CONCEPTO. La astenia es la falta de fuerzas o la sensación subjetiva de incapacidad para realizar actos cotidianos. Por fatiga se entiende la aparición precoz de cansancio una vez iniciada una actividad, mientras que debilidad es la pérdida de fuerza en alguna parte o en todo el sistema muscular que se muestra como la incapacidad para realizar hasta el final un acto habitual. El paciente con debilidad episódica generalizada es incapaz de efectuar una tarea de manera repetida, siendo la alteración temporal. La astenia, la debilidad y la fatiga son síntomas interrelacionados en algún momento de la actividad del individuo. Si bien la astenia y la fatiga son conceptualmente diferentes, a menudo se usan indistintamente. La astenia es una sensación de cansancio previo y mantenido que antecede a la realización del acto físico, mientras que la fatiga aparece poco después de iniciar una actividad habitual.
EPIDEMIOLOGÍA. La astenia constituye uno de los síntomas más frecuentes en la práctica clínica diaria. Un tercio de los pacientes que acuden a la consulta de un centro de salud en España refieren astenia. En Estados Unidos es el séptimo síntoma en frecuencia en las consultas de medicina primaria. La astenia es más común entre las mujeres que entre los hombres, con una mayor prevalencia en la tercera década de la vida.
ETIOLOGÍA. La astenia se clasifica en orgánica y psicogénica. En la tabla 1-1 se enumeran algunas de sus etiologías más frecuentes. Las causas de astenia orgánica son muy numerosas; en la mayoría de los casos la astenia es el resultado de una enfermedad bien definida, con excepción del síndrome de fatiga crónica, entidad cuya caracterización no está aclarada. En él se incluye un grupo de pacientes, con buen estado de salud, que refieren astenia crónica y diversas alteraciones físicas o psíquicas, suficientes para interferir en su vida habitual. En general, los pacientes estudiados se caracterizan por la ausencia de anomalías médicas demostrables y por una alta incidencia de alteraciones psiquiátricas (ansiedad crónica, depresión o trastornos de la personalidad). Los Centers for Disease Control (CDC) han elaborado criterios mayores y menores para establecer su diagnóstico. Aunque se han detectado diferentes alteraciones inmunológicas y antígenos viriásicos, no se ha demostrado un agente etiológico que explique el cuadro clínico. Muchos autores proponen que se trata de un trastorno fundamentalmente psiquiátrico y que las alteraciones neuroendocrinas e inmunológicas serían secundarias. No existe tratamiento eficaz conocido, aunque es importante informar al paciente sobre el carácter del cuadro y el empleo de medicación sintomática Los pacientes con debilidad episódica generalizada sufren astenia intermitente. Las causas de esta entidad son enfermedades musculares, enfermedades de la unión neuromuscular, enfermedades del SNC y alteraciones hidroelectrolíticas.
Causas de astenia
Orgánicas
Enfermedades endocrinas y metabólicas
Hipofunción e hiperfunción de tiroides, suprarrenales, paratiroides e
hipófisis
Diabetes mellitus (hiperglucemia e hipoglucemia agudas)
Alteraciones electrolíticas (calcio, fósforo, sodio, potasio, magnesio)
Enfermedades neuromusculares
Miastenia grave
Síndrome de Eaton-Lambert
Parálisis periódica familiar
Esclerosis múltiple
Botulismo
Enfermedad de Parkinson
Polineuropatías
Enfermedades infecciosas
Víricas (gripe, hepatitis, HIV, citomegalovirus, virus de Epstein-Barr
Bacterianas (endocarditis, tuberculosis, brucelosis, neurosífilis)
Enfermedades cardíacas
Valvulopatías
Cardiopatía congénita
Enfermedades hematológicas
Anemia
Síndrome linfoproliferativo
Enfermedades renales
Insuficiencia renal
Síndrome nefrótico
Enfermedades neoplásicas
Enfermedades digestivas
Hepatopatía crónica
Malabsorción
Enfermedades pulmonares
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
Apnea del sueño
Enfermedades sistémicas
Polimiositis, dermatomiositis
Polimialgia reumática
Artritis reumatoide
Tóxicos, drogas y fármacos
Síndrome de fatiga crónica
Debilidad episódica generalizada
Fibromialgia
Otras: embarazo, síndrome de desfase horario, agentes físicos
Psicogénicas
Trastornos depresivos
Estados de ansiedad
Somatizaciones
Síndrome posconmocional
Estrés
PATOGENIA. En la astenia se producen tres tipos de alteraciones, que se presentan de forma aislada o conjunta: balance nitrogenado negativo, pérdida de peso corporal y alteración del estado anímico. Cada una de ellas es el resultado de la respuesta sistémica ante una serie de noxas o factores patogénicos: infección, hiperfunción tiroidea, neoplasia, intervención quirúrgica o estrés. Ante éstos, el organismo responde con una alteración del eje neuroendocrino que produce un hipercatabolismo proteico, con un aumento de la lipólisis, la glucólisis y la gluconeogénesis, que conduce finalmente a un balance nitrogenado negativo. A esto se añade una alteración de la modulación diencefálica que provoca anorexia, con pérdida de peso y alteración del estado anímico.
VALORACIÓN. La astenia debe considerarse una señal de alarma del organismo frente a diversas situaciones. Valorar su importancia en ocasiones es difícil, ya que es una información subjetiva que transmite el enfermo y que el médico no puede cuantificar. El motivo de consulta suele ser la persistencia de la astenia que el enfermo refiere como cansancio, falta de energía o agotamiento, que se manifiesta de forma aislada o con otros síntomas. En ocasiones se expresa como pródromo que antecede a otras manifestaciones clínicas. Es importante delimitar la diferencia que existe entre astenia fisiológica y astenia patológica. La astenia fisiológica aparece tras un ejercicio físico, mientras que la patológica acompaña a una enfermedad orgánica o a un proceso psicogénico primario. La astenia de origen orgánico tiene un inicio agudo y se acompaña de otros síntomas, signos y alteraciones analíticas, mientras que la psicogénica se manifiesta de forma crónica.
DIAGNÓSTICO. Las numerosas posibilidades etiológicas que se plantean ante un enfermo con astenia hacen necesarios una anamnesis minuciosa, una exploración física y estudios complementarios (fig. 1-1 y tabla 1-3). La anamnesis permite valorar los antecedentes familiares y precisar las características y la evolución de la astenia desde su inicio. Se han de considerar la forma de instauración, ya sea aguda o subaguda, y su progresión, duración e intensidad. También hay que tener en cuenta los factores que la alivian o la empeoran; la astenia psicogénica, por ejemplo, mejora a lo largo del día, mientras que la orgánica empeora. La presencia de síntomas o signos asociados puede orientar hacia la enfermedad que provoca la astenia en la mayoría de los casos. El consumo de tóxicos, drogas y fármacos también puede ser causa de astenia. Dado que la mayoría de las astenias son de origen psicogénico, debe indagarse en la anamnesis sobre trastornos depresivos, estados de ansiedad, estrés, problemas escolares, horario, condiciones y problemas laborales, viajes intercontinentales con desfases horarios (jet lag) y conflictos familiares. No existe hallazgo alguno en la exploración física que indique o sugiera que un paciente padece astenia; únicamente es posible hallar signos de la enfermedad que provoca la astenia, en caso de que la causa sea orgánica.
Si la anamnesis, la exploración física y los estudios complementarios básicos no muestran alteración alguna, se valorará desde el punto de vista psiquiátrico. Si existe afectación psiquiátrica, se instaurará tratamiento. Si no se comprueba dicha afectación se realizará un control evolutivo. Cuando se sospecha un proceso orgánico determinado, debe confirmarse el diagnóstico e instaurar tratamiento. Finalmente, si existe organicidad sin una sospecha diagnóstica concreta, se practican los estudios complementarios enumerados en la tabla 1-3 y en el caso de no llegar a un diagnóstico se realizará un control evolutivo.
TRATAMIENTO. No se dispone de tratamiento eficaz para la astenia. Ésta se corregirá cuando se realice el tratamiento de su enfermedad de base, ya sea de origen orgánico o psíquico.