstas son privativas de la hipertensión pulmonar primaria. La lesión histológica es muy llamativa: afecta las arterias musculares, en las que siempre se observa hipertrofia de la media, a veces el único hallazgo histológico.
La arteriopatía pulmonar puede presentarse a cualquier edad pero es más frecuente en los jóvenes, con un predominio 2:1 en mujeres, habiéndose descrito casos familiares. Su causa es desconocida y la afectación histológica no se correlaciona bien con los hallazgos hemodinámicos ni con el pronóstico.
Enfermedad venooclusiva pulmonar. Debe su denominación a que en un principio se estimó que la lesión primaria se producía en vénulas y venas pulmonares, mientras que la afectación arterial era de carácter secundario. El hallazgo histológico más característico es la presencia de trombos organizados y recanalizados en vénulas y venas pulmonares. En ocasiones el territorio arterial presenta lesiones similares a las descritas en la arteriopatía pulmonar. Los capilares se encuentran congestionados y los linfáticos se hallan dilatados.
La enfermedad es de origen desconocido; suele afectar a jóvenes, aunque puede aparecer a cualquier edad y no hay predominio de sexo. Los casos bien documentados en la literatura médica no llegan a la centena.
Hemangiomatosis capilar pulmonar. Se trata de una entidad de carácter excepcional de la que se han descrito menos de veinte casos. Se caracteriza por una proliferación capilar que infiltra el intersticio peribroncovascular, la pleura y el intersticio alveolar.
HIPERTENSIÓN PULMONAR SECUNDARIA. La hipertensión pulmonar secundaria a enfermedad respiratoria suele ser de grado moderado, con cifras PAP media inferiores a 40 mm Hg. El mecanismo causante de este tipo de hipertensión es la vasoconstricción hipóxica del lecho arterial pulmonar. Otros mecanismos, como la pérdida de vasos pulmonares en el enfisema, la compresión capilar en zonas hiperinsufladas o la hiperviscosidad causada por policitemia pueden agravarla. La función ventilatoria muestra alteraciones graves excepto en el síndrome de apnea del sueño.
La enfermedad cardíaca suele ser la causa más frecuente de hipertensión pulmonar, especialmente el fracaso ventricular izquierdo secundario a hipertensión arterial sistémica o enfermedad coronaria; menos habitual es la enfermedad mitral o las tumoraciones cardíacas como el mixoma. En tales situaciones, la hipertensión pulmonar se desarrolla por incremento de la PFS. Las anomalías congénitas, en que existen cortocircuitos de la circulación sistémica a la circulación pulmonar, originan hipertensión pulmonar por hiperaflujo sanguíneo al territorio vascular pulmonar y por tanto aumento del GC; éste es el caso de los grandes defectos del tabique cardíaco, la persistencia del conducto arterioso o de la ventana aortopulmonar. Cuando el cortocircuito es pretricúspide, como ocurre en los defectos auriculares o en el drenaje anómalo de las venas pulmonares, la hipertensión pulmonar es tardía y leve, mientras que en los cortocircuitos postricúspides es temprana y grave, como ocurre con los grandes defectos del tabique interventricular.
La obstrucción vascular pulmonar ha de ser extensa para que se desarrolle hipertensión pulmonar ya que, con pulmones sanos, el lecho vascular pulmonar puede obliterarse más del 50 % sin que se eleve de forma significativa la PAP. En general la obstrucción vascular es secundaria a tromboembolias pulmonares, siendo el resto de las embolias de carácter excepcional. En la fase aguda de la tromboembolia pulmonar, aunque la amputación vascular sea relativamente pequeña, en ocasiones se producirá hipertensión pulmonar transitoria por mecanismos poco claros, en los que se implica la liberación de sustancias vasoactivas desde el propio trombo. La hipertensión pulmonar crónica secundaria a tromboembolia pulmonar es una entidad producida, en muy raras ocasiones, por grandes trombos en arterias principales que no sufren fibrinólisis y se organizan.
Los grupos y las entidades restantes enumerados en la tabla son de carácter excepcional.
DIAGNÓSTICO. La sospecha diagnóstica de hipertensión pulmonar primaria surge de un cuadro de disnea de esfuerzo de carácter progresivo, sin causa evidente, y/o una afectación radiológica sugerente. Sobre estas impresiones se desarrollan unos pasos secuenciales hasta establecer el diagnóstico definitivo.
Radiografía de tórax. El signo principal es la prominencia de la arteria pulmonar sobre el hilio izquierdo, que se observa en el 90 % de los casos, y el ensanchamiento de la arteria lobular inferior derecha. En la mitad de los casos se constata una disminución de los vasos periféricos pulmonares. Si la hipertensión pulmonar es de origen poseapilar suele asociarse a signos de redistribución vascular y en casos graves con edema intersticial, líneas de Kerley y patrón alveolar. La cardiomegalia asociada orienta hacia insuficiencia ventricular izquierda.
Electrocardiograma. Una desviación del eje a la derecha con ondas R altas en precordiales derechas y ondas P prominentes y de base estrecha sólo suelen observarse en la hipertensión pulmonar primaria; en este caso la fibrilación auricular es poco común.
Ecocardiografía Doppler. Es una técnica de gran utilidad, siempre que no exista hiperinsuflación pulmonar subyacente. Con ella se puede evaluar la disfunción miocárdica, trastornos valvulares, la enfermedad congénita y coágulos intracavitarios. Recientes avances permiten medir con gran fiabilidad la PAP. Por ello, esta técnica puede ser el primer paso en el algoritmo diagnóstico de la hipertensión pulmonar.
Radioisótopos. La gammagrafía pulmonar de ventilación/perfusión es obligatoria en el estudio de la hipertensión pulmonar primaria para diferenciarla de la tromboembolia pulmonar. En la primera puede ser normal o, con mayor frecuencia, presentar pequeños defectos parcheados en la perfusión poco frecuentes en la tromboembolia pulmonar.
Pruebas funcionales respiratorias. Son obligatorias para evaluar la hipertensión pulmonar secundaria a enfermedad respiratoria. La hipertensión pulmonar primaria no suele mostrar trastornos significativos de la mecánica respiratoria, presentando sólo una disminución de la DLco y un incremento en el gradiente alveoloarterial de oxígeno (P[A-a]02), anomalías que por lo general condicionan una hipoxemia con hipocapnia.
Cateterismo cardíaco. Se considera esencial en el diagnóstico de la hipertensión pulmonar de causa no evidente. Se han de exigir las siguientes determinaciones: presión en aurícula derecha, PAP y presión de enclavamiento, así como el GC y la evaluación de posibles cortocircuitos intracardíacos.
Biopsia pulmonar. No se considera necesaria para el diagnóstico. Sólo se plantea en pacientes seleccionados en quienes existen dudas diagnósticas o se sospecha enfermedad venooclusiva pulmonar.
PRONÓSTICO. En la hipertensión pulmonar secundaria el pronóstico depende de la enfermedad de base. En la hipertensión pulmonar primaria la supervivencia media es de 2-3 años, aunque se han descrito casos aislados de larga evolución. El pronóstico tiene especial relevancia para decidir actitudes terapéuticas como el trasplante pulmonar. Los indicadores actuales para evaluar la supervivencia de la hipertensión pulmonar primaria son: PAP, presión en aurícula derecha, RVP, GC, respuesta a vasodilatadores y saturación de sangre venosa mixta.
TRATAMIENTO. Medidas generales. Deben evitarse ejercicios intensos y desplazamientos a grandes alturas, aunque pueden permitirse los viajes en aviones convencionales presurizados. Se recomienda evitar el embarazo y el uso de anticonceptivos orales.
Oxigenoterapia. En el caso de hipertensión pulmonar secundaria a enfermedad respiratoria la oxigenoterapia es la mejor medida, tanto para reducir las cifras de PAP como para evitar la progresión de la hipertensión pulmonar, lo que se traduce en una mayor supervivencia. En la hipertensión pulmonar primaria la indicación depende de la existencia de hipoxemia en reposo, lo que sólo ocurre en etapas terminales. Sin embargo, conviene evaluar su indicación durante el ejercicio para evitar desaturaciones graves.
Cardiotónicos y diuréticos. Hay pocas evidencias que justifiquen la utilización de cardiotónicos en la hipertensión pulmonar primaria y el corpulmonale. Los diuréticos pueden reducir el volumen intravascular y la congestión hepática; debe comenzarse con dosis bajas (furosemida 20-40 mg/día), ya que una depleción excesiva de líquidos comprometería el GC.
Anticoagulación. Existen evidencias de que con esta medida se mejora la supervivencia de los pacientes con hipertensión pulmonar primaria. En tales casos se recomienda anticoagulación oral con cumarínicos hasta mantener un índice normalizado de actividad de protombina (INR) entre 2,0 y 3,0.
Vasodilatadores. Se utilizan para obtener el descenso de la PAP y el incremento del GC, sin hipotensión sistémica. La respuesta a vasodilatadores debe valorarse durante el cateterismo cardíaco derecho con la infusión de prostaciclina (PGI2), acetilcolina, adenosina o prostaglandina Er Sólo los individuos en quienes desciende la PAP sin incrementarse el GC, y aquellos en quienes aumenta el GC sin modificarse la PAP, son candidatos a tratamiento con vasodilatadores. El vasodilatador más utilizado es el nifedipino en dosis de 120-240 mg/día, en preparaciones de liberación sostenida. Si los efectos sistémicos son intolerables puede utilizarse como alternativa el diltiazem en dosis de 900 mg/día.
Cirugía. La septostomía cardíaca percutánea con catéter se ha realizado en algunos pacientes con hipertensión pulmonar grave para originar un síndrome de Eisenmenger que descargue el circuito pulmonar. Al parecer en esta situación los pacientes tienen mayor supervivencia, pero la técnica está aún en fase de investigación. El trasplante pulmonar es otra posibilidad que se ha desarrollado con éxito a pesar de tener una mayor tasa de complicaciones (rechazo y bronquiolitis obliterante).
TROMBOEMBOLIA PULMONAR
Se entiende por tromboembolia pulmonar (TEP) el enclavamiento de un coágulo sanguíneo en el territorio arterial pulmonar. En más del 90 % de las ocasiones el origen del émbolo se encuentra en los grandes territorios venosos de las extremidades inferiores, como consecuencia de una trombosis venosa profunda (TVP). Con menor frecuencia proceden del territorio abdominal o pélvico y, en muy raras ocasiones, de extremidades superiores o cavidades cardíacas derechas. Tal es la interrelación entre TEP y TVP, que la primera, más que una enfermedad primaria del aparato respiratorio, se debe considerar como una complicación de la segunda. Por ello, desde cualquier punto de vista, el acercamiento a la TEP implica siempre una atención especial al territorio venoso de las extremidades inferiores. Con carácter excepcional, pueden existir embolias no constituidas por trombos: émbolos tumorales, líquido amniótico, émbolos grasos procedentes de grandes fracturas óseas (coincidentes con edema pulmonar), cuerpos extraños (talco en drogadictos por vía parenteral) o parásitos (esquistosomiasis). La TEP constituye una situación grave, frecuente, de diagnóstico difícil en la mayoría de las ocasiones y cuyo tratamiento correcto, aunque aumente sensiblemente la supervivencia, está ligado a riesgos importantes, por lo que no es aconsejable prolongarlo de forma empírica sin confirmación diagnóstica.
EPIDEMIOLOGÍA. La dificultad diagnóstica de la TEP impide un conocimiento exacto de su morbididad y mortalidad; por ello, las aproximaciones se han basado en los hallazgos de grandes series necrópsicas. Diferentes estudios en Estados Unidos establecen una incidencia entre 300.000 y 600.000 casos, con una mortalidad anual de 50.000 a 200.000. La extrapolación de estos datos a la población española supone una incidencia de 100.000 casos anuales con 32.000 muertes. En España, estudios necrópsicos demuestran TEP significativa en el 6,7 % de la población y en el 13 % de los pacientes fallecidos en el hospital. Estudios similares en Estados Unidos revelan cifras entre el 7 y el 9 %. La magnitud de estas cifras pone de manifiesto el gran problema sanitario que representa este trastorno, una entidad patológica que se puede evitar en gran medida con una buena estrategia profiláctica y reducir su mortalidad con un tratamiento adecuado y precoz.
ETIOLOGÍA Y PATOGENIA. La formación del trombo, y por lo tanto la posibilidad de TEP, se inicia por uno de los tres mecanismos descritos por Virchow hace un siglo y medio: a) traumatismo directo sobre un vaso sanguíneo; b) estasis o enlentecimiento del flujo sanguíneo, y c) estados de hipercoagulabilidad. En muchas situaciones clínicas existe más de un mecanismo. El análisis de los factores de riesgo es de especial trascendencia, ya que sólo entre el 6 y el 15 % de los individuos afectos por este trastorno carecen de ellos, lo que puede ser significativo al plantear el diagnóstico diferencial o las medidas profilácticas.
Las diferentes situaciones o entidades clínicas consideradas de riesgo se detallan en la tabla. Con frecuencia, varios factores de riesgo coinciden en un mismo paciente, lo que supone un aumento del riesgo global de sufrir la enfermedad. El trombo se inicia en los recesos valvulares venosos del sistema profundo de las extremidades inferiores, habitualmente en la región poplítea, con posterior propagación a lo largo del vaso hasta formar un auténtico vaciado venoso que progresa hacia el sistema femoral. Mientras que las partes más distales del trombo comienzan a organizarse a las 24-48 horas y quedan totalmente adheridas a la pared vascular en el plazo de 1 semana, en las partes más proximales suelen existir colas de trombos que flotan en la corriente sanguínea procedentes de vasos colaterales. Son estas colas de trombos las que se fragmentarán y embolizarán con mayor facilidad.
El efecto del trombo en el territorio arterial pulmonar conduce al desarrollo de trastornos hemodinámicos y respiratorios. La reducción brusca del lecho vascular pulmonar en el 25-30 % se asocia con hipertensión pulmonar, lo que no se correlaciona bien con los estudios experimentales de oclusión arterial con catéter o con la resección pulmonar, en la que se precisa más del 50 % de reducción vascular para el desarrollo de hipertensión. Mecanismos concomitantes, que aumentan la amputación vascular en la TEP y justifican esta discordancia, son la vasoconstricción hipóxica y la liberación de sustancias vasoactivas, o serotonina, desde el propio émbolo. En sujetos previamente sanos, tras una TEP, la presión media en la arteria pulmonar puede subir de forma brusca hasta un máximo de 40 mm Hg, ya que en situaciones agudas el ventrículo derecho no puede sobrepasar esa cifra. El índice cardíaco suele ser normal o elevado; sólo disminuye con cifras muy altas de presión pulmonar. Cualquier alteración hemodinámica que no se ajuste a este patrón debe hacer pensar en trastornos cardíacos o pulmonares previos, incluyendo TEP de repetición. El mismo significado tiene una desproporción entre el lecho vascular amputado y la PAP.
Los cambios funcionales inducidos por la TEP en el pulmón no están del todo aclarados. Se han sugerido dos fenómenos: un incremento del cortocircuito intrapulmonar de derecha a izquierda y una alteración de de la relación V/Q por incremento del espacio muerto.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS. Los síntomas de TEP dependen de la magnitud del émbolo y del estado cardio-pulmonar previo del paciente. Es muy posible que muchos episodios por pequeños trombos pasen inadvertidos. Inicialmente se diferenciaron dos grandes cuadros: la TEP masiva y la TEP no masiva, según la extensión del lecho vascular amputado. En los últimos años se prefiere clasificar estos cuadros como TEP sin trastorno hemodinámico y TEP con trastorno hemodinámico, ya que su gravedad y su presentación clínica dependen más de la reserva cardio-rrespiratoria del paciente que de la extensión topográfica de la embolia.
Embolia pulmonar hemodinámicamente estable. La gran mayoría de los episodios clínicos de TEP se encuadran dentro de esta categoría. La disnea de carácter súbito se presenta en el 80 % de los casos y el dolor pleurítico en el 70 %. Con mucha menor frecuencia se refieren hemoptisis, aprensión y tos. Aunque la mayoría de los pacientes tienen TVP concomitante o la han tenido en días previos, sólo en menos del 50 % existen signos clínicos de ella. En la exploración física se encuentra taquipnea en más del 80 % de los casos y taquicardia en el 50 %. Con relativa frecuencia los pacientes presentan febrícula.
Embolia pulmonar con inestabilidad hemodinámica. Representa menos de un 15 % de los casos de TEP. El cuadro clínico está dominado por la disnea súbita con hipotensión arterial sistémica. En ocasiones se inicia con síncope y se acompaña de oliguria y gran sensación de gravedad. El dolor no suele tener características pleuríticas sino que se manifiesta como opresión retrosternal. La exploración física siempre incluye disnea y signos de bajo GC, así como evidencia de cor pulmonale agudo: incremento del componente pulmonar del segundo ruido cardíaco y soplo tricúspide.
Algunos autores reconocen una tercera forma clínica: la tromboembolia pulmonar crónica, que se presentaría como una hipertensión pulmonar de origen incierto. Ésta es una situación excepcional no del todo admitida.
DIAGNÓSTICO. La sospecha de TEP es una situación muy frecuente en la atención neumológica hospitalaria. Desde la sospecha, fundada habitualmente en la clínica, el análisis de los factores de riesgo, la radiología de tórax y la gasometría arterial, se aconseja seguir una estrategia diagnóstica, a menudo descrita en un algoritmo, que se basará en la relación rentabilidad/inocuidad de las diferentes técnicas y se adaptará a las posibilidades de cada hospital. Con relativa frecuencia existen pacientes que deben seguir un acercamiento diagnóstico individualizado. Las técnicas diagnósticas pueden considerarse bajo tres apartados: a) técnicas básicas, fundamento de la sospecha clínica, b) técnicas diagnósticas de la TVP y c) técnicas diagnósticas de la embolia pulmonar.
Técnicas básicas. Los análisis hematológicos y bioquímicos sistemáticos no aportan datos diagnósticos de interés. No obstante, la gasometría arterial, a pesar de su inespecificidad, posee un gran valor en el fundamento de la sospecha clínica, pues tiene una gran sensibilidad: hasta el 95 % de los episodios con repercusión clínica presentan un incremento del P(A-a)02, y entre el 80-90 % de los casos presentan hipoxemia. Los parámetros hemáticos de fibri-nólisis (monómeros de fibrina, dímero D) son muy inespe-cíficos y pueden presentarse en casos de TVP sin embolia pulmonar. Reviste especial interés la investigación de los estados de hipercoagulabilidad, como la deficiencia de proteína C, proteína S, antitrombina III o la presencia de factor anticoagulante lúpico. Estas últimas posibilidades han de valorarse en pacientes sin factores de riesgo, en los individuos jóvenes y en los que presentan antecedentes familiares de TEP.
La evaluación cardiológica puede mostrar los hallazgos clásicos en el ECG como el eje derecho, las ondas P prominente, el bloqueo de rama derecha o el patrón S1Q3T3. Aparecen en una cuarta parte de los casos y suelen verse en TEP muy significativas y masivas. La reversibilidad de estas alteraciones tras el episodio agudo tiene especial relevancia diagnóstica. La ecocardiografía Doppler es orientativa en el momento agudo, pudiéndose observar dilatación de cavidades derechas, insuficiencia tricúspide y anomalías en los patrones de flujo.
La radiografía simple de tórax es normal hasta en el 30 % de los casos. El hallazgo más común es un patrón de consolidación parenquimatosa que suele corresponder a una atelectasia hemorrágica de resolución rápida. En pocas ocasiones la consolidación tiene forma triangular con su vértice apuntando hacia el hilio (joroba de Hampton) este tipo de lesión generalmente se corresponde con un infarto pulmonar y tiene una resolución lenta, que con frecuencia deja una imagen cicatrizal residual (fig. 13-3). En casi la mitad de los casos se encuentra cierto grado de elevación diafragmática con atelectasias laminares en bases. Un tercio de los pacientes presentan derrame pleural, habitual-mente escaso, de pronta resolución y hemático. La apreciación de oligohemia regional (signo de Westermark), más aparente en la TEP masiva, está sometida a cierto grado de subjetividad en embolias de menor importancia.
Técnicas diagnósticas de la trombosis venosa profunda. La investigación de la trombosis en el sistema venoso profundo de las extremidades inferiores tiene importantes implicaciones en el diagnóstico, el pronóstico y el tratamiento; por ello, no debe obviarse en el estudio de la TEP.
La flebografía radiológica es la técnica de referencia en el diagnóstico de TVP. La positividad se basa en la presencia de defectos de repleción endoluminal. La exploración debe ser bilateral y mostrar con detalle todo el sistema venoso profundo, las venas ilíacas y la vena cava inferior. Es la única técnica que evalúa la vena cava y la mejor para detectar trombos flotantes. Sin embargo, por ser invasiva y dolorosa, no resulta apropiada como medio de muestreo ni de seguimiento; asimismo, precisa gran cantidad de contraste, que puede inducir insuficiencia renal y cardíaca en ancianos. Por estos motivos, desde hace años se busca una técnica no invasiva que pueda sustituirla.
La pletismografía de impedancia ha sido una de las técnicas no invasivas más utilizadas en los últimos años. El método consiste, básicamente, en medir la impedancia al paso de una corriente eléctrica, imperceptible para el paciente. La medición se efectúa con dos electrodos colocados en la región gemelar, interrumpiendo y permitiendo el flujo venoso con un manguito de presión colocado en el muslo. Con una sensibilidad y una especificidad superiores al 90 % para trombos de territorio femoral, esta técnica permite tomar decisiones casi con la misma habilidad que la flebografía radiológica.
La ecografía permite visualizar las paredes y la luz vascular de los grandes vasos de las extremidades inferiores. La técnica dúplex (ecografía modo B en tiempo real combinada con Doppler) diferencia la luz y las paredes arteriales y venosas, detectando trombos intravenosos como bandas ecogénicas endoluminales que impiden el colapso vascular cuando se presiona la vena con el transductor. La técnica tiene una sensibilidad del 93 % y una especificidad del 98 % en territorio femoral. La sensibilidad de los ultrasonidos en trombos distales a la rodilla es mucho más baja y la exploración del territorio ilíaco resulta difícil.
Técnicas diagnósticas de la embolia pulmonar. La arteriografía pulmonar es la técnica de referencia tanto para el diagnóstico de TEP como para evaluar su extensión. Sin embargo, por tratarse de una prueba invasiva con riesgo potencial, aunque muy raro en manos expertas, y sobre todo por no estar disponible en muchos hospitales, su uso se ha pospuesto al de la gammagrafía pulmonar.
La gammagrafía pulmonar se debe iniciar siempre con el análisis de la perfusión pues casi la mitad de los casos no precisan una posterior gammagrafía de ventilación, ya sea porque la perfusión es normal, porque los defectos de perfusión son menores que segmentarios o porque coinciden con lesiones radiológicas, siendo menor el defecto en la gammagrafía. No obstante, cuando se observen defectos de perfusión de un tamaño igual o superior a un segmento pulmonar debe realizarse posteriormente una gammagrafía de ventilación. En los pacientes con enfermedad pulmonar de carácter crónico y difuso, incluida la EPOC, el estudio se puede obviar porque no será diagnóstico en la mayoría de las ocasiones. La valoración final de los estudios gammagráficos se basa en cuatro aspectos: a) cantidad de defectos de captación (ninguno, uno o múltiples); b) tamaño de los defectos (referidos al segmento pulmonar); c) concordancia o discordancia de los defectos de perfusión con los de ventilación, y d) coincidencia o discrepancia de los defectos de la gammagrafía de perfusión con defectos en la radiografía de tórax. Del análisis conjunto de estos aspectos se asignan al estudio diferentes probabilidades diagnósticas. La gammagrafía normal excluye la TEP en más del 90 % de los casos y permite no instaurar tratamiento con anticoagulantes en todos los casos. Un estudio con alta probabilidad se corresponde con un diagnóstico cierto de TEP entre el 86 y el 97 % de los casos. Los criterios más recientes, y consensuados, para la evaluación de esta técnica son los del proyecto PIO-PED (Prospective Investigation of Pulmonari Embolism Diagnos), que se exponen en la tabla.
La arteriografía pulmonar permite el diagnóstico prácticamente en el 100 % de las embolias de gran tamaño. Por desgracia, los émbolos periféricos pueden ser de difícil identificación. La técnica debe realizarse dentro de la primera semana del episodio agudo, pues posteriormente su sensibilidad disminuye por fragmentación del trombo y migración a zonas distales. Se consideran signos diagnósticos un defecto de repleción vascular y una amputación brusca arterial. Los defectos regionales de perfusión y la ausencia de drenaje venoso de la misma zona son signos indirectos que se valorarán en el contexto clínico y junto con otras técnicas.
Otras técnicas, como la angioscopia pulmonar, no han pasado de la fase experimental. Sin embargo, la RM y la TC espiral permiten detectar imágenes de trombos en grandes arterias pulmonares, por lo que posiblemente se convertirán en instrumentos diagnósticos relevantes.
TRATAMIENTO. Tratamiento profiláctico. Se instaura sobre la base del análisis de los factores de riesgo. Se aconseja siempre que exista algún factor mayor de riesgo o coexistan varios factores menores antes de que se produzca la TVP. El tratamiento se inicia, si es posible, antes de que se instaure el riesgo, como es el caso de la cirugía, manteniéndolo hasta que éste cese. Existen diferentes alternativas. La compresión neumática intermitente consiste en el empleo de unas medias inflables por segmentos, que periódicamente se hinchan en dirección distal-proximal, produciendo un efecto de ordeño de las extremidades inferiores. Se considera un tratamiento muy valioso en pacientes inmovilizados no quirúrgicos. La heparina calcica subcutánea a bajas dosis evita la formación del trombo sin producir alteraciones significativas de la coagulación, por lo que no precisa controles. Se utiliza cada 8 horas a dosis de 5.000 UI. Las heparinas de bajo peso molecular tienen la comodidad de administrarse 1 vez al día; por lo demás, sus riesgos y ventajas no son superiores a los de la heparina calcica. Debido a que pueden tener diferentes unidades de medida, se aconseja seguir las pautas indicadas por los fabricantes. Su único inconveniente es el alto precio.
Los anticoagulantes orales (cumarínicos o warfarina) también se consideran una alternativa válida, pero tienen el inconveniente de que requieren controles hematológicos para ajustar la dosis hasta alcanzar un INR entre 2,0 y 3,0.
Tratamiento de la tromboembolia pulmonar. La heparina sódica es el tratamiento convencional de la TEP sin inestabilidad hemodinamica y una amputación vascular inferior al 50 % del territorio arterial. Su acción no afecta los trombos existentes, sino que impide su progresión y evita la aparición de nuevos trombos, dejando al sistema fibrinolítico la disolución del trombo pulmonar y el de las extremidades inferiores, si existe. La vía habitual es la intravenosa, a dosis de 500-600 UI/kg/día. Se prefiere la pauta de administración continua, si es posible con bomba de infusión, aunque puede administrarse fraccionando la dosis total, cada 4 horas, en forma de inyección intravenosa directa. La pauta más generalizada mantiene la heparina durante 10 días, añadiendo anticoagulantes orales durante los últimos 3 días. El control de la anticoagulación se hace con el tiempo de tromboplastina parcial activado (TTPA). Conviene realizar una determinación previa y luego ajustar la dosis de heparina para un TTPA de 1,5-2,5 por encima del control, al menos al inicio del tratamiento. Hay autores que no creen necesarios controles repetidos cuando se utilizan dosis convencionales. Los mismos criterios son válidos para el tratamiento de la TVP cuando afecta el territorio femoral y/o ilíaco.
Los fibrinolíticos se restringen a la TEP masiva que produce una obstrucción arterial pulmonar mayor del 50 % o inestabilidad hemodinamica. Su acción terapéutica consiste en la disolución de los trombos. En la TEP no masiva no se ha demostrado que estos fármacos aumenten la supervivencia cuando se comparan con la heparina. Además, los fibrinolíticos tienen una serie de inconvenientes: mayor tasa de complicaciones hemorrágicas, contraindicaciones más estrictas (especialmente en pacientes posquirúrgicos), necesidad de mayor monitorización hematológica y precio más elevado. Por estos motivos, no han tenido una aceptación general para esta indicación. La estreptocinasa fue el primer fibrinolítico utilizado, con la siguiente pauta terapéutica: una dosis intravenosa inicial de 250.000 UI, seguida de una perfusión continua de 100.000 UI/hora durante las siguientes 24-72 horas. Debido a la posibilidad de inducir cuadros anañlácticos, previamente se administran 100 mg de hidrocortisona, y durante el tratamiento se sigue con 20 mg cada 12 horas por vía intravenosa. La urocinasa se administra a dosis de 4.000 UI/kg/hora en perfusión continua durante 12-24 horas, precedida por 250.000 UI perfundidas en 30 min. Tiene la ventaja de no producir anafilaxia. En cuanto a los nuevos fibrinolíticos, como el activador del plasminógeno tisular recombinante (rtPA) y el complejo activador de estreptocinasa y plasminógeno (APSAC) requieren más estudios para su evaluación, aunque algunos autores les adjudican mayor rapidez de acción. A pesar de que las pautas terapéuticas más aceptadas son las expuestas, hay variantes como la perfusión regional del fármaco con catéter en la arteria pulmonar durante la angiografía o la administración única en dosis altas.
El tratamiento fibrinolítico se sigue siempre de tratamiento convencional con heparina. En la actualidad no existen datos suficientes para recomendar un fibrinolítico en concreto, aunque el precio puede ser un parámetro razonable. Con dosis convencionales no se requieren controles analíticos, pero al terminar su administración, antes de iniciar la heparina, se recomienda que el fibrinógeno sea mayor de 1,0 g/1 o el tiempo de trombina menor que el doble del control. Los anticoagulantes orales forman parte del tratamiento convencional de la TEP, como continuación de la heparina, durante un plazo de 3 a 6 meses. Las dosis, en una sola toma, se ajustan hasta tener un tiempo de protrombina entre 1,5 y 2,0 veces por encima del control o un INR entre 2,00 y 4,00; hay que evitar asociarlo con una serie conocida de fármacos que potencian su acción.
Los filtros de vena cava inferior, un dispositivo de colocación percutánea que impide la migración de grandes trombos de extremidades inferiores, se indican en la TEP, demostrada por angiografía pulmonar, con TVP persistente y alguno de los siguientes condicionantes: contraindicación absoluta de anticoagulación, fracaso de una anticoagulación correcta o hemorragia grave secundaria a anticoagulación. El filtro de Kimray-Greenfield ha sido el más utilizado de todos los existentes.
HEMORRAGIA ALVEOLAR
En pacientes con repuesta inmunitaria normal es un hecho muy infrecuente y revela o complica una hemosiderosis pulmonar idiopática, síndrome de Goodpasture o vasculitis. En el enfermo inmunodeprimido es mucho más frecuente, en particular tras el trasplante cardíaco. Es consecuencia de una lesión alveolocapilar y puede deberse a infección, infarto pulmonar, vasculitis o procesos mediados por anticuerpos.
Su patogenia se asocia a la existencia de trombopenia y otros trastornos de la coagulación, insuficiencia renal y consumo de tabaco. Es difícil discernir si es causa de neumonía o se trata sólo un proceso acompañante. Sus manifestaciones clínicas y radiológicas son inespecíficas, y la hemoptisis en contra de lo esperable es rara. El diagnóstico requiere la presencia de más de un 20 % de siderófagos del total de macrófagos recuperados en el LBA. Los siderófagos, macrófagos cargados de hemosiderina, se identifican por la tinción con azul de Prusia y en las hemorragias más graves llegan a representar más del 60 % de los macrófagos en el líquido recuperado del LBA. La hemorragia alveolar no tiene tratamiento específico y carece de significado pronóstico por sí misma.