La terminología siempre ha sido un obstáculo para comprender y evaluar las enfermedades que afectan de forma crónica al flujo aéreo, esencialmente porque procesos diversos pueden coexistir en un mismo enfermo y porque se han utilizado términos diferentes para referirse al mismo tipo de procesos. En Inglaterra y Estados Unidos, por ejemplo, hace 30 años se aplicaban nombres diferentes, bronquitis crónica y enfisema, respectivamente, para referirse a una misma clase de trastorno.
Limitación crónica del flujo aéreo. La limitación crónica del flujo aéreo (LCFA) es un concepto funcional definido por la reducción persistente de los flujos espiratorios. Para diagnosticarla es precisa la práctica de espirometrías seriadas que demuestren una relación FEV/FVC inferior al 80 % del valor teórico a lo largo del tiempo. La LCFA se considera grave cuando los valores obtenidos son inferiores al 50 % del valor teórico.
Esta alteración funcional puede aparecer a lo largo de la evolución de procesos patológicos tan diferentes como el asma, el enfisema o la fibrosis quística. Esta última enfermedad, que antes afectaba exclusivamente a los niños, en la actualidad se observa en los adultos ya que la supervivencia ha mejorado en forma notable. Está producida por un defecto en la permeabilidad al cloro que afecta su transporte a través de las células epiteliales. Dicho defecto causa la obstrucción de los bronquios por secreciones espesas y difíciles de evacuar que favorecen las infecciones respiratorias, por lo general producidas por Pseudomonas aeruginosa, S. aureus y H. influenzae. La repetición de las infecciones conduce a la producción de bronquiectasias. La enfermedad se hereda de forma autosómica recesiva, de padres heterocigotos que son portadores asintomáticos. El defecto genético que causa la enfermedad se halla en el brazo largo del cromosoma 7, donde está el gen que codifica la proteína denominada reguladora de la conductancia de la transmembrana de la fibrosis quística. Probablemente dicha proteína representa el propio canal del cloro. El diagnóstico se basa en el aumento de la concentración de electrólitos, especialmente cloro, en el sudor.
Bronquitis crónica. Es el término clínico para la hipersecreción bronquial definida por tos y esputo de más de 3 meses al año durante por lo menos 2 años consecutivos, no explicable por otra enfermedad. Se debe descartar especialmente la secreción de origen nasal posterior. La hipersecreción se debe a la irritación de las vías respiratorias centrales, que produce una hiperplasia de las glándulas mucosas de la tráquea y grandes bronquios. Cuando no se asocia una LCFA al cuadro de expectoración crónica, la evolución y el pronóstico son benignos.
Enfisema. Es un concepto anatomopatológico que incluye el agradamiento de los espacios aéreos situados en el ácino, más allá del bronquiolo terminal, y que se acompaña de la destrucción de las paredes alveolares sin ñbrosis visible macroscópicamente. El agrandamiento y la destrucción de ácinos son imprescindibles para el diagnóstico ya que ciertas situaciones, como el envejecimiento, la hiperinsuflación compensadora ante una pérdida de volumen, el síndrome de Down, presentan sólo un agrandamiento de los ácinos pero su etiología, patogenia, clínica y evolución son muy diferentes a las del enfisema. Este trastorno requiere diagnóstico histológico, aunque actualmente se puede basar en la clínica, pruebas de función pulmonar y estudios radiológicos.
Se reconocen tres tipos de enfisema: a) enfisema que afecta el ácino proximal, también denominado centroacinar o centrolobular; b) enfisema que afecta uniformemente el ácino, denominado panacinar o panlobuliuar, y c) enfisema que afecta el ácino distal o paraseptal. Los dos primeros están relacionados con el consumo de tabaco. El enfisema centroacinar se asocia a la bronquitis crónica y afecta de forma predominante los vértices pulmonares; se caracteriza por inflamación y estrechamiento de los bronquiolos terminales y es el más frecuente en clínica. El enfisema panacinar es más frecuente en las zonas inferiores de los pulmones, pudiendo encontrarse asociado a déficit de arantitripsina (1 % del total de enfisemas) o enfisema centroacinar. De hecho, cuando el enfisema centroacinar es muy intenso llega a ser indistinguible del panacinar. Las alteraciones anatomopatológicas originan los correspondientes trastornos funcionales, entre los que destacan la pérdida de la retracción elástica, el colapso espiratorio y la obstrucción bronquial crónica.
El enfisema paraseptal afecta zonas próximas a la pleura y causa neumotorax espontáneo en los adultos jóvenes. No está relacionado con el tabaco. Las bullas o ampollas, espacios aéreos de más de 1 cm de diámetro, pueden asociarse a cualquier tipo de enfisema.
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica. El término enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) se utiliza habitualmente como sinónimo de la combinación de bronquitis crónica y enfisema cuando el paciente presenta una LCFA en su evolución. Si esta alteración funcional existe en un fumador lo más probable es la asociación de estos procesos, ya que se ha demostrado que el mayor determinante de la limitación grave del flujo aéreo es la existencia de enfisema. Si un paciente fumador no presenta LCFA, existe alteración bronquial, sobre todo de bronquios grandes, con ausencia de enfisema. Si padece LCFA leve o moderada, las alteraciones bronquiales son más manifiestas, encontrándose grados leves o moderados de enfisema. En los casos de LCFA avanzada el enfisema es grave y domina el cuadro. En los fumadores que fallecen a causa de LCFA intensa, el enfisema domina el cuadro patológico pulmonar. Se han empleado como sinónimos de EPOC los términos bronquitis crónica obstructiva y bronconeumopatía crónica inespecífica.
EPIDEMIOLOGÍA. La bronquitis crónica, definida como hipersecreción bronquial crónica, es un proceso frecuente que afecta entre el 10 y el 15 % de la población adulta, incrementándose al 40-60 % en los fumadores de más de 20 cigarrillos al día y mayores de 40 años. La asociación con LCFA, denominada EPOC, tiene una prevalencia menor, ya que sólo el 15-20 % de los fumadores termina padeciendo esta forma evolucionada y grave de la enfermedad. Su prevalencia es del 4-6 % en la población adulta, porcentaje que asciende al 19 % en los mayores de 65 años. En España la EPOC se sitúa como cuarta causa de mortalidad, con una tasa de 33 por 100.000 habitantes, que se eleva a 176 por 100.000 en los mayores de 75 años. En comparación con la mortalidad por EPOC y por 100.000 habitantes de otros países, España ocupa el lugar 25. La mortalidad está directamente relacionada con el número de cigarrillos por día e inversamente relacionada con la edad en que se comienza a fumar.
Historia natural de la enfermedad. Habitualmente sólo el 15-20 % de los fumadores terminan padeciendo una EPOC que requiere tratamiento, de lo que se deriva que existen fumadores más sensibles a los efectos del tabaco. Es conocido que en el ser humano la función ventilatoria disminuye a partir de los 25 años, siendo la pérdida funcional más importante a medida que la edad avanza. En un adulto normal la disminución anual del FEVj no supera los 30 mi al año, mientras que en un fumador sensible disminuye entre 40 y 100 mi anuales. La aparición de LCFA en un fumador sensible podría deberse a la caída acelerada de los valores ventilatorios en la edad adulta o a valores bajos de partida (propiciados por factores genéticos o ambientales, como infecciones en la infancia), lo que favorecería la aparición de una LCFA prematura. Aunque la caída puede ser muy variable, es excepcional que un fumador que termine padeciendo una EPOC no presente alteraciones espirométricas hacia los 50 años de edad. Por lo tanto, el control espirométrico a lo largo de varios años permitiría valorar la caída acelerada del FEVj y serviría para identificar a los fumadores sensibles. La eliminación del tabaco no mejora los valores del FEVj pero logra que la caída anual se aproxime a la de los no fumadores, lo que sirve para frenar la evolución de la enfermedad. La obstrucción bronquial produce en estos pacientes desequilibrios de la relación V/Q que constituyen una alteración precoz de la función pulmonar, y que tienen como consecuencia la alteración de los intercambios gaseosos, con producción de hipoxemia que a veces se asocia a hipercapnia. Las alteraciones gasométricas son secundarias a los desequilibrios de la relación V/Q y al desajuste de la ventilación minuto que depende de los mecanismos que controlan la ventilación. La diferente influencia de estos mecanismos explica que pacientes con obstrucción similar presenten hipoxemias de diferente gravedad. La PaC02 tiende a aumentar cuando el valor de FEVj es inferior all, aunque también en estos casos haya importantes diferencias entre los pacientes.
La hipoxemia es el factor más importante en la producción de hipertensión arterial pulmonar, que causa cor pulmonale en alrededor del 20 % de los pacientes con EPOC. En general la hipertensión pulmonar tiene una evolución lentamente progresiva; habitualmente el incremento anual medio de la presión arterial pulmonar es bastante inferor a 1 mm Hg, aunque existe un grupo de pacientes en quienes la hipertensión pulmonar progresa más rápidamente, en relación con la disminución de las cifras de Pa02, lo que asimismo demuestra la importancia de la hipoxemia en el desarrollo de la hipertensión pulmonar. Se ha demostrado que la hipoxemia arterial explica hasta el 50 % de la variación de la presión arterial pulmonar, siendo menos importantes la pérdida de capilares por el enfisema, el aumento de la viscosidad sanguínea por la policitemia y el aumento de presión intratorácica secundaria a la obstrucción bronquial.
ETIOLOGÍA Y PATOGENIA. De los diversos factores que producen EPOC, el tabaco es sin lugar a dudas el más importante.
Tabaco. El humo de tabaco contiene más de 2.000 sustancias de dos tipos: partículas y gases. Las partículas son fundamentalmente una mezcla de hidrocarburos aromáticos y componentes orgánicos que constituyen el alquitrán, además de la nicotina y el agua. Entre los gases destacan las nitrosaminas, óxidos de nitrógeno, acetaldehído y ácido cianhídrico. Muchas de estas sustancias se transforman en ácidos cuando se ponen en contacto con el agua de la mucosa respiratoria, provocando inflamación con acumulo de neutrófilos y macrófagos en las vías respiratorias. Las células acumuladas liberan proteasas que deben ser inactivadas por las antiproteasas circulantes producidas en el hígado cuya función va a ser dificultada por los radicales producidos por los neutrófilos y por los gases oxidantes del tabaco. En resumen, si existe aumento de proteasas o disminución de la capacidad de inactivación de las antiproteasas (por déficit en su producción o por alteración en su función provocada por la acción de los radicales libres), se destruye el tejido conjuntivo y se produce enfisema.
El humo de tabaco altera también el mecanismo de defensa mucociliar. Se produce una hipertrofia glandular con aumento en la secreción de moco que tiene las características viscoelásticas alteradas. También se altera la actividad ciliar por parálisis y destrucción de los cilios, lo que facilita la acumulación de secreciones y la colonización por bacterias, que dan lugar a un incremento de las infecciones bronquiales.
La consecuencia de esta doble acción del tabaco es la frecuente asociación de enfisema e hipersecreción bronquial, aunque sean dos efectos independientes. De hecho, el 25 % de los pacientes fumadores con LCFA no tiene tos ni esputos, mientras que el 20 % de los fumadores mayores de 50 años que presentan tos y esputos no tienen LCFA.
Contaminación ambiental y exposición laboral. Son dos causas cuantitativamente menos importantes que el tabaco en la etiología de la EPOC. En general, actúan como efecto añadido al del tabaco.
Se denomina polución atmosférica al incremento en la atmósfera de partículas y gases anómalos. Está compuesta por óxidos de sulfuro y nitrógeno, hidrocarburos, ozono y monóxido de carbono, que se generan en la combustión de motores de automóvil, calefacciones o procesos industriales. Producen un efecto irritativo sobre las vías respiratorias que deriva en broncoconstricción e hipersecreción bronquial. Los estudios longitudinales han demostrado una relación entre niveles de contaminación y variaciones en la morbididad, mortalidad y evolución de las enfermedades respiratorias, aunque no se haya determinado cuáles son los niveles de las diferentes sustancias capaces de producir las alteraciones. Por otro lado, el papel de la contaminación atmosférica intensa en la agravación de los pacientes con EPOC está bien documentado.
La importancia de la ocupación laboral en la etiología de la EPOC ha sido una cuestión muy debatida, ya que la frecuencia del consumo de tabaco en los trabajadores hace difícil su evaluación. Actualmente no existen dudas con respecto a que la exposición ocupacional a polvo y humos está implicada en la etiología de la EPOC. Diversos estudios han demostrado una mejoría de la función respiratoria al cesar la exposición.
Infección respiratoria. La asociación de EPOC e infección respiratoria es habitual y puede actuar a través de diferentes vías. La más frecuente es la agudización bronquial favorecida por la colonización de las vías respiratorias, que es la causa más frecuente de fallecimiento en los pacientes con EPOC evolucionada. Los microorganismos más habituales son los virus y M. pneumoniae, causantes de la tercera parte de los casos y, entre las bacterias, S. pneumoniae, H. influenzaey Branhamella catarrhalis.
La infección bronquial podría actuar favoreciendo la pérdida de función pulmonar y por lo tanto acelerando la evolución de la enfermedad. Sin embargo, los estudios longitudinales realizados no apoyan esta hipótesis. Aunque la infección bronquial provoca un empeoramiento agudo de la función pulmonar, no causa una pérdida acelerada de ésta a lo largo del tiempo. Una razón sería que las infecciones bronquiales afectan especialmente a los pacientes con hipersecreción bronquial. Esta hipersecreción es secundaria a la hipertrofia de las glándulas de los grandes bronquios, cuya alteración afecta menos la función respiratoria. Desde los estudios de Fletcher se conoce que hipersecreción bronquial y obstrucción de la vía respiratoria siguen caminos diferentes, aunque muchas veces coexistan en un mismo paciente.
Actualmente está demostrado que las infecciones de las vías respiratorias inferiores en la infancia representan un riesgo significativo para el desarrollo de una EPOC en la edad adulta. Provocan alteraciones en la función pulmonar sobre las que actuarán posteriormente agresiones como el tabaco o la polución atmosférica.
Déficit de arantitripsina. La arantitripsina es una glucoproteína producida sobre todo por los hepatocitos. Su función promordial es inactivar la eslastasa y otras enzimas proteolíticas producidas por los neutrófilos, capaces de destruir el armazón elástico del pulmón. El sistema Pi (inhibidor de proteasa), cuyo componente más importante es la ctj-antitripsina, regula la actividad del neutrófilo. Su producción está ligada a la herencia por medio del gen Z y su déficit puede ser completo o relativo según se trate de individuos homocigotos o heterocigotos. El alelo ligado al déficit más intenso es el PiZZ y el más ligero el PiMM, en tanto que el PiMZ representaría valores intermedios. Los déficit absolutos representan el mayor riesgo de padecer enfermedad, son raros y causan alrededor del 1 % de los enfisemas pulmonares. Se sospechará déficit de aranti-tripsina en el enfisema de pacientes menores de 50 años y en los no fumadores que presentan una EPOC. Asimismo, debe estudiarse a los familiares de los pacientes diagnosticados, ya que es una deficiencia autosómica recesiva (v. parte XI, cap. 16).
Otros factores. En diversos estudios se ha encontrado una relación, independiente del tabaco, entre alcohol y prevalencia de bronquitis crónica y afectación de la función pulmonar. Asimismo, se ha encontrado una relación inversa entre prevalencia de la enfermedad y nivel socioeconómico.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS. Una historia de consumo elevado de cigarrillos (generalmente 20 cigarrillos/día durante 20 años o más) es esencial, en la mayoría de los casos, para que exista una EPOC. Sin embargo, no debe olvidarse que los fumadores pueden presentar también otras enfermedades, por ejemplo asma, por lo que además del tabaco se exigirá una clínica y alteración funcional compatibles. Dado que el 80-90 % de los pacientes con EPOC sintomática presentan bronquitis crónica y enfisema asociados, no es práctico buscar diferencias clínicas entre ambas situaciones.
Historia clínica. El síntoma que más sufrimiento y limitación causa en estos pacientes es la disnea. Clásicamente aparece en el fumador de más de 50-55 años y tiene un desarrollo lento. Por lo general se acompaña de tos y esputo crónico, y a menudo el paciente refiere sibilancias en el pecho. La disnea es consecuencia de la obstrucción del flujo aéreo y ambas suelen estar relacionadas; por ejemplo, cuando existe disnea en reposo el valor del FEVj es inferior al 30 % del teórico. Sin embargo, al ser la disnea una percepción subjetiva, su correlación con los parámetros funcionales de obstrucción no es muy estrecha. Por ello, y porque un objetivo fundamental del tratamiento es su mejoría, la cuantificación de la disnea es fundamental en la valoración clínica. La forma más sencilla y práctica es utilizar la escala visual analógica, que consiste en una línea vertical de 100 mm que conecta dos puntos que representan la ausencia de disnea y la disnea máxima. El paciente marca un punto en la línea que representa su disnea. La distancia hasta el punto de ausencia de disnea representa la intensidad de la misma. Esta medición clínica es suficientemente reproducible y correlaciona con la función pulmonar y la fuerza muscular. Si el enfermo fumador con disnea no presenta tos y esputo y tiene menos de 50 años debe sospecharse un enfisema por déficit de arantitripsina.
Aunque el paciente con EPOC suele percibir sibilancias en el pecho, no presenta crisis de disnea como el asmático ni se despierta tan a menudo por la noche a causa de estos trastornos. Además, el asmático presenta con frecuencia antecedentes de rinitis que se asocia a episodios respiratorios diagnosticados de bronquitis aguda, a veces desde la juventud. Otro hecho diferencial entre estos dos procesos es que al paciente con EPOC la tos le impide conciliar el sueño, pero no le despierta de madrugada como sucede con el asmático o el paciente cardíaco.
Con frecuencia los pacientes refieren dolor torácico que puede ser secundario a la fractura o fisuras de costillas por la tos. No es rara la presencia de esputos hemoptoicos causados por una agudización infecciosa, aunque su existencia obligue a descartar un cáncer pulmonar.
La agudización en los pacientes con EPOC se inicia con coriza, cefalea, faringitis y malestar general, aunque no siempre aparecen todos estos síntomas. La causa de la agudización suele deberse a infección vírica o bacteriana. Orienta a la etiología bacteriana el aumento del esputo asociado al cambio de coloración, que pasa a ser amarillenta o verdosa. La disnea puede incrementarse de forma progresiva hasta hacerse de reposo o de mínimos esfuerzos. Si la agravación de la disnea es brusca, debe plantearse la posibilidad de insuficiencia cardíaca izquierda, embolia pulmonar o, con menor frecuencia, neumotorax.
En la agudización son síntomas clínicos de gravedad la incapacidad del paciente para toser y expectorar, lo que debe alertar al clínico en un paciente habitualmente hiper-secretor, y la obnubilación, que señalan la aparición o aumento de hipercapnia. Las indicaciones para el ingreso hospitalario en estos pacientes se muestran en la tabla. Las causas más habituales de hospitalización son las complicaciones de la EPOC, especialmente la infección bronquial y la neumonía, que con frecuencia causan insuficiencia respiratoria aguda.
Hay que prestar especial antención a los síntomas relacionados con el sueño, ya que al dormir disminuye la ventilación alveolar con la consiguiente disminución de Pa02, lo que es importante en un paciente con insuficiencia respiratoria crónica de base. Las pesadillas nocturnas, la cefalea matinal y la somnolencia diurna sugieren hipoxia intensa con retención de C02. Por otro lado, el síndrome de apneas del sueño puede encontrarse en los pacientes con EPOC, ya que son dos procesos con alta prevalencia. Debe sospecharse este último cuando existan, además de ronquido, pausas respiratorias nocturnas que interrumpen el sueño y son referidas por los familiares, o cuando la Pa02 en vigilia sea superior a 55 mm Hg asociada a hipertensión arterial pulmonar o policitemia; asimismo debe considerarse este proceso en casos de hipercapnia con cifras de FEVj superiores al 50 % del valor teórico.
Exploración física. El examen correcto de estos pacientes ofrece datos muy importantes para valorar la alteración funcional, aunque no sirva para diferenciar entre asma, bronquitis crónica y enfisema. Tan importante como la auscultación es la inspección cuidadosa del paciente. Con frecuencia la intensidad de la disnea del enfermo hace que tenga dificultades para hablar o que éstas aparezcan al desvestirse. La frecuencia respiratoria está aumentada, y hay correlación entre taquipnea e intensidad de la afectación. Algunos pacientes respiran inflando los carrillos o frunciendo los labios en la espiración para, de esta forma, aumentar la presión intrabronquial y evitar el colapso bronquial.
El uso de los músculos accesorios durante la inspiración, como los intercostales, y la contracción del esterno-cleidomastoideo que aumenta la excavación de la fosa supraclavicular, son datos que confirman una intensa alteración funcional. El atrapamiento aéreo crónico se valora observando el aumento del diámetro anteroposterior del tórax del paciente, que se acompaña de descenso traqueal, lo que hace que el espacio entre el cartílago cricoides y el mango del esternón sea mínimo.
La auscultación suele ser patológica en los casos avanzados, observándose una clara disminución del murmullo vesicular normal debida al excesivo filtrado que de los tonos altos realizan los ácinos hiperdistendidos. Como ruidos patológicos suelen encontrarse crepitaciones inspiratorias al comienzo del ciclo, asociadas a crepitaciones espiratorias. Éstas son de tono bajo, a diferencia de las de la neumonía, y se deben a que el paso de aire a través de vías respiratorias se obstruye de forma intermitente. También pueden auscultarse sibilancias (ruidos continuos de tono alto o bajo), aunque no siempre están presentes. La mejor forma de percibir estos sonidos es aplicando el fonendoscopio sobre la zona traqueal.
Una sencilla forma clínica para valorar la obstrucción bronquial del paciente es hacerle realizar una respiración máxima y forzada, aplicando el fonendoscopio sobre la zona traqueal. Un tiempo de espiración menor de 5 seg sugiere que la relación FEVj/FVC es superior al 60 %. En cambio, un tiempo de espiración mayor de 6 seg indica que la obstrucción es importante, con una relación FEVj/FVC inferior al 50 % del valor teórico. Los hallazgos de la exploración que se correlacionan con una LCFA intensa se muestran en la tabla.
También deben buscarse datos de corpulmonale, aunque en ocasiones sean difíciles de recoger por la hiperinsuflación existente, como sucede con la auscultación cardíaca característica y la hepatomegalia. El hallazgo de plétora yugular cuando el paciente está acostado en posición de 45 0 con respecto a la cama, así como el edema bilateral, son indicativos de insuficiencia cardíaca derecha. La cianosis central indica hipoxemia intensa (Pa02 < 50 mm Hg), aunque es un dato poco sensible. En los pacientes con cor pulmonale agudo son signos de gravedad la taquipnea superior a 35 respiraciones/min, la aparición de insuficiencia cardíaca derecha y la ventilación paradójica, que consiste en el movimiento hacia dentro de la musculatura abdominal durante la inspiración, lo que indica fatiga del diafragma. Este signo se observa mejor en decúbito supino.
DIAGNÓSTICO. El diagnóstico de EPOC parece fácil, ya que está implícito en la observación de una LCFA poco variable a lo largo del tiempo. Si además el paciente es fumador y presenta los síntomas descritos, el diagnóstico es casi seguro. Aplicando estos criterios clinicofuncionales simples sólo quedan sin clasificar el 13 % de los pacientes con LCFA.
La figura muestra un algoritmo de decisiones en el diagnóstico de la EPOC. Como en cualquier enfermedad, son los datos clínicos y los factores de riesgo los que sugieren los métodos de estudio.
Pruebas funcionales respiratorias. La espirometría y la gasometría arterial son las dos pruebas fundamentales en el diagnóstico, el pronóstico y el control del tratamiento de los enfermos con EPOC.
La espirometría debe emplearse sistemáticamente en estos enfermos, de manera similar al ECG en el paciente coronario. Su realización tiene que ser muy estricta, siguiendo normas estandarizadas; con frecuencia se lleva a cabo de forma incorrecta, con los consiguientes errores de valoración de la enfermedad. La relación FEVj/FVC confirma el diagnóstico de EPOC y define su gravedad. En los casos leves o moderados la relación FEVj/FVC es además un buen índice para seguir la evolución. Sin embargo, a medida que la enfermedad progresa y se intensifica, es preferible utilizar el FEVj para seguir la evolución, ya que al disminuir la FVC de forma más rápida, la relación entre ambos parámetros puede estabilizarse, creando la falsa sensación de no evolución de la enfermedad. La normalidad de la espirometría descarta el diagnóstico de EPOC.
La prueba de broncodilatación es imprescindible para valorar la reversibilidad de la obstrucción. Esta prueba debe repetirse cada vez que se realiza la espirometría, pues se ha demostrado que hasta un 35 % de los pacientes con prueba de broncodilatación negativa en una espirometría la positivizan en las posteriores. La gasometría arterial diagnostica y valora la gravedad de la insuficiencia respiratoria (v. cap. 2), por lo que tiene que incluirse en el estudio inicial, en las agudizaciones graves de los pacientes con EPOC y para establecer y controlar la oxigenoterapia crónica domiciliaria. En la agudización grave, la Pa02 llega a ser inferior a 35 mm Hg y el pH es ácido (< 7,30).
La gasometría arterial debe realizarse para valorar la repercusión de la enfermedad sobre los intercambios gaseosos. Su normalidad descarta la alteración de éstos. No obstante, en ocasiones datos clínicos como una policitemia no explicada, la sospecha de desaturación al ejercicio o síntomas nocturnos, obligan a practicar pruebas durante el sueño o una prueba de ejercicio.
La necesidad de realizar estudios durante el sueño es mayor cuando el paciente presenta una alteración gasométrica, especialmente una insuficiencia respiratoria, sobre todo en casos de elevación de la PaC02 desproporcionada con la alteración ventilatoria.
Una vez confirmado el diagnóstico de LCFA no suele ser necesario realizar más exploraciones. Sin embargo, cuando existen discrepancias clinicofuncionales o se buscan objetivos concretos será necesario realizar pruebas específicas.
La determinación de la TLC y del RV está especialmente indicada cuando se sospeche que la disminución de la FVC se debe a un proceso restrictivo y no sólo a la obstrucción crónica del paciente. La prueba del monóxido de carbono en apnea, para estudiar la capacidad de difusión, se correlaciona aceptablemente con el grado de enfisema, por lo que puede utilizarse en el diagnóstico diferencial con el asma bronquial de algunos pacientes mayores. Los estudios de ejercicio se indican sobre todo para evaluar la aptitud laboral, la utilidad de la rehabilitación respiratoria o una disnea que no se explica por las alteraciones espirométricas.
Estudios radiológicos. La radiografía de tórax es un método muy poco sensible para diagnosticar EPOC, por lo que suele utilizarse para descartar otros trastornos, generalmente tumorales, que con frecuencia se asocian en el paciente muy fumador, y para descartar complicaciones. Existe acuerdo en considerar como signos más orientativos de enfermedad la insuflación torácica (desplazamiento del diafragma más allá del sexto espacio intercostal anterior, aplanamiento diafragmático y aumento del espacio aéreo retrosternal y retrocardíaco) y la disminución de la vasculatura pulmonar, además de las bullas de enfisema.
Con la TCAR se hallan muy buenas correlaciones con el grado de afectación anatomopatológica. Actualmente su uso está en fase de investigación, y no se utiliza rutinariamente por que no modifica el pronóstico ni la actitud terapéutica de la EPOC.
Estudios cardiológicos. En pacientes con EPOC los cambios electrocardiográficos de hipertrofia ventricular derecha tienen una sensibilidad del 65 al 80 %. La especificidad es del 95 % cuando las alteraciones electrocardiográficas se comparan con un grupo control de personas sanas. Los datos que reflejan la hipertrofia del ventrículo derecho, aunque no el grado de hipertensión arterial pulmonar, se presentan en la tabla. La ecocardiografía Doppler es una técnica muy útil en el diagnóstico del cor pulmonale, ya que permite estimar la presión sistólica pulmonar y la función y el tamaño de las cavidades cardíacas derechas, así como descartar otras causas de hipertensión pulmonar. Sin embargo, la hiperinsuflacion y las notables variaciones de la presión intratorácica existentes en los individuos con EPOC en ocasiones hacen imposible la estimación de la presión pulmonar.
PRONÓSTICO. Diversos estudios prospectivos realizados a largo plazo han permitido conocer los factores que permiten prever mejor la enfermedad.
El porcentaje del FEVj teórico medido tras la prueba broncodilatadora es el mejor parámetro para valorar el pronóstico en los enfermos con EPOC. Este índice representa la obstrucción fija, no modificable por los medicamentos broncodilatadores, que determina la supervivencia. Si el FEVj tras la broncodilatación es inferior al 40 % del valor teórico, la supervivencia a los 5 años es inferior al 50 %, descendiendo al 25 % a los 10 años. Si la cifra está entre el 40 y el 50 % del teórico, la supervivencia a los 5 años es del 80 % y a los 10 años es del 39 %. A diferencia del FEVj, el índice FEVj/FVC, que es una excelente medida de obstrucción bronquial, es un mal indicador de supervivencia, ya que la FVC tiende a disminuir más que el FEVj con la progresión de la enfermedad, lo que lleva a la falsa estabilización de la relación entre ambos. El FEVj es un mejor factor de predicción de la supervivencia a largo plazo entre los pacientes menores de 65 años que entre los mayores al inicio del estudio. Igual sucede con el cor pulmonale, que sólo se relaciona con una peor supervivencia cuando se da en pacientes menores de 65 años. Sin embargo, cuando se toma aisladamente, la edad es un factor de mal pronóstico para los mayores de 65 años.
La importancia de la hipoxemia como factor de mal pronóstico se demostró en estudios multicéntricos realizados en Inglaterra y Estados Unidos a comienzos de la década de los ochenta. De todas fromas, si se consigue corregir la hipoxemia la supervivencia no difiere significativamente de la de los pacientes con obstrucción bronquial similar pero sin hipoxemia inicial.
El estado nutricional del paciente ha sido otro factor implicado en el pronóstico. La mortalidad y el peso corporal están inversamente relacionados de forma independiente del FEVj. Esta relación es muy intensa en pacientes con pérdida de peso y FEVj inferior al 50 % del teórico.
TRATAMIENTO. La EPOC es una enfermedad crónica cuyo síntoma fundamental, la disnea, provoca en el enfermo una mala calidad de vida, con repercusiones no sólo orgánicas sino también sociales y psicológicas importantes. Por ello, el tratamiento debe individualizarse para cada enfermo, intentando cubrir los siguientes objetivos: a) detener la progresión de la enfermedad; b) aliviar los síntomas del paciente, especialmente la disnea, y c) prevenir o corregir las complicaciones que aparezcan.
Detener la progresión de la enfermedad. Las dos únicas medidas capaces de frenar la enfermedad, y por lo tanto alargar la expectativa de vida, son la eliminación del tabaco y la oxigenoterapia crónica domiciliaria en los casos en que exista insuficiencia respiratoria crónica.
Eliminación del tabaco. Es la medida terapéutica más importante en todos los estadios de la enfermedad. Al dejar de fumar disminuye rápidamente la tos y el esputo y, sobre todo, el deterioro funcional tiende a aminorarse, con lo que aumenta la expectativa de vida. Al dejar de fumar se consiguen beneficios incluso a edades avanzadas.
Desgraciadamente este objetivo tan evidente es difícil de lograr. La motivación, aspecto fundamental para conseguir la deshabituación tabáquica, existe por parte del paciente, pero es preciso brindarle ayuda explicándole la dependencia bioquímica producida por la nicotina, especialmente notoria en el primer período de la abstinencia, y la dependencia psíquica que es la causante de las recaídas al cabo de 2 o 3 meses de abstención. La dependencia nicotínica puede tratarse farmacológicamente utilizando chicles o parches de nicotina. La dosis se ajusta según el grado de dependencia, utilizándose el tratamiento durante 3-4 meses con posterior reducción gradual de la dosis. La gran ventaja del parche reside en conseguir niveles estables de nicotina en sangre y mejor tolerancia al no absorberse por vía digestiva. La dependencia psicológica se trata con medidas de apoyo psicológico y educación del paciente y de su entorno familiar. Con la utilización de estos métodos, entre el 30 y 40 % de los pacientes dejan de fumar. Otras prácticas obtienen resultados menos seguros; muchos de ellos (acupuntura, hipnosis) actúan por un efecto placebo.
Oxigenoterapia crónica domiciliaria. En estadios avanzados de la enfermedad, cuando existe insuficiencia respiratoria crónica, se ha demostrado que la oxigenoterapia crónica domiciliaria aumenta la supervivencia de los enfermos. También mejora las funciones neurológicas, reduce los períodos de hospitalización y consigue una mayor tolerancia al ejercicio. Estas acciones se obtienen mediante múltiples mecanismos fisiopatológicos resultantes de la corrección de la hipoxia tisular, entre los que destacan la disminución de las resistencias vasculares pulmonares y la reducción de la hipertensión pulmonar y del número de hematíes circulantes.
En la tabla se muestran las indicaciones de la oxigenoterapia domiciliaria. Para considerar que el paciente se encuentra en estado estable se requiere que no presente síntomas de infección respiratoria o insuficiencia cardíaca durante un mínimo de 1 mes, sin variaciones en la gasometría arterial y en la espirometría. El objetivo de la oxigenoterapia es corregir la hipoxemia y mantener una Pa02 alrededor de 65 mm Hg, lo que se consigue generalmente con flujos de 2 1/min administrados mediante gafas nasales durante un mínimo de 15 horas al día, incluyendo la noche. De todas formas, son mejores las pautas que se aproximen a las 18-20 horas al día, ya que consiguen mayores tasas de supervivencia. El método de administración habitual es el concentrador de oxígeno, que mediante un compresor eléctrico extrae y concentra el oxígeno del ambiente. El oxígeno líquido presenta grandes ventajas en cuanto a la movilidad del paciente, pero su coste es dos veces más elevado que el del concentrador.
Aliviar los síntomas del paciente. El alivio de los síntomas se consigue fundamentalmente mediante tratamiento farmacológico.
Broncodilatadores. Los broncodilatadores se utilizan ampliamente para tratar uno de los componentes de la obstrucción bronquial: el broncospasmo. Aunque una respuesta broncodilatadora positiva en la espirometría sugiere su eficacia, el hallazgo, en varios estudios, de que la respuesta broncodilatadora varía con el tiempo hace que en la práctica clínica todos los pacientes con EPOC sintomática sean tratados con estos fármacos.
La vía de administración más eficaz es la inhalatoria, ya que con una dosis muy baja, y por tanto con mínimos efectos secundarios, se consigue una broncodilatación más rápida y superior a la de otras vías. Sin embargo, el éxito de esta vía depende de la adecuada administración, y hasta el 40 % de los enfermos la utilizan de forma incorrecta. Por ello, es necesario que el médico muestre repetidamente al paciente cómo utilizarlo y compruebe su uso en cada visita médica. En la tabla 6-7 se explica el modo de empleo de los cartuchos presurizados. Los pacientes mayores suelen ser incapaces de aprender correctamente la técnica de inhalación, por lo que deben utilizar cámaras de inhalación o la forma en polvo seco. En la tabla 6-8 se indican las características de los broncodilatadores inhalados.
Anticolinérgicos. El bromuro de ipratropio es el anti-colinérgico disponible en cartucho presurizado, polvo seco y solución para aerosol. Es un medicamento muy bien tolerado y no presenta fenómenos de taquifilaxia. El comienzo de la broncodilatación es más lento que con los P2-adrenérgicos aunque su acción es más duradera, por lo que debe utilizarse como tratamiento de base. La dosis habitual de 2 inhalaciones cada 4-6 horas no suele producir la máxima broncodilatación, por lo que las dosis pueden duplicarse o hasta triplicarse sin efectos secundarios. En los pacientes con EPOC los anticolinérgicos producen mayor broncodilatación que las dosis habituales de P2-adrenérgicos.
$2-Adrenérgicos. Estos broncodilatadores son de indudable utilidad en el tratamiento de la EPOC. La acción del salbutamol, la terbutalina, el procaterol y el fenoterol es similar y casi inmediata, por lo que están especialmente indicados en el tratamiento del aumento de disnea, tan frecuente en estos pacientes. Los nuevos medicamentos de larga acción, como el salmeterol y el formoterol permiten la administración cada 12 horas, lo que simplifica la dosificación; sin embargo, su acción no es inmediata, por lo que no deben usarse a demanda. La vía oral produce con frecuencia efectos secundarios, como taquicardia y temblor, por lo que no debe ser la de primera elección. Los P2-adrenérgicos también pueden producir hipopotasemia, especialmente a dosis altas y en pacientes tratados con diuréticos. Por otro lado, en ocasiones facilitan la depuración mucociliar, lo que es conveniente cuando existe hipersecreción bronquial.
Teofilina. No se conoce con claridad el mecanismo de acción de la teofilina. Además de su efecto broncodilatador, menor que el de otros broncodilatadores, se le han atribuido varias acciones, como aumentar la diuresis, mejorar la función diafragmática y proteger frente a la fatiga muscular. Su empleo clínico plantea dificultades por su estrecho margen de acción, los frecuentes efectos secundarios, su interacción con enfermedades, tabaco, edad y fármacos de uso habitual como la eritromicina o el ciprofloxacino, lo que obliga a un control de los niveles plasmáticos, para mantener una concentración entre 10 y 20 (xg/ml. De todas formas, el 15 % de los pacientes presentan efectos secundarios con niveles en sangre en el intervalo terapéutico. En régimen ambulatorio se aconsejan dosis de 12 mg/kg/día en 1 o 2 tomas, dependiendo de la forma de liberación de la teofilina.
Tratamiento combinado de broncodilatadores. Diversos estudios han demostrado el efecto aditivo de las combinaciones de dos broncodilatadores o más. Si se utilizan dosis máximas de sólo uno de ellos el efecto aditivo no se produce, por lo que es probable que la adición se deba al empleo de dosis subóptimas. Cuando se utilizan por vías diferentes, el efecto aditivo puede deberse a la acción sobre zonas bronquiales diferentes. Dada la dificultad para ajustar una dosis máxima, en la práctica clínica es frecuente asociar broncodilatadores, especialmente bromuro de ipratropio y (32-adrenérgicos.
Corticoides. La utilización de los corticoides en las fases agudas de la enfermedad está actualmente aceptada. Se emplean cuando el paciente no responde de forma adecuada al tratamiento incial o cuando se considera previsible una respuesta insatisfactoria dada la gravedad del paciente. Suele ser suficiente administrar 40-80 mg/día de prednisona u otro fármaco equivalente, en dosis única o fraccionada, durante un período de 7 a 10 días.
Más discutible es la utilización de los corticoides en la fase estable. El porcentaje de pacientes con EPOC sintomática que se benefician del empleo de corticoides no supera el 20 %, lo que obliga a tomar una decisión individualizada tras valorar de forma objetiva la respuesta del paciente al tratamiento. Habitualmente se realiza una prueba terapéutica con 40 mg/día de prednisona durante 14 días y se valora la respuesta, que se considera positiva si el FEVj aumenta un 15 % con respecto a su valor previo, siempre que ese porcentaje sea como mínimo de 200 mi en valor absoluto. Si la prueba es positiva, se reduce la dosis progresivamente hasta alcanzar la mínima necesaria para controlar los síntomas, generalmente 7,5-15 mg/día. En ocasiones la vía oral se sustituye por la inhalatoria, pues presenta menos efectos secundarios (dosis de 800-1600 jxg/día), o se combinan ambas vías. Recientemente diversos estudios han sugerido que los corticoides inhalados a largo plazo podrían frenar la evolución de la EPOC, lo que representa un enfoque radicalmente distinto al de buscar únicamente la mejoría sintomática. Esta hipótesis tan atractiva no se ha demostrado de manera fehaciente.
Antibióticos. Son medicamentos muy utilizados en las fases agudas de la EPOC, aunque su valor no está bien establecido. Probablemente los resultados son dudosos porque muchos de los episodios agudos de los pacientes no son infecciosos, y en caso de serlo están producidos por virus. Para considerar que la agudización es bacteriana, y por lo tanto susceptible de tratarse con antibióticos, debe observarse un aumento de la cantidad del esputo junto con el cambio de su coloración, especialmente si se asocia a un aumento de la obstrucción bronquial. Los antibióticos más útiles son la asociación de amoxicilina con inhibidores de las (3-lactamasas (ácido clavulánico, sulbactam), las nuevas cefalosporinas, como cefuroxima y cefpodoxima, y los nuevos macrólidos, como claritromicina y azitromicina, que son eficaces contra H. influenzae, Moraxella catarrhalis y S. pneumoniae. La práctica del cultivo de esputo no es útil por su poca habilidad. No se aconseja la utilización de antibióticos de forma preventiva durante el invierno, ya que no se ha demostrado la disminución de los síntomas ni la capacidad de frenar la alteración de la función pulmonar.
Mucolíticos Y expectorantes. Estos medicamentos son muy difíciles de evaluar in vivo, puesto que la hipersecreción se correlaciona mal con las pruebas funcionales. Como consecuencia, los resultados de los trabajos clínicos no han sido muy satisfactorios. Por esta razón no se aconsejan de forma generalizada, aunque en alguna ocasión el paciente refiera mejoría con su uso. Los antitusígenos están contraindicados como tratamiento de fondo, aunque en ocasiones sea necesario aliviar una tos intensa. Con respecto a la hidratación del esputo, no se ha demostrado mejoría con la hiperhidratación por vía general (2-3 1/día) o la utilización de aerosoles de suero fisiológico, por lo que tales medidas no se aconsejan de forma sistemática.
Vacunas. La vacuna antiinfluenza debe utilizarse de forma sistemática, ya que reduce la mortalidad y la morbididad durante las epidemias gripales. La eficacia se sitúa alrededor del 70 % de los casos. También está indicada la vacuna antineumocócica, que contiene antígenos capsulares purificados de 23 serotipos diferentes de neumococo, responsables del 85-95 % de las infecciones por este microorganismo. Se administra en dosis única, y los anticuerpos se mantienen durante 5 años. Las vacunas anticatarrales a base de mezcla de bacterias muertas no tienen ninguna eficacia terapéutica.
Rehabilitación respiratoria. Los objetivos de la rehabilitación respiratoria son controlar y aliviar los síntomas, mejorar las complicaciones derivadas de la enfermedad y adaptar al paciente a su limitación, de forma que pueda llevar a cabo las máximas actividades de la vida cotidiana.
Los métodos utilizados son la readaptación al ejercicio, el entrenamiento de los músculos respiratorios y la reeducación respiratoria. El entrenamiento físico general produce un aumento de la resistencia y la tolerancia al ejercicio, del consumo máximo de oxígeno y de la capacidad para realizar una misma tarea con ventilación, consumo de oxígeno y frecuencia cardíaca menores. El tipo de ejercicio no es determinante (pasear, subir escaleras), pero debe llevarse a cabo de 3 a 5 veces por semana en sesiones de 20 a 30 min. El entrenamiento de los músculos inspiratorios va encaminado a aumentar de forma específica la fuerza y la resistencia de éstos, aunque su eficacia no está lo suficientemente probada. La reeducación respiratoria consiste en enseñar al paciente cómo mejorar la respiración diafragmática, la respiración con los labios fruncidos y utilizar técnicas de relajación para los músculos respiratorios accesorios, así como proporcionarle apoyo psicológico e informativo sobre su enfermedad. Asimismo, la tos y la expectoración voluntarias son muy eficaces cuando la secreción diaria supera los 30 mi.
Tratamiento de las complicaciones. Corpulmonale. La correción de la hipoxemia, que es la causa más importante de hipertensión pulmonar, es el mejor tratamiento del cor pulmonale. Los diuréticos se emplean para tratar el edema, aunque tienen escaso efecto sobre el problema primario. Es preciso un control de iones en sangre, ya que la pérdida de cloro y potasio induce alcalosis metabólica que disminuye el estímulo sobre el centro respiratorio.
La digoxina sólo está indicada si existe insuficiencia ventricular izquierda. Los vasodilatadores, como los nitritos o los antagonistas del calcio, no han demostrado beneficios adicionales a largo plazo cuando se asocian a la oxigenoterapia.
Tratamiento integrado de la EPOC. En la figura se muestra el algoritmo terapéutico en la EPOC. La supresión del tabaco es un objetivo fundamental y eficaz en cualquier momento evolutivo de la enfermedad. En ocasiones puede ser suficiente como único tratamiento, por ejemplo en casos de EPOC leve o moderada sin disnea. También debe evitarse fumar pasivamente y la exposición a agentes ambientales irritantes. Asimismo, están indicadas las vacunas antiifluenza y antineumocócica.
Cuando el paciente presenta EPOC sintomática debe iniciarse un tratamiento broncodilatador; las diferentes pautas terapéuticas ya se han comentado. Si los estudios en curso demostraran que los cortidoides inhalados frenan la evolución de la enfermedad, deberían incluirse en los estadios iniciales del tratamiento en los pacientes que no consiguen dejar de fumar.
Si el paciente no mejora, hay que comprobar si la toma de medicación ha sido correcta (inhalación del fármaco en presencia del médico) y si ha dejado de fumar totalmente. Las opciones para aumentar broncodilatadores son diversas. Se pueden incrementar las dosis de anticolinérgico, asociar teoñlinas (buscando además del efecto broncodilatador la disminución de la fatiga muscular) o añadir un (32-adrenérgico de acción prolongada. En ocasiones está indicado utilizar como medicación de fondo asociaciones de los tres tipos de broncodilatadores. Al inicio de la rehabilitación respiratoria se valorarán las diferentes técnicas en función de las características de cada enfermo.
Si el paciente no mejora debe comprobarse nuevamente si la toma de medicación es correcta y si ha dejado de fumar. En estos casos se considerará la utilización a largo plazo de los corticoides, preferentemente inhalados, con el objetivo de mejorar los síntomas. Para ello se practicará una prueba con prednisona, comentada anteriormente. Si la prueba es negativa no debe utilizarse la vía sistémica. Sin embargo, si se considera la posibilidad de que los corticoides inhalados pueden frenar la evolución de la enfermedad, su utilización en este grupo de pacientes, sintomáticos y mal controlados, está justificada.
Si el paciente con EPOC presenta asociada una insuficiencia respiratoria crónica se valorará la necesidad de oxigenoterapia crónica domiciliaria, cuyos criterios de indicación se muestran en la tabla. El paciente diagnosticado de un síndrome de apnea obstructiva debe ser tratado mediante presión positiva continua en la vía respiratoria (CPAP).
Tratamiento de la agudización. La agravación de los síntomas en los pacientes con EPOC es una situación frecuente. Cuando el estado de un paciente está agudizado se sospecha infección bronquial, aunque ésta sólo tenga un papel relevante en el 50 % de los casos. Asimismo, en un tercio de los casos la infección está producida por virus. La agudización puede ser consecuencia del aumento de la obstrucción bronquial secundaria (variación climática, exposición a humos), insuficiencia cardíaca izquierda, embolia pulmonar, neumonía o neumotorax.
El tratamiento de la agudización debe cubrir la causa y el incremento de la obstrucción bronquial, por lo que suele ser necesario aumentar las dosis de broncodilatadores y muchas veces utilizar corticoides orales durante unos días. En ocasiones, en función del resultado de los gases sanguíneos, será preciso emplear oxígeno en la agudización, y en casos graves de insuficiencia respiratoria se requerirá ventilación mecánica.