El diagnóstico prenatal únicamente puede realizarse en forma adecuada por medio de un equipo multidisciplinario en el cual colaboren no sólo obstetras y citogenetistas, sino también bioquímicos, especialistas en genética molecular, expertos en diagnóstico por imágenes, ecografistas, patólogos, especialistas en reproducción, epidemiólogos, biólogos y psicólogos.
El estado actual de los recursos diagnósticos no ofrece todavía posibilidades uniformes para todos los defectos congénitos.
Mientras que en algunos campos la capacidad diagnóstica es teóricamente del 100 %, en otros campos resulta mucho más limitada.
A continuación se resumirá la situación actual del diagnóstico prenatal, haciendo referencia sólo a los defectos congénitos más frecuentes.
ENFERMEDADES DETECTABLES MEDIANTE EL DIAGNÓSTICO PRENATAL
Alteraciones cromosómicas
Su incidencia general en España es del 4-9 %o recién nacidos (vivos o muertos), si bien las anomalías graves se reducen al 2-5 %o.
En las trisomías, sobre todo, estas tasas se incrementan de manera significativa al aumentar la edad de la gestante.
El pronóstico de las anomalías cromosómicas es muy variable; depende de las características físicas y mentales de los individuos afectados, y de cada anomalía cromosómica en particular.
En teoría se dispone de una capacidad diagnóstica del 100 %. Sin embargo, como por múltiples razones no es posible practicar una biopsia de corion o una amniocentesis precoz a todas las mujeres gestantes, la capacidad práctica es mucho menor.
Aun en el supuesto de que se siguiera escrupulosamente el protocolo de alto riesgo cromosómico, algo más de la mitad de las anomalías cromosómicas quedarían sin diagnóstico prenatal.
En la actualidad esta situación está cambiando porque se cuenta con nuevos y más sensibles indicadores de riesgo, como por ejemplo, los niveles anormalmente bajos de alfafetoproteína (AFP) sérica materna, los valores anormales de la fracción (3 de la gonadotropina coriónica humana ((3-HCG) y estriol, o algunos rasgos ecobiométricos sugestivos.
Defectos del tubo neural
Durante años, y en muchas comunidades, han sido el principal objetivo del diagnóstico prenatal, dada su frecuencia relativamente alta (1-3 %o nacimientos) y la posibilidad de su diagnóstico bioquímico mediante la detección de niveles altos de AFP en el suero materno y en el líquido amniótico. Sin embargo, la elevada tasa de falsos positivos de este procedimiento implicaba una baja sensibilidad sólo tolerable en las regiones con incidencias altas.
En la actualidad, con la incorporación de la ecografía a los programas de detección de defectos del tubo neural, la situación ha experimentado un cambio positivo. Con ambos procedimientos, utilizados de una manera coordinada y racional, la capacidad diagnóstica en este campo supera al 95 %. El algoritmo que se utiliza con más frecuencia es el que se indica en la figura.
Dismorfias en general
Si se incluyen en este apartado todos los defectos congénitos estructurales (malformaciones, deformaciones y otros), con excepción de los del tubo neural, su incidencia global en España se eleva al 17-25 %o, aunque si sólo se consideran los defectos graves, la cifra se reduce a la mitad (8-12 %o).
Dado el carácter esporádico de un número importante de malformaciones, la capacidad diagnóstica en esta área había sido tradicionalmente muy baja. Debe tenerse en cuenta que el 2 % de los hijos de padres absolutamente sanos son portadores de una malformación aislada o asociada con un síndrome. Sin embargo, en la actualidad, gracias al control ecográfico sistemático de la gestación con equipos de alta definición, es posible el diagnóstico prenatal de más del 90 % de las malformaciones mayores. Esta cifra podría incluso incrementarse si el diagnóstico prenatal estuviera organizado en niveles asistenciales, con secciones para diagnósticos específicos (como ecocardiografía, neuroecografía y otros).
Enfermedades monogénicas
La gran mayoría de estas enfermedades son raras, con frecuencias que pueden llegar a 1 en 500 individuos, aunque en general son bastante más infrecuentes. Las familias afectadas suelen presentar un árbol genealógico con un patrón de herencia evidente y característico. En la actualidad es posible el diagnóstico prenatal de aproximadamente el 6-20 % de todas las enfermedades monogénicas, mediante análisis moleculares, análisis bioquímicos, examen ecográfico o con otros métodos de diagnóstico.
Errores congénitos del metabolismo
La cifra teórica de recién nacidos afectados oscila entre 2 y 4 %o. Dado el carácter mendeliano autosómico recesivo de la mayoría de estos trastornos, en estos casos existe un verdadero grupo de alto riesgo al que se debe controlar, mediante amniocentesis o biopsia de corion.
Sin embargo, en este campo hay dos dificultades objetivas importantes: a) sólo se ha establecido con seguridad el diagnóstico prenatal de unas 100 metabolopatías y aún no se posee experiencia suficiente en otras 200 que son teóricamente diagnosticables, y b) el diagnóstico de cada metabolopatía exige una metodología específica, por lo general notablemente compleja.Esto significa que, para cubrir las necesidades diagnósticas en esta área, es preciso contar con colaboración multicéntrica a nivel internacional.
En líneas generales puede decirse que en la actualidad, menos del 40 % de las metabolopatías congénitas conocidas son teóricamente diagnosticables en forma prenatal, por procedimientos bioquímicos. Sin embargo, en los dos últimos años la situación está cambiando porque en un número creciente de casos se cuenta con técnicas de diagnóstico molecular (DNA).
Hemoglobinopatías
La incidencia de estas anomalías hematológicas es muy diferente según el ámbito geográfico, y oscila entre el 0 y el 16 %o. Incluso dentro de un mismo país, como es el caso de Italia, la frecuencia de individuos heterocigotos varía del 10 % en Cerdeña, Sicilia o Calabria, al 0,5 % en las regiones no mediterráneas. En España la cifra es muy baja, cercana al 0,2 %o.
En la actualidad se puede hacer en este grupo de riesgo un diagnóstico prenatal en el primer trimestre de la gestación, mediante una biopsia de corion, gracias a la aplicación del análisis del DNA, sea para realizar un análisis de ligamiento de los genes defectuosos (indirecto) o para detectar las mutaciones presentes en la familia (directo), cuando éstas se conocen.
En aquellas familias en las cuales no es posible ofrecer un diagnóstico molecular de la enfermedad, puede realizarse un diagnóstico prenatal durante el segundo trimestre de la gestación obteniendo sangre fetal mediante funiculo-centesis.
Enfermedades recesivas ligadas al cromosoma X
Se observan en el 0,5 %o de los recién nacidos. Hasta hace poco tiempo, como no se contaba con procedimientos específicos de detección prenatal, era necesario recurrir a la determinación del sexo fetal (prueba de Barr, HIS, cariotipo). Mediante este recurso se podía autorizar la continuación del embarazo en el caso de un feto de sexo femenino, mientras que era preciso advertir sobre la posibilidad de afectación (50 %) si se trataba de un feto de sexo masculino.
En la actualidad la situación está cambiando rápidamente puesto que se dispone, en muchos casos, de la posibilidad de realizar un estudio molecular adecuado (DNA). Asimismo, el diagnóstico preimplantacional del sexo en embriones humanos en estadio de 8 células es una alternativa al diagnóstico prenatal, en parejas con alto riesgo de transmitir a su descendencia enfermedades recesivas ligadas al cromosoma X.
POBLACIÓN DE RIESGO
El concepto de población de riesgo reviste gran importancia epidemiológica. Se trata de identificar y agrupar aquellos embarazos en los cuales se supone que, por una razón u otra, existe un alto riesgo de defectos congénitos.
Lamentablemente, si bien es fácil establecer un grupo de riesgo en las enfermedades hereditarias de tipo mendeliano (aproximadamente el 3 % de las gestantes), es muy difícil hacerlo para el diagnóstico de las malformaciones congénitas, ya que por ser esporádicas en su mayoría, el grupo de riesgo está constituido por el 100 % de las mujeres embarazadas. En situación intermedia se hallan las cro-mosomopatías, entidades que, si bien se dan especialmente en ciertas circunstancias (p. ej., en el caso de madres añosas), pueden aparecer también en cualquier gestante. En la actualidad se cuenta, además, con algunos marcadores de cromosomopatías tanto en el terreno bioquímico (AFP, (3-HCG, estriol no conjugado y otros) como en el área biofísica (signos ecográficos de alarma como la translucencia nucal y el fémur corto). En la práctica, los parámetros bioquímicos se agrupan bajo el nombre de triple cribado, y el cálculo informático facilita la determinación de un índice de riesgo.
DIAGNOSTICO DE PORTADORES
Es necesario distinguir entre los estudios diagnósticos cuyo propósito es identificar individuos portadores o afeetados, en familias con antecedentes de una enfermedad genética específica, del que se denomina cribado poblacional de enfermedades genéticas. El objetivo de este último es la búsqueda en la población de los portadores de genotipos determinados de los cuales se sabe que están asociados con una enfermedad genética específica o con una predisposición a padecerla, tanto en el caso de los portadores como en el de sus descendientes.
Cualquier cribado o diagnóstico de portadores pobla-cional debe ajustarse a los siguientes principios: a) la existencia de una alta frecuencia de portadores en la población específica en estudio; b) la disponibilidad de una prueba adecuada para el cribado de grandes grupos de población; c) la posibilidad de realizar un consejo genético adecuado, y d) la posibilidad de efectuar un diagnóstico prenatal de la enfermedad genética en cuestión. Por eso el diagnóstico de portadores de enfermedades genéticas de herencia autosómica recesiva (p. ej., la enfermedad de Tay-Sachs o (3-tala-semia) y de herencia recesiva ligada al cromosoma X es impensable si no se cuenta con programas de información y de educación comunitarios y si no existe la posibilidad de ofrecer un consejo genético apropiado, así como un diagnóstico prenatal de la enfermedad.
Son varios los mecanismos que permiten detectar a los individuos portadores de una enfermedad genética determinada: a) un interrogatorio y una exploración física minuciosos, en busca de manifestaciones clínicas características; b) estudios bioquímicos destinados a identificar ciertas anomalías bioquímicas, y c) estudios moleculares, mediante los cuales se detectan las mutaciones responsables de la enfermedad.
El impacto del diagnóstico de portadores en el descenso de la incidencia de ciertas enfermedades genéticas puede ser notable. El cribado de portadores de la enfermedad de Tay-Sachs, que se realiza a partir de 1969 y permite el diagnóstico prenatal en parejas en las que se demuestra que ambos miembros son portadores, ha hecho descender en forma drástica la incidencia de la enfermedad en la población Askenazi. El diagnóstico de portadores de P-talasemia y el posterior diagnóstico prenatal en aquellas parejas con riesgo de tener descendencia afectada ha significado una disminución similar en la incidencia de la enfermedad en Chipre y en Cerdeña.
De todas maneras, y aunque el objetivo último del diagnóstico genético de portadores en el nivel poblacional es la mejora de la salud pública, existen algunos efectos negativos potenciales que deben tenerse en cuenta. Éstos son: a) la posible inexactitud de los resultados del estudio genético; b) la invasión de la intimidad que comporta el cribado; c) la posible estigmatización sobre la base de un hallazgo anormal; d) el derecho a no conocer el resultado del estudio genético, y e) la posible falta de confidencialidad.
DIAGNÓSTICO PRESINTOMATICO
En la actualidad, y gracias a los avances en el campo de la genética molecular (análisis indirecto y directo de las enfermedades monogénicas), se puede llevar a cabo el diagnóstico de portadores de enfermedades genéticas de herencia autosómica dominante en estadios en los cuales la enfermedad todavía no se ha manifestado en esos individuos (diagnóstico presintomático). Así, puede identificarse el haplotipo (análisis indirecto) o el gen (análisis directo) responsable de una enfermedad genética determinada (p. ej., la enfermedad de Huntington o distrofia miotónica) antes de que ésta se haya expresado clínicamente en el individuo portador.
Dado que la mayoría de estas enfermedades genéticas se presentan hacia el final de la edad reproductiva, las personas portadoras empiezan a manifestar el cuadro clínico cuando ya han tenido descendencia, la cual corre el riesgo (50 %) de tener la enfermedad en cuestión. Por eso el principal objetivo del diagnóstico presintomático es identificar a aquellos individuos con riesgo de padecer una determinada enfermedad genética para poder realizar un tratamiento efectivo de ésta (p. ej., colectomía antes del desarrollo de la enfermedad neoplásica en las poliposis intestinales) y/o la prevención de la aparición de dicha enfermedad en su descendencia, gracias al diagnóstico prenatal.
Así, en las familias con antecedentes es posible identificar a aquellos parientes del afectado que también hayan heredado el gen responsable de la enfermedad. Pero todo diagnóstico presintomático debe cumplir los siguientes requisitos: a) el paciente afectado debe dar su consentimiento para que se pueda informar a sus familiares de su diagnóstico; b) los familiares del paciente deben poder recibir un consejo genético adecuado sobre las posibles implicaciones que pueden tener para ellos y sus familias el diagnóstico y la realización de un estudio genético encaminado a identificar a los portadores asintomáticos, y c) es muy aconsejable que aquellos familiares que deseen someterse a un diagnóstico genético presintomático de la enfermedad proporcionen un consentimiento informado adecuado.
Asimismo, debe tenerse en cuenta que toda persona tiene el derecho a no conocer su estado de riesgo para una determinada enfermedad genética, aun cuando ese derecho entre en conflicto con el derecho de otras personas a conocer dicha información. También hay que tener presentes los posibles aspectos negativos del diagnóstico presintomático, como: a) la dificultad de mantener la confidencialidad, y b) la posibilidad de que el estudio genético revele información inesperada, como, por ejemplo, la existencia de una falsa paternidad. Dado el pronóstico de la mayoría de estas enfermedades, las implicaciones éticas y legales de su diagnóstico presintomático deben tenerse en cuenta de manera muy especial.
PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS
Existen dos grandes procedimientos de diagnóstico prenatal: a) la visualización del feto mediante ecografía, que permite el diagnóstico de malformaciones, y b) la obtención de muestras fetales bajo control ecográfico, que posibilita el diagnóstico prenatal de cromosomopatías y enfermedades genéticas.
Ecografia
Alrededor del 3 % de los recién nacidos presentan alguna anomalía morfológica, es decir, una alteración de la forma o la estructura, que afecta a algún órgano o segmento corporal. Su diagnóstico se lleva a cabo habitualmente mediante ecografía. Sólo en unos pocos casos es preciso recurrir a la radiología (en general, cuando se trata de alteraciones óseas, de las extremidades, o enanismos) o a la embriofetoscopia. En todos estos casos puede hablarse de un diagnóstico visual o por la imagen, ya que el descubrimiento no se efectúa a través de un análisis sino de la visión de la propia malformación.
El diagnóstico ecográfico es posible por lo menos en el 90 % de los defectos congenitos físicos que tengan cierta expresividad estructural, como es la regla en el caso de las denominadas malformaciones mayores. Por esta razón, la ecografía constituye hoy uno de los elementos fundamentales del diagnóstico prenatal. El perfeccionamiento progresivo de los equipos de ecografía ha permitido que su capacidad diagnóstica en el campo del diagnóstico prenatal de las anomalías fetales estructurales alcance una sensibilidad del 90-95 % y una especificidad del 95-98 %.
Por otra parte, la ecografía permite en la actualidad la detección temprana (11-14 semanas) de algunos marcadores fenotípicos de aneuploidías, como el incremento de la translucencia nucal. Este marcador alcanza una sensibilidad que oscila entre el 40 y el 90 %, según el punto de corte elegido.
Sin embargo, tanto en el campo de las malformaciones como en el de las aneuploidías, estos buenos resultados sólo se obtienen cuando se dan tres requisitos básicos: a) preparación suficiente del ecografista, que debe ser experto en dismorfología fetal; b) utilización de una instrumentación adecuada (equipos de alta definición, con suficientes prestaciones adicionales), y c) organización correcta del diagnóstico prenatal, que permita al ecografista disponer de tiempo suficiente y posibilite el acceso a un control ecográfico aceptable a todas las gestantes en la época adecuada. En este sentido, es necesario que en cada unidad se siga un protocolo que fije con exactitud la época de los exámenes, así como sus objetivos.
Obtención de muestras fetales
El diagnóstico prenatal de las cromosomopatías y de las enfermedades genéticas es, por el momento, patrimonio de determinadas pruebas invasivas, gracias a las cuales se obtienen muestras de tejidos fetales que pueden ser sometidos a los análisis citogenéticos, bioquímicos o moleculares (DNA) idóneos.
En la actualidad se cuenta fundamentalmente con tres técnicas: la biopsia de corion, la amniocentesis y la funicu-locentesis.
La biopsia de corion hace posible precisar el cariotipo fetal o evaluar la existencia de una determinada enfermedad genética más precozmente que ninguna otra técnica, entre las 9 y las 12 semanas de gestación. Ésa es su principal ventaja, ya que si se confirma alguna alteración es posible interrumpir el embarazo con muy poco riesgo. Por otra parte, si se utiliza el método directo o el método indirecto para evaluar el cariotipo, el resultado no se demora más de dos o tres días. Cuando se efectúa un cultivo hacen falta, en cambio, unas tres semanas.
La desventaja de la biopsia de corion reside en que es una técnica algo más agresiva que la amniocentesis (1-2 % de pérdidas embrionarias) y que, en ciertas ocasiones, sus resultados deberán ser contrastados posteriormente con otra técnica, dado que pueden existir discrepancias entre la composición cromosómica de las vellosidades coriónicas (placenta) y la del feto (mosaicismos limitados a la placenta).
La amniocentesis es, de todas las técnicas, la más segura (menos del 1 % de pérdidas fetales), pero presenta el inconveniente de que no se puede efectuar hasta las 14 semanas de gestación. Si a este tiempo se le suman las 2 semanas de demora necesarias para conseguir el cultivo que proporciona el cariotipo, es evidente que, si existen anomalías cromosómicas, la interrupción del embarazo será bastante tardía (17-18 semanas de gestación) y por lo tanto más difícil, y generará mayor angustia en la madre. En la actualidad se está ensayando la punción amniótica en una etapa más temprana (12-13 semanas) con resultados alentadores, especialmente si se utilizan las técnicas denominadas de amniofiltración.
Gracias a la funiculocentesis es posible establecer el cariotipo en la sangre fetal, desde las 19-20 semanas de gestación hasta el final de ésta. Cubre, por lo tanto, una época (la segunda mitad del embarazo) en la que antes era muy difícil obtener información cromosómica fetal, ya que el líquido amniótico contiene entonces pocas células en suspensión y los resultados son a menudo poco aceptables. Por otra parte, permite el estudio bioquímico, inmunitario y de biología molecular de la sangre fetal en cualquier momento de la gestación a partir de la época referida.
Es, de las tres técnicas, la más difícil de realizar y también probablemente la que ocasiona más pérdidas fetales (1-3 %), aunque las cifras descienden mucho al adquirir experiencia en su realización. Por otra parte, los fallos, es decir, la imposibilidad de conseguir una muestra de sangre, se evalúan entre el 0,5 y el 1 % de los casos.
Los peligros aún inherentes a estos métodos, y la incuestionable dificultad técnica de alguno de ellos, hacen necesario que se practiquen preferentemente en centros especializados. Los que los lleven a cabo deben ser personas expertas en diagnóstico prenatal, con dominio de la ecografía y considerable experiencia. Se ha demostrado sin lugar a dudas que el número de complicaciones disminuye radicalmente con la experiencia y con el hábito diario.
Dado el carácter invasivo de todas esas técnicas, la posibilidad de una pérdida fetal como consecuencia de su realización y el error teórico que pueda acompañarlas, en todos los hospitales del mundo se ha protocolizado la utilización de un documento denominado Consentimiento informado y liberación de responsabilidad, que debe ser firmado por los padres que solicitan el estudio cromosómico. Debe entenderse como una exigencia legal y no como una forma de presión inaceptable. Es obvio que los médicos que tienen a su cargo el diagnóstico harán todo lo posible, independientemente de cualquier cobertura legal, para que el procedimiento resulte eficaz y seguro.
INDICACIONES PARA LAS TÉCNICAS INVASIVAS
Investigación cromosómica fetal
La determinación del cariotipo fetal está especialmente justificada en tres situaciones:
1. Gestantes con alto riesgo, establecido pregestacio-nalmente, de enfermedad cromosómica. Es el caso de la edad materna avanzada, del hijo previo afectado y de un progenitor portador de una translocación o un mosaico.
2. Gestantes con un índice de riesgo bioquímico (triple cribado) superior a 1/270 o portadoras de un feto con marcadores ecográficos de aneuploidías, especialmente un incremento de la translucencia nucal.
3. Gestantes con evidencia ecográfica de una malformación fetal.
En los dos primeros casos está indicada una biopsia coriónica o una amniocentesis, mientras que en el tercero, y dado que probablemente el diagnóstico ecográfico se establecerá entre las 18 y las 20 semanas de gestación, suele realizarse una funiculocentesis.
La investigación del cariotipo fetal está justificada siempre que se detecte un defecto estructural fetal mediante ecografía, sea cual fuere la época de gestación. La razón estriba en que un alto porcentaje de defectos congénitos malformativos se acompaña de una alteración cromosómica que, naturalmente, ensombrece aun más el pronóstico. Así, por ejemplo, un onfalocele cuyo futuro es relativamente bueno (ya que puede ser operado con éxito al nacer), se acompaña a menudo de una cromosomopatía (30-35 %) cuyo diagnóstico prenatal hace cambiar por completo el pronóstico. El conocimiento del cariotipo fetal no sólo justifica en estos casos la interrupción legal de la gestación, sino que aun en el supuesto de que el diagnóstico sea más tardío, sin tiempo ya para el aborto legal, puede influir sobre la conducta obstétrica posterior.
Es preciso que los padres sepan que esas técnicas están diseñadas específicamente para evaluar la presencia de una alteración cromosómica. El niño puede tener una malformación importante y presentar un cariotipo normal. Por esta razón, es necesario el concurso simultáneo de otras técnicas, como la ecografía.
Diagnóstico genético
Deberían ser candidatas para un consejo genético y un posterior diagnóstico prenatal, si es procedente, aquellas parejas con: a) riesgo de enfermedades metabólicas congénitas, bien porque existe la evidencia de antecedentes familiares documentados y precisos o bien porque se los sospecha (especialmente en parejas consanguíneas); b) antecedentes familiares de hemoglobinopatías (talasemias, drepanocitosis y otras); c) antecedentes familiares de muco-viscidosis; d) antecedentes familiares de una enfermedad hereditaria recesiva ligada al cromosoma X (se trata de familias en las que, por vía materna, hay hijos varones afectados; en estos casos, la madre suele ser portadora), y e) riesgo de defectos del tubo neural, sea porque existen antecedentes familiares de este tipo de trastorno o porque se procede de regiones geográficas donde su incidencia es elevada.
Naturalmente que si, además, la pareja es consanguínea, la indicación es aún más apremiante.
Dada la complejidad del diagnóstico prenatal, el primer paso deseable, y en ocasiones, obligado, es la identificación de los heterocigotos portadores. Si se confirma que uno de los padres es heterocigoto (en las enfermedades de transmisión autosómica dominante) o ambos progenitores lo son (en las enfermedades de carácter autosómico recesivo), está plenamente justificado intentar el diagnóstico prenatal. Si la pareja ya ha tenido un hijo afectado, entonces es casi seguro (en las enfermedades de herencia autosómica recesiva) que ambos progenitores son heterocigotos portadores. En estas situaciones, sin embargo, está igualmente indicado un estudio adecuado de la pareja para poder garantizar un diagnóstico prenatal correcto.
En cualquier caso, no debería intentarse un diagnóstico prenatal de esta enfermedad sin un apropiado consejo genético previo. Cualquier pareja con riesgo de enfermedad hereditaria (uno de cuyos miembros es portador de un gen patológico o familiar de un portador) debe ser estudiada en una consulta de genética para definir riesgos y posibilidades de diagnóstico prenatal.
Los análisis enzimáticos o de genética molecular pueden realizarse, según la enfermedad buscada, en el líquido amniótico, las vellosidades coriónicas, la sangre y el hígado fetales. En la actualidad, los estudios moleculares (DNA) en las vellosidades coriónicas están abriendo un camino importante para diagnosticar, de manera progresiva, prácticamente todas esas afecciones.
Hasta hace poco tiempo, el diagnóstico prenatal de las enfermedades recesivas ligadas al cromosoma X se hacía con el único recurso de determinar el sexo fetal, generalmente mediante estudio citogenetico. Como es lógico, las madres portadoras de la enfermedad debían, ante la imposibilidad de determinar la condición del feto, renunciar a tener hijos varones. Pero hoy en día es posible diagnosticar con exactitud, en algunas de esas enfermedades, si el feto varón está afectado o no. En estas circunstancias, la determinación del sexo fetal se realiza paralelamente a los estudios de DNA recombinante. El material idóneo lo constituyen, para ambas determinaciones, las vellosidades coriónicas. Entre las enfermedades que ya pueden identificarse con esta tecnología se cuentan la distrofia muscular de Duchenne, la hemofilia, la enfermedad de Norrie y el síndrome del cromosoma X frágil. Asimismo, el diagnóstico preimplantacional, con determinación del sexo del embrión o estudio molecular de la mutación responsable de la enfermedad, es en la actualidad una alternativa posible al diagnóstico prenatal de estas enfermedades genéticas.
DIAGNOSTICO PREIMPLANTACIONAL
La aplicación clínica de las técnicas de diagnóstico preimplantacional es muy reciente y en la actualidad representan una alternativa al diagnóstico prenatal. Hasta ahora, la única posibilidad de evitar el nacimiento de descendientes afectados por enfermedades genéticas, anomalías cromosómicas o malformaciones congénitas era la realización de un diagnóstico prenatal, por ecografía o mediante técnicas invasivas de obtención de muestras fetales. El diagnóstico preimplantacional permite, en cambio, la transferencia al útero de embriones sanos, que posibilitan un embarazo con el nacimiento de descendencia normal.
Gracias a la combinación de técnicas de reproducción asistida (fertilización in vitro clásica [FIV] y/o inyección espermática intracitoplasmática [ICSI]) o de lavado uterino, y técnicas de biología molecular (HIFS y/o PCR), el diagnóstico preimplantacional es hoy en día una alternativa posible al diagnóstico prenatal en parejas con alto riesgo de transmitir enfermedades hereditarias a sus hijos.
Para que sea eficaz, la combinación de técnicas empleada debe ser lo suficientemente específica y sensible como para obtener información de uno o dos blastómeros de un mismo embrión. Los embriones biopsiados no deben perder viabilidad ni capacidad de desarrollo. Por otra parte, es importante disponer del diagnóstico en el tiempo necesario para evitar la criopreservación de los embriones, debido al riesgo de pérdida que ello puede suponer.
Metodología
En teoría, los embriones pueden ser biopsiados en cualquier estadio entre dos células y el blastocisto, sin olvidar la biopsia del primer corpúsculo polar.
Biopsia del primer corpúsculo polar
Análisis citogenético
En este caso se debe hablar de diagnóstico preconcepcional; se trata de una técnica utilizable únicamente en aquellas situaciones en las cuales las anomalías genéticas se transmiten por vía materna. Consiste en establecer el diagnóstico genético en el corpúsculo polar y, por lo tanto, en el ovocito, antes de que se produzca la fecundación. En caso de anomalía, lo que se elimina es un gameto y no un embrión, con las implicancias éticas que esto comporta. Es importante destacar que la presencia o ausencia de recombinación genética es determinante para establecer el diagnóstico.
En ausencia de recombinación, la dotación genética del primer corpúsculo polar será complementaria de la del ovocito. Así, únicamente se inseminarán aquellos ovocitos cuyo corpúsculo polar presente la anomalía.
Biopsia embrionaria en estadio de 6-8 células
Es el método que más se emplea en la actualidad. El timing para la biopsia debe ser establecido en forma muy cuidadosa, para que la transferencia se realice en el momento adecuado. La biopsia se hará, pues, el día 3 después de la fertilización por la mañana, lo que permite disponer del tiempo necesario para hacer el diagnóstico y transferir los embriones seleccionados durante la tarde del mismo día.
Biopsia de trofoectodermo
El blastocisto puede ser también utilizado para la biopsia embrionaria; puede obtenerse mediante lavado uterino o por técnicas de reproducción asistida, aunque el porcentaje de embriones que consiguen llegar a este estadio en FIV convencional es relativamente bajo (25-30 %). El uso de cocultivos o la optimización de las condiciones de cultivo permiten incrementar este porcentaje.
Técnicas de diagnóstico genético
El diagnóstico genético se realiza de tres maneras distintas: a) análisis de productos génicos o de metabolites; b) análisis de secuencias de DNA, y c) análisis citogenético.
Análisis de productos génicos o de metabolites
Las determinaciones pueden llevarse a cabo en el medio de cultivo, si la proteína es segregada por el embrión, o directamente en la biopsia de células embrionarias.
Por el momento no existe ningún método fiable para medir la actividad enzimática en el diagnóstico preim-plantacional.
Análisis de secuencias de DNA
Se efectúa gracias a la aplicación de la PCR, la cual posibilita la amplificación y el análisis de las secuencias específicas de DNA.
El análisis citogenético preimplantacional puede realizarse con técnicas citogenéticas clásicas (que permiten la visualización directa de los cromosomas y la aplicación de técnicas de bandas), o mediante HISF. Ésta puede aplicarse en núcleos que se encuentran en interfase y en metafase (cromosomas), y resulta muy útil en el diagnóstico preimplantacional.
Indicaciones
El diagnóstico preimplantacional, como alternativa al diagnóstico prenatal, está indicado en las siguientes situaciones:
1. Enfermedades de herencia recesiva ligada al cromosoma X. El diagnóstico preimplantacional permite determinar el sexo de los embriones, con el fin de evitar el nacimiento de varones afectados, y la transferencia selectiva de embriones femeninos (sanos o portadores) en aquellas enfermedades de herencia recesiva ligada al cromosoma X en las cuales no es posible hacer un diagnóstico genético específico.
2. Cribado de aneuploidías. El diagnóstico preimplantacional posibilita el análisis de las aneuploidías que se detectan con más frecuencia en el diagnóstico prenatal (cromosomas X, Y, 13, 16, 18 y 21). Esto permite aumentar el número de embriones cromosómicamente normales a transferir, incrementando la tasa de embarazos y disminuyendo el número de fetos cromosómicamente anormales. El estudio está indicado en especial en pacientes de edad avanzada que entran en programas de reproducción asistida.
3. Enfermedades génicas. El diagnóstico preimplantacional es útil para el estudio de aquellas enfermedades génicas en las cuales se conocen el gen y las mutaciones responsables de ellas. De esta manera, es posible estudiar en embriones de 6-8 células la presencia de una o más mutaciones determinadas y evaluar la condición de portador o afectado por la enfermedad en cuestión.
El diagnóstico preimplantacional ha hecho posible, hasta el momento, el nacimiento de 34 niños (28 partos) en todo el mundo.
Futuro del diagnóstico prenatal
Los avances más inmediatos en este campo se llevan a cabo en tres direcciones principales:
1. Obtención no invasiva de células fetales a partir de la circulación periférica materna y posterior diagnóstico, a través de éstas, de anomalías genéticas. Se piensa que esto será posible en breve, gracias a los progresos en los procedimientos de enriquecimiento (p. ej., gradientes de densidad) y de purificación (básicamente, separador celular activado por fluorescencia [FACS] y separador celular activado por magnetismo [MACS]) de las poblaciones celulares fetales, así como en las diversas posibilidades de análisis genético de esas poblaciones celulares mediante PCR y HISF.
2. Obtención no invasiva de células fetales del canal endocervical y posterior diagnóstico, mediante éstas, de anomalías genéticas. Al igual que en el apartado anterior, se prevé que esta aproximación esté disponible dentro de poco tiempo, como resultado de los avances en el aislamiento de la población celular fetal idónea (enriquecimiento, purificación) y de los progresos en las técnicas de estudio genético de dichas poblaciones (PCR, HIFS).
3. Incremento de la capacidad diagnóstica de las alteraciones malformativas fetales gracias a las nuevas estrategias (ecografía precoz con sonda vaginal) y progresos tecnológicos (ecografía tridimensional, Doppler color y otras técnicas).
