ESÓFAGO
ANATOMÍA. El esófago es un órgano tubular de unos 25 cm de longitud en el adulto, cerrado en sus extremos por dos esfínteres, superior (EES) e inferior (EEI), que lo independizan de la hipofaringe y del estómago, respectivamente. A lo largo de su trayecto, entre C5-D10, se relaciona en el cuello (esófago cervical) con el tiroides, la tráquea y las carótidas; en el tórax (esófago torácico) está situado en el mediastino posterior y en contacto con la aorta, el bronquio principal izquierdo y la aurícula izquierda. A nivel distal se dirige hacia delante y a la izquierda, para entrar en el abdomen (esófago abdominal) a través del hiato esofágico del diafragma, alcanzando la zona cardial del estómago. La pared esofágica carece de serosa, lo que explica la dificultad de las anastomosis quirúrgicas y la facilidad con que se diseminan los tumores.
La mucosa es epitelio escamoso poliestratificado con una zona basal que representa el 10 % del espesor total del epitelio; la coloración diferente de los epitelios esofágico (salmón claro) y gástrico (rojo cereza) permite distinguir la zona de transición de ambas mucosas (línea Z u ora serrata) en la endoscopia. La lámina propia forma las papilas en el borde inferior del epitelio, cuya altura es de menos de dos tercios del grosor total; está constituida por tejido conjuntivo y algunos elementos celulares (linfocitos, mononucleares y células plasmáticas); en condiciones normales no se encuentran leucocitos polimorfonucleares. El borde luminal del epitelio carece de estructuras glandulares especializadas, si bien se han descrito glándulas mucosas en las porciones superior e inferior del órgano, que podrían ejercer una función protectora.
La submucosa está formada por tejido conjuntivo que contiene vasos, fibras nerviosas y el plexo submucoso de Meissner. Entre ésta y la lámina propia se encuentra la muscularis mucosae.
La capa muscular es exclusivamente de tipo estriado en el comienzo del tercio proximal; después se produce una transición gradual a músculo liso, y en los dos tercios distales la musculatura es exclusivamente de este tipo. La túnica muscular se distribuye en dos capas, una circular (interna) y otra longitudinal (externa); entre ellas se encuentra el plexo mientérico de Auerbach. La capa más externa del esófago es una adventicia formada por tejido conjuntivo laxo, que une el órgano a las estructuras que lo rodean en el mediastino.
Esfínter esofágico superior. Está formado por el músculo cricofaríngeo y fibras del circular del esófago y del constrictor inferior de la faringe. Existe una zona de menor masa muscular (triángulo de Laimer), donde se produce el divertí culo de Zenker.
Esfínter esofágico inferior. El principal argumento acerca de su existencia es la evidencia manométrica de una zona de alta presión, de 3-5 cm de longitud, en la unión esofagogástrica y que corresponde a un área de fibras musculares más gruesas en forma de banda anular de 2-3 cm, localizada por debajo de la línea Z y del ligamento frenoe-sofágico y por encima del ángulo de His. Este grupo de fibras adopta una disposición espiral en óvalos semicirculares, muchos de los cuales terminan por entremezclarse con las fibras de la capa muscular oblicua del estómago.
Vascularización. La sangre arterial procede de los vasos cortos, ramas de la aorta torácica descendente. Además, la porción superior es irrigada por ramas de la arteria tiroidea inferior, mientras que la porción inferior lo es por la arteria gástrica izquierda. Hay poca superposición en la zona esofágica vascularizada por la arteria gástrica izquierda y las ramas de la aorta descendente, de modo que cuando se plantea la cirugía del esófago medio e inferior, la isquemia puede ser un problema importante.
El drenaje venoso del tercio superior se realiza en la vena cava superior, el medio en las venas ácigos y hemiácigos y el inferior en la vena porta, a través de las venas gástricas. Estos sistemas se anastomosan entre sí, por lo cual, en caso de hipertensión portal, el flujo venoso puede invertirse y dar origen a varices esofágicas. Los vasos linfáticos forman una rica red periesofágica; el tercio superior del esófago drena en los ganglios cervicales profundos, el medio en los mediastínicos posteriores, paraaórticos y parabronquiales, y el inferior en los celíacos y gástricos; finalmente, todos drenan en el conducto torácico.
Inervación. Tiene su origen en el núcleo motor dorsal del vago y en el núcleo del espinal accesorio. Este último inerva la porción cervical alta del esófago, y el vago, el resto del órgano. En el plexo mientérico las fibras del vago se anastomosan con fibras posganglionares cortas que se distribuyen a lo largo de las células musculares. Las fibras aferentes vagales conducen estímulos directamente al núcleo solitario, a través de fibras parasimpáticas. Se acepta la existencia de mecanorreceptores, receptores osmóticos y terminaciones nerviosas libres a nivel del EES, el EEI y el cuerpo esofágico. La inervación simpática se realiza a través de los ganglios cervicales y de la cadena simpática torácica.
FISIOLOGÍA. El esófago tiene dos funciones fundamentales: a) evitar el reflujo del contenido gástrico hacia él y de allí hacia la faringe y b) conseguir el pasaje activo del material deglutido. La primera depende de los dos esfínteres esofágicos, que en estado de reposo se mantienen en
contracción tónica, oponiéndose al tránsito retrógrado. Además, el EES evita el paso de aire al esófago durante la inspiración. La actividad coordinada de toda la musculatura esofágica (relajación de los esfínteres y contracción de los músculos situados entre ellos) garantiza el tránsito esofágico.
Esfínter esofágico inferior. Tiene una longitud de unos 3-5 cm y su presión de reposo oscila entre 15 y 25 mm Hg, si bien existen amplias variaciones. Se relaja en respuesta a la deglución, permitiendo el paso del material deglutido al estómago. La actividad funcional de este esfínter está regulada por factores miogénicos, neurogénicos y hormonales. El óxido nítrico parece ser el mediador clave para la relajación.
Cuerpo esofágico. En reposo, su musculatura está flaccida, la luz del órgano es virtual y la presión intraesofágica es la de la cavidad torácica; como ella, sufre pequeñas variaciones en relación con los ciclos de la respiración. La deglución desencadena una onda de contracción que se propaga en sentido distal; es la contracción o peristalsis primaria, que en situación normal dura menos de 7,5 seg. La amplitud de la onda varía entre 50 y 80 mm Hg en la porción superior e inferior del órgano, y es aproximadamente la mitad en la zona de la unión del tercio superior con los dos tercios inferiores. El carácter de la deglución (en vacío o con contenido, sea líquido o sólido), la consistencia y temperatura del material deglutido y otros factores afectan las características de la onda peristáltica. Asimismo, cuando se realizan varias degluciones en una secuencia rápida, no todas producen respuesta contráctil. Esta inhibición deglutoria se ha relacionado con la existencia de un período refractario neural y/o miogénico.
El esófago también responde a estímulos locales, generando una onda propulsiva (peristalsis secundaria) que se propaga en sentido distal desde el punto donde se ha producido el estímulo. El reflujo gastroesofágico es un estímulo para este tipo de contracción, que resulta así un mecanismo natural de defensa del órgano.
Por último, pueden producirse contracciones no propulsivas (contracción terciaria), espontaneas o desencadenadas por la deglución. Las ondas pueden ser repetitivas o únicas y presentarse en todo el esófago o sólo en un segmento, y no son secuenciales, sino sincrónicas. En general son patológicas, pero a veces se presentan en individuos normales y su frecuencia aumenta con la edad.
Esfínter esofágico superior. Corresponde a una zona de alta presión (50-100 mm Hg) localizada entre la faringe y el cuerpo esofágico, con una longitud aproximada de 2-4 cm. El mantenimiento del tono del EES se debe a dos componentes: uno activo, la contracción muscular, y otro pasivo, dependiente de la elasticidad de la pared faringoe-sofágica, que es musculomembranosa. Este último representa el 20-25 % de la presión de reposo del ESS. La distensión del esófago proximal aumenta la presión del EES por vía refleja, lo que tiene una clara finalidad defensiva. Los mismos efectos pueden reproducirse con maniobras de Valsalva y cuando existe reflujo gastroesofágico.
Con la deglución desaparece la contracción del EES (relajación). A la vez, el cartílago cricoides es desplazado hacia arriba y afuera por la contracción del músculo genihioideo, lo que facilita la apertura del EES; se ha sugerido que es de naturaleza adrenérgica, pero no se han demostrado terminaciones simpáticas en dicha localization. Por otra parte, la contracción tónica del músculo cricofaríngeo resulta del estímulo continuo vagal; al parecer la inhibición de su actividad motivaría la relajación, mediada por receptores nicotínicos. El funcionamiento correcto exige la integridad del SNC.
La relajación del EES dura alrededor de 1 seg y es seguida, después del paso del bolo, por una contracción del esfínter que coincide con el inicio de una onda peristáltica en el esófago proximal, para evitar el tránsito retrógrado y el pasaje de material al árbol respiratorio.
Fisiología de la deglución. La deglución implica una sucesión coordinada de hechos, consecuencia de actos voluntarios y reflejos, que pueden sintetizarse en un tiempo orofaríngeo y otro esofágico.
Tiempo orofaríngeo. Es voluntario en su primera fase. El bolo es desplazado por la lengua a la orofaringe posterior, que lo impulsa a la hipofaringe. El paladar blando se eleva, cerrando la comunicación entre la boca y la nasofa-ringe para evitar la regurgitación a las fosas nasales. La laringe se eleva por acción del músculo genihioideo, abriendo el espacio retrolaríngeo y desplazando a la epiglotis para impedir la entrada de material en las vías respiratorias.
La deglución también se inicia de manera refleja por el estímulo de áreas sensitivas situadas en la base de la lengua, las amígdalas, el paladar blando, los pilares anteriores y posteriores de las fauces, la pared posterior de la faringe y la úvula. Los estímulos son conducidos al centro de la deglución y a la corteza frontal por el IX par, el nervio laríngeo superior (rama del X) y la segunda rama del V par.
El centro de la deglución, situado en el suelo del IV ventrículo, integra todos los mecanismos nerviosos que ejecutan el reflejo de la deglución, activándose a partir de los receptores descritos (deglución refleja), y también por impulsos aferentes desde la corteza cerebral (deglución voluntaria), que a su vez recibe información de los receptores de la orofaringe y de la faringe. Además, integra las distintas aferencias que recibe, coordinando y modulando la actividad de otros centros y de los núcleos de los pares V, VII, X y XII entre sí. Así, durante la deglución se inhiben unas actividades (masticación, inspiración, tos, vómito) y se facilitan otras (salivación).
Las fases oral y faríngea funcionan en forma simultánea; el movimiento del bolo hacia la hipofaringe produce en esta zona un aumento brusco de la presión (prensa faríngea) que propulsa al bolo hacia el esófago proximal, coincidiendo con la relajación del EES.
Tiempo esofágico. El tiempo esofágico implica la aparición de una onda de contracción propulsiva que hace avanzar el bolo, y la apertura del EEI que permite su paso al estómago. El estímulo neural primario es de naturaleza inhibidora, de modo que con el inicio de la deglución el EES y el EEI se relajan. Cuando cesa el estímulo, la musculatura circular del esófago se contrae y se inicia la peristalsis, que coincide con la relajación de la musculatura de la capa longitudinal. La relajación del EEI no suele ser total, ya que persiste algo de tono para prevenir el reflujo gastroesofágico. Una vez que ha pasado el bolo, el EEI recupera su presión de reposo.
ESTOMAGO
ANATOMÍA. El estómago es un órgano intraperito-neal con una capacidad media de 1.300-1.500 mi. Mantiene la continuidad del esófago con el duodeno, de los cuales está separado por sendas regiones esfinterianas (el EEI y el píloro), que previenen el reflujo del contenido gástrico al esófago y del duodenal al estómago. En vacío tiene una morfología casi tubular, pero puede adoptar formas variables en relación con el volumen de su contenido, la postura, la edad y el tipo constitucional.
Se distinguen cuatro regiones: a) la cardial, que corresponde a una estrecha franja, inmediatamente por debajo del esófago, a nivel de la vértebra Dll y relacionada con los dos vagos y el lóbulo izquierdo del hígado; b) el fórnix o gran tuberosidad, el área más cefálica del estómago, cuyo punto de unión con el esófago se denomina incisura car-dial; c) el cuerpo gástrico, que es la porción vertical, descendente, del estómago, y d) el antropíloro, que es la región más distal, horizontal, del órgano.
El borde derecho del estómago se denomina curvatura menor, y el izquierdo, más largo, curvatura mayor. El punto de la curvatura menor donde su trayectoria vertical se hori-zontaliza recibe el nombre de incisura angular y marca el límite entre el cuerpo gástrico y la región antropilórica. El píloro se proyecta sobra la vértebra Ll, y marca el límite con el bulbo duodenal. Tiene unos 2-3 cm de longitud y se fija al hígado por el ligamento hepatoduodenal. La cara gástrica anterior se proyecta en el tórax (del quinto al noveno espacios intercostales izquierdos) y el abdomen (región epigástrica).
La curvatura menor tiene en su zona central el hilio gástrico, por donde entran los vasos y nervios y en el que se inserta el epiplón menor (gastrohepático).
Desde el punto de vista histológico se diferencian cuatro capas:
1. La serosa, constituida por el revestimiento peritoneal, que en las curvaturas se refleja formando el epiplón mayor (gastrocólico) y el menor.
2. La túnica muscular consta de tres capas de músculo liso. La longitudinal, más externa, se distribuye desde la región cardial en sentido paralelo al eje longitudinal del estómago. La capa circular recubre todo el órgano en sentido perpendicular, aumentando su espesor a medida que se aproxima a la región antropilórica, para dar lugar por último al esfínter pilórico. Las fibras oblicuas son las más profundas; descienden desde la región cardial en sentido longitudinal, revistiendo las caras anterior y posterior del cuerpo gástrico, y cambian de dirección hacia la curvatura mayor, donde después de cierto trayecto se mezclan con las fibras circulares; por tanto, no existen a nivel de la curvatura menor. El plexo mientérico se halla entre las capas longitudinal y circular.
3. La submucosa, formada por tejido conjuntivo laxo y fibras elásticas, está situada entre la capa mucosa y la muscular. En esta capa están los vasos sanguíneos, los linfáticos y el plexo nervioso submucoso.
4. La capa mucosa es el revestimiento interno del estómago. Cuando éste se encuentra en vacío presenta múltiples pliegues que en la curvatura menor siguen un trayecto longitudinal (calle del estómago) y en la curvatura mayor tienen un aspecto convoluto. Los pliegues se deben al propio fruncimiento de la mucosa y a la contracción de la muscularis mucosae; cuando el órgano se distiende, prácticamente desaparecen.
El epitelio superficial está formado por células cilindricas y caliciformes, que producen una capa de moco. Se distinguen tres regiones glandulares:
1. Glándulas de la región del cardias, situadas en una pequeña franja alrededor del orificio cardial; poseen células productoras de moco.
2. Glándulas gástricas (fúndicas, oxínticas o parietales), que ocupan la porción superior del estómago (fórnix y cuerpo) y contienen varios tipos de células: a) mucígenas o accesorias del cuello glandular, situadas en la porción superior de la glándula; b) principales, cimógenas o pepsi-nógenas, localizadas en la porción inferior de los tubos glandulares; c) parietales u oxínticas, que se encuentran en la mitad superior de la glándula y cuya característica morfológica principal es la de tener un sistema secretor canalicular; son las responsables de la secreción de ácido clorhídrico y factor intrínseco, y d) células similares a las enterocromafinas (ECL), secretoras de histamina.
3. Glándulas antropilóricas, localizadas en la porción distal, que poseen células mucígenas y de otros tipos: G (productoras de gastrina), D (secretoras de somatostati-na), EC, argentañnes y enterocromafines (liberadoras de serotonina) y células ECL.
Vascularización. El estómago está irrigado por las tres ramas del tronco celíaco, que derivan de la aorta abdominal, y por la pancreaticoduodenal, rama de la mesentérica superior. La arteria gástrica izquierda irriga el tercio inferior del esófago y la porción superior derecha del estómago. La arteria gástrica derecha, que procede de la hepática, irriga la porción inferior derecha del estómago, a lo largo de la curvatura menor. Los vasos gástricos cortos nutren el fórnix y derivan de la arteria esplénica. La mitad superior de la curvatura mayor recibe la sangre de la arteria gastroe-piploica izquierda, originada en el hilio esplénico, mientras que la porción inferior la recibe de la arteria gastroepi-ploica derecha, derivada de la gastroduodenal, rama de la arteria hepática. Las ramas de las arterias gástricas forman las dos arcadas arteriales, superficial y profunda, destinadas a la mucosa y a la muscular. Los capilares de la muscular están en paralelo con los de la mucosa, mientras que los de la submucosa están en serie, de tal manera que la vasoconstricción submucosa reduce el flujo sanguíneo mucoso. En estado basal, la mucosa gástrica, que constituye más de la mitad de la pared, recibe un 75 % del débito gástrico total, y la muscular, sólo el 25 %. En condiciones secretoras, la muscular aun recibe menos flujo sanguíneo.
El drenaje venoso de la mitad superior del estómago se vuelca en las venas porta y esplénica, mientras que el de la porción inferior lo hace, a través de la vena gastroepiploica, en la vena mesentérica superior. El drenaje linfático sigue una dirección paralela a los vasos arteriales.
Inervación. La inervación simpática proviene de las fibras posganglionares del plexo celíaco; las fibras simpáticas preganglionares proceden de los segmentos D7 y D8 de la médula espinal. El parasimpático deriva de las ramas derecha e izquierda del nervio vago; el vago izquierdo pasa al abdomen por la pared anterior gástrica, dando fibras al cardias, y una rama que se desplaza anteriormente y a la derecha de la curvatura menor (nervio de Latarjet) aporta colaterales a la superficie anterior del estómago, terminando en la porción distal del antro y en el píloro. El vago derecho penetra por la cara posterior del estómago, dando ramas a ambas caras gástricas y originando el nervio posterior de Latarjet.
Las fibras vagales toman contacto con las células gan-glionares gástricas en la submucosa (plexo de Meissner) y en la muscular propia (plexo de Auerbach). Las fibras posganglionares inervan el componente secretor y motor del estómago, respectivamente.
FISIOLOGÍA. El estómago interviene en la digestión gracias a su función motora y secretora, cumpliendo tres funciones: a) recepción y almacenamiento temporal del alimento ingerido; b) trituración de los alimentos y mezcla con las secreciones que produce, y c) evacuación regulada de su contenido al duodeno.
Función motora. El estómago proximal es el responsable primario de la acomodación del alimento ingerido mediante su relajación. Tiene a su vez dos componentes: a) la relajación receptiva por vía refleja vagal, mediada por el péptido intestinal vasoactivo (VIP) y/u óxido nítrico, ligada al acto de la deglución y que se anticipa a la llegada del bolo alimenticio, y b) la relajación adaptativa, más gradual y prolongada, que se acomoda a la llegada del alimento, en la cual se supone que participan mecanismos hormonales. También interviene en el vaciamiento de líquidos.
El peristaltismo gástrico se expresa por ondas que se inician en la mitad del estómago y avanzan hacia el píloro, aumentando su velocidad y amplitud. En la mitad del cuerpo gástrico las contracciones cumplen la función de mezclar el contenido, pero en el antro su fuerza va en aumento y a nivel prepilórico llegan a ocluir por completo la luz, cerrando el píloro; esto tiene un efecto de trituración, y a la vez las partículas más gruesas son retropropul-sadas a fin de que vuelvan a mezclarse con las secreciones.
Los factores que regulan la motilidad antral no se conocen totalmente. La inervación vagal tiene gran importancia, así como los factores hormonales (gastrina, motilina, colecistocinina y otros), aunque no se ha demostrado de manera irrefutable que desempeñen un papel primordial. Además, los efectos sobre la motilidad y la evacuación pueden no ser paralelos (la gastrina estimula las contracciones gástricas pero reduce la evacuación, pues al incrementar la motilidad duodenal, disminuye el gradiente antroduodenal).
Durante el ayuno la actividad motora es cíclica; es lo que se denomina complejo motor migratorio interdigestivo (CMMI), que se inicia a partir del marcapasos gástrico, situado en la parte alta de la curvatura mayor. Se compone de cuatro fases: fase I o de quiescencia, que dura 50-60 min; fase II, en la que comienzan a observarse fenómenos eléctricos irregulares, con un intervalo de 2-3 min, y que dura alrededor de 30 min; fase III, en la cual aparece un frente motor de gran intensidad que migra a lo largo de todo el intestino hasta el íleon durante unos 10 min, y fase IV, en la que desciende rápidamente la actividad motora contráctil y que tiene una duración de 3-5 min. Durante la fase III se produce una rápida evacuación del contenido gástrico, acompañada por un pico de secreción acida y biliopancreática.
La ingesta interrumpe bruscamente el CMMI, que es sustituido por un patrón irregular, con contracciones antrales responsables de la fragmentación y propulsión de las partículas sólidas. Los líquidos se evacúan rápidamente, en forma exponencial, mediante un incremento de la presión intragástrica generado en el estómago proximal. Una vez preparados los alimentos sólidos, después de su molturación y mezcla con las secreciones, se vierten en el duodeno en forma fluida, y las partículas de tamaño mayor de 3 mm quedan retenidas. El vaciado de sólidos tiene lugar en forma lineal, con una frecuencia constante. Los alimentos que no se pueden desmenuzar se evacúan durante la fase III del siguiente CMMI.
Función secretora. El jugo gástrico es una mezcla de secreciones con un constituyente ácido (agua y ácido clorhídrico), producido por las células parietales, y otro alcalino (agua, iones, enzimas, moco, bicarbonato, factor intrínseco y pepsinógeno), segregado por las restantes células de la mucosa gástrica.
Secreción acida gástrica. La célula parietal posee diversos tipos de receptores (acetilcolina, gastrina, hista-mina, prostaglandinas y factor de crecimiento epidérmico [EGF]) situados en la porción basolateral de su membrana. En la proximidad de la célula parietal se producen, además, una serie de procesos primordiales para la activación de los receptores celulares. El principal es la liberación de histamina por las células ECL. Estas poseen receptores para la gastrina y muscarínicos (M1 y M2), que desempeñan un papel funcional muy importante en la regulación de la secreción acida. Los principales agentes endógenos que estimulan la célula parietal son la gastrina, la acetilcolina y la histamina, que actúan sobre receptores específicos.
Existen varias formas moleculares de gastrina que derivan de un polipéptido de 101 aminoácidos (preprogastri-na). La forma antral más abundante es la G-17, aunque también se encuentra la G-14. En el duodeno se halla la G-34 (big-gastrin), algo más abundante que la G-17. La regulación de la liberación de gastrina se realiza por medio de dos mecanismos reflejos: uno central, ubicado en los núcleos bulbares del vago y estimulado por la hipogluce-mia o la comida ficticia, y otro periférico, situado en las sinapsis de la pared gástrica, cuyos estímulos son la distensión, las variaciones en el pH gástrico y los productos de la digestión proteica. Los agentes (3-adrenérgicos estimulan la liberación de gastrina, efecto que es bloqueado por el propranolol.
La secreción acida estimulada por la comida se produce a partir de la gastrina liberada de las células G, a la vez que se suprime la liberación de somatostatina por las células D. La gastrina estimula además a las células ECL, favoreciendo la secreción de histamina.
La acetilcolina se libera en la mucosa gástrica por estimulación de las fibras vagales preganglionares y posgan-glionares. La transmisión de la excitación de las fibras preganglionares a las posganglionares se lleva a cabo a través de los receptores nicotínicos, y de las posganglionares a los receptores celulares, mediante los receptores muscarínicos. La liberación de acetilcolina aumenta con la estimulación del área específica del hipotálamo lateral, de los centros medulares del vago y por estimulación directa de éste, por reflejos colinérgicos cortos (intramurales), activados por la distensión gástrica, o largos (extramurales), activados desde el SNC o a través de receptores gastrínicos.
El vago se relaciona con las neuronas del plexo mienté-rico a través de receptores preganglionares tipo M¡ (se bloquean con pirenzepina). Sin embargo, las células parietales y las células principales tienen receptores M3 que no son inhibidos por fármacos específicos. También se han identificado receptores muscarínicos Mx en las células ECL, cuya estimulación favorece la liberación de histamina. Se ha sugerido que la estimulación de la célula parietal por acetilcolina se realizaría en un 60 % a través de la histamina liberada por las células ECL, y el 40 % restante se debería a la acción directa sobre el receptor muscarínico (MrM3) de las propias células parietales.
Hay dos hipótesis que intentan explicar el mecanismo de estimulación de la célula parietal por la histamina. La teoría del mediador final común estima que la histamina es el último mediador en la acción de todos los secretago-gos gástricos, de modo que la acetilcolina y la gastrina actuarían sobre las células ECL glandulares y el mastocito de la submucosa, liberando histamina; ésta sería la que en definitiva estimularía la célula parietal. La hipótesis alternativa supone que cada estímulo actúa de manera directa e independiente sobre la célula parietal y que se potencian entre sí, de modo que la respuesta al estímulo por dos agentes es mayor que la suma de las obtenidas independientemente por cada uno de ellos. En la actualidad se cree que la histamina actúa como mediador final común de la secreción del ácido en la mayoría de las circunstancias y que la potenciación de secretagogos tiene poca importancia fisiológica. El efecto trófico de la gastrina sobre la mucosa gástrica está mediado también por la histamina y otras sustancias liberadas por las células ECL.
Las prostaglandinas se sintetizan en la mucosa gástrica a partir de sus precursores locales y ejercen tres efectos:
1. Aumentan el flujo sanguíneo de la mucosa gástrica.
2. Activan la síntesis de bicarbonato, mucopolisacáridos y glucoproteínas que protegen a la mucosa gástrica del efecto lesivo del ácido y la pepsina.
3. Inhiben la secreción acida gástrica por una doble vía: a) efecto inhibidor directo sobre el receptor H2 a través del endoperóxido de prostaglandina y b) efecto inhibidor indirecto sobre la secreción de hidrogeniones en el polo apical de la célula parietal a través de las glucoproteínas.
La histamina y las prostaglandinas producidas en forma local por estímulos secretores y antisecretores, de naturaleza humoral y/o nerviosa, son sistemas funcionalmente antagónicos, pero no excluyentes entre sí. El equilibrio entre ambos sistemas es crítico en el ajuste de la secreción gástrica, así como en el mantenimiento de la integridad funcional de la mucosa gastroduodenal.
Se han descrito en la célula parietal otros receptores capaces de inhibir la secreción acida, como el del EGF y el péptido relacionado con el gen de la calcitonina (CGRP), pero su fisiología no se conoce totalmente.
Mecanismo. El acoplamiento entre el estímulo y la secreción se realiza por medio de dos sistemas intracelula-res bien definidos: el adenosinmonofosfato cíclico (cAMP) y el calcio. El receptor H2 se encuentra acoplado a la ade-nilciclasa y su activación induce una elevación del cAMP en la célula parietal. La gastrina y la acetilcolina estimulan la secreción gástrica a través de variaciones en la concentración del calcio intracelular. La acetilcolina, además, facilita la entrada del calcio extracelular al interior de la célula parietal a través de canales de calcio que operan unidos al receptor; posteriormente, se une la calmodulina, que actúa como proteína transportadora.
La activación de la célula parietal provoca cambios en su morfología y metabolismo. La presencia del ion potasio es esencial para que se lleve a cabo la transformación. La secreción acida depende de los iones potasio y cloro, y del adenosintrifosfato (ATP). El sistema responsable final de la secreción de H+ es una ATPasa-H+/K+ específica, o bomba de protones, situada en el polo apical de la célula parietal, que produce el intercambio entre los iones H+ (hacia la luz gástrica) y K+ (al interior de la célula). Esta bomba consta de dos subunidades, a y (3, la primera de las cuales es la responsable de las funciones enzimáticas del complejo. Se sintetiza y se destruye en forma continua, y su semivida es de 90 días. Tiene un ciclo de reposo y actividad de 8-10 horas en condiciones básales, y después del estímulo fisiológico de la comida, sólo un número parcial de estas subunidades son activadas.
La neutralidad celular se mantiene por la sustitución del H+ segregado por el derivado del ácido carbónico (C03H2). El C02 generado por las combustiones celulares, o difundido de la sangre, se combina con el OIT formando bicarbonato (C03IT), que otra vez difunde hacia la sangre intercambiándose con el cloro. Esta movilización del cloro a través de la membrana celular define el concepto de diferencia de potencial transmucoso (DPT), según el cual, cuando la mucosa está íntegra es electronegativa (-40 a -60 mV) con respecto a la serosa.
Fases. En condiciones normales, la comida es el principal estímulo de la secreción acida. El período digestivo consta de dos fases: una central, cefálica (hipotalámica y vagal) y otra periférica que engloba las fases gástrica (calcio, péptidos, aminoácidos, distensión) e intestinal (calcio y aminoácidos absorbidos). Esta última es, sobre todo, inhibidora y casi exclusivamente hormonal (actividad enterogastrona). La entrada del quimo ácido en el duodeno activa mecanismos neurohormonales cuya finalidad es proteger a la mucosa duodenal de la sobrecarga de volumen, ácido, pepsina y nutrientes de la dieta. Entre los candidatos a enterogastrona se incluyen la secretina, la soma-tostatina, la neurotensina, el péptido gastrointestinal inhibidor (GIP) y el péptido YY, todos los cuales están presentes en la mucosa intestinal y son liberados por la comida. Es probable que la actividad enterogastrona sea la acción combinada de todas estas hormonas.
Secreción gástrica no acida. El factor intrínseco es una glucoproteína segregada por las células parietales, que se une a la vitamina B12 para actuar como transporte y facilitar su absorción a nivel del íleon terminal. Su secreción es paralela a la del ácido clorhídrico.
El moco es segregado por las células del epitelio superficial y las mucosas del cuello glandular situadas a nivel antral y fúndico, así como por las glándulas pilóricas. Está constituido por glucoproteínas (60-70 %) y proteínas libres (30-40 %). Su contenido en hidratos de carbono le confiere un alto grado de hidratación, lo que contribuye al mantenimiento de la capa moco-bicarbonato que cubre el epitelio de superficie, protegiéndolo de la acción acido-péptica del jugo gástrico.
La secreción de moco aumenta con la comida, la presencia de ácido y etanol intragástrico, y estos efectos están mediados por los estímulos vagal y simpático. Las prostaglandinas endógenas participan en la regulación de la síntesis del moco, tanto en condiciones básales como en respuesta al efecto lesivo de determinados agentes químicos.
La secreción de bicarbonato se realiza por un proceso de transporte activo y en relación con su intercambio con el cloro en el polo apical de las células mucosas. La estimulación colinérgica activa la secreción, mientras que la adre-nérgica la inhibe. También aumenta con la acidificación duodenal, y este efecto está mediado por la acción del VIP y por las PGE2.
Los pepsinógenos son las principales proteínas segregadas por la mucosa gástrica. Con pH ácido se activan a pepsina, enzima responsable de la actividad proteolítica del
jugo gástrico. Si el pH es mayor de 5, carecen de actividad. Existen dos tipos de pepsinógenos denominados I o A y II o C. Por inmunohistoquímica se han identificado cinco tipos de células pépticas. Las células principales y las mucosas del cuello de las glándulas oxínticas contienen A y C, las glandulares de la región del cardias, las piló-ricas antrales y las de Brünner en el duodeno proximal, solamente C. Así, pues, la masa celular productora de C es mucho mayor que la productora de A.
Se mantiene una secreción basal continua, pero relativamente pequeña. Los principales estímulos son la comida y la activación colinérgica inducida por la hipoglucemia insulínica, la comida ficticia y la distensión gástrica; sus mediadores son la acetilcolina, la histamina y la gastrina. La acetilcolina, la CCK y la sustancia P activan la secreción de pepsinógenos al modificar la concentración de calcio intracelular, mientras que la histamina, la secretina, el VIP y los agonistas (3-adrenérgicos lo hacen a través del cAMP. La somatostatina, las PGE2 y el GIP inhiben la secreción por reducción de los niveles de cAMP intracelular. Todas estas sustancias poseen receptores específicos en la membrana basal de las células pépticas.
El mecanismo por el cual los pepsinógenos pasan a la circulación desde las células pépticas no se conoce plenamente; se ha postulado que existiría una secreción endocrina de pepsinógenos similar a la exocrina. El riñon aclara fundamentalmente los pepsinógenos A, por lo cual en la orina sólo se identificarán éstos. Se puede sugerir que sus niveles mostrarán, con mayor precisión que los C y el pep-sinógeno total, la función y estructura de la mucosa oxín-tica, lo que puede tener aplicación clínica.
Mecanismos de defensa gastroduodenal. La mucosa gastroduodenal posee capacidad de autodefensa frente a una amplia gama de agentes potencialmente nocivos, endógenos o exógenos. El ácido clorhídrico, la pepsina y las sales biliares refluidas lesionarían las células del epitelio de superficie si éstas no estuvieran protegidas. De manera similar, ciertas sustancias contenidas en los alimentos, el etanol y numerosos fármacos poseen un efecto nocivo sobre la mucosa gástrica. Sin embargo, y a pesar de estar expuesta a estos agentes, la mucosa se mantiene intacta.
La citoprotección es el conjunto de mecanismos físicos y bioquímicos útiles para defender a la célula del efecto de factores nocivos. Existen mecanismos celulares, como el moco, el bicarbonato, los mucopolisacáridos y la renovación celular, y otros extracelulares, como el flujo sanguíneo de la mucosa gástrica y la estabilización del endotelio vascular. El sistema nervioso entérico también participa, activando reflejos defensivos y liberando neurotransmiso-res del tipo del CGRP, en respuesta a la aplicación de agentes irritantes para limitar la extensión de la lesión.
Barrera moco-bicarbonato. Las células epiteliales y el contenido gástrico están separados por una capa de moco en la que existe un gradiente de pH (fig. 1-2) donde difunde lentamente el H+ y se neutraliza por el bicarbonato que segregan las células epiteliales.
La cantidad de H+ segregado por la mucosa gástrica es 10 veces mayor que la de bicarbonato; sin embargo, la que alcanza el epitelio de superficie no es superior a la de bicarbonato segregado y retenido en contacto con la capa de gel mucoso (surfactante, con función adsorbente). Esta capa previene más la retrodifusión de H+ que la membrana apical de las células del epitelio de superficie o los puentes de unión intercelulares. Cualquier agente que altere o inhiba la formación de este gel es potencialmente ulcerogénico.
Renovación celular. El recambio y la maduración de las células del epitelio de superficie en el estómago se realizan con rapidez (3-5 días en el hombre), lo cual es otro factor importante para el mantenimiento de la integridad de la barrera mucosa. La zona proliferativa se encuentra en el cuello de las glándulas, desde donde emergen las células hacia la superficie. Por lo tanto, la lámina basal ejerce un papel esencial en el proceso de restitución.
Cualquier estímulo de carácter exfoliativo activa el número de mitosis para compensar las pérdidas celulares. Si bien es posible que este mecanismo no constituya un factor importante en la defensa frente a lesiones agudas de la mucosa gástrica (ya que se produce varios minutos después de la exposición al agente lesivo), puede desempeñar un papel prioritario en el mantenimiento de la integridad de la mucosa expuesta a un daño crónico (etilismo, consumo de AINE, etc.). Se ha observado que el EGF (segregado por las glándulas salivales submandibulares y las de Brünner) inhibe la secreción gástrica y, sobre todo, activa el crecimiento mucoso (efecto mitogénico), facilitando la reepitelización.
Flujo sanguíneo de la mucosa gástrica. La microcircu-lación ejerce su efecto protector arrastrando el H+ retrodi-fundido (lo que previene la acidosis intersticial) y evitando la acumulación intratisular de productos derivados del metabolismo celular. Cuando se rompe la barrera mucosa gástrica y retrodifunden los H+, hay un aumento paralelo del flujo sanguíneo de la mucosa. El mecanismo involucrado en la respuesta hiperémica frente a la lesión superficial es multifactorial; junto a la liberación de histamina a partir de los mastocitos, existe un importante componente nervioso (neuropéptidos liberados en las proximidades de los vasos por neuronas sensitivas aferentes del tipo de la sustancia P, la calcitonina, las taquininas y el CGRP). Si este aumento de flujo es suficiente para diluir, tamponar y eliminar el exceso de H+, la lesión tisular no se produce o es mínima. La disminución del flujo sanguíneo de la mucosa gástrica condiciona una acumulación de H+, con la consiguiente caída del pH y liberación de mediadores tisulares vasoactivos o citotóxicos (radicales libres, leucotrienos, factor activador de las plaquetas, tromboxanos); esto altera el endotelio vascular, lo que parece ser el paso inicial en el desarrollo de las lesiones de la mucosa. Algunos agentes exógenos (ácido acetilsalicílico, etanol y otros) y endógenos liberados por estímulos nocivos (serotonina, catecola-minas, histamina, péptidos) pueden contribuir a aumentar la lesión tisular.
El músculo liso del tracto gastrointestinal superior puede desempeñar un papel en el mantenimiento de la integridad de la mucosa del estómago. El aumento de la contractilidad gástrica induce isquemia regional, lo cual predispone al efecto lesivo inducido por agentes intralu-minales. Es probable que los cambios en el tono de la túnica muscular afecten de manera significativa a los vasos responsables del flujo sanguíneo de la mucosa gástrica.
Prostaglandinas. La PGE2 y la prostaciclina (PGI2) se encuentran en la mucosa gástrica en concentraciones altas. Su función primaria se desconoce; se ha sugerido que actuarían como moduladores locales de la función celular. Muchas de sus funciones son potencialmente útiles para proteger a la mucosa. Este efecto citoprotector es independiente de su acción inhibidora sobre la producción de ácido. Es posible que las acciones más importantes de las prostaglandinas sean la estimulación de la síntesis de bicarbonato por las células del epitelio de superficie, el aumento de la síntesis y la liberación del moco y el incremento del flujo sanguíneo de la mucosa gástrica.
Barrera mucosa gástrica. Este concepto engloba todos los factores expuestos. Concreta la propiedad que posee la mucosa gástrica para resistir la retrodifusión de H+ y prevenir la ulceración. La barrera mucosa gástrica es una estructura bioquímica estable, que se adapta con rapidez. Debe mantener ininterrumpida la capacidad de renovación de todos los elementos, dado que el moco es degradado en forma continua por la pepsina, el bicarbonato se consume en la neutralización del ácido segregado y la vida de las células del epitelio de superficie es relativamente corta. El mantenimiento de la DPT entre la mucosa y la serosa expresa su integridad funcional y tiene valor diagnóstico. La rotura de la barrera mucosa gástrica se asocia con una retrodifusión de H+ y con el pasaje a la luz gástrica de una gran cantidad de sodio y una mucho menor de potasio.
INTESTINO DELGADO
ANATOMÍA. El intestino delgado tiene unos 7 m de longitud y se extiende desde el píloro hasta la válvula ileo-cecal. Se divide en duodeno, yeyuno e íleon.
El duodeno, que mide 25-30 cm, tiene forma de C y rodea la cabeza del páncreas. Se distinguen cuatro porciones. La primera, o bulbo, se dirige desde el píloro hacia el cuello de la vesícula biliar y termina en la rodilla superior. Su borde superior sirve de inserción al epiplón menor y el inferior, al mayor. La segunda porción se dirige hacia abajo, hasta el proceso uncinado pancreático, y finaliza en la rodilla inferior. Su cara posterior se fija al dorso por la fascia de Treitz, que convierte al duodeno en un órgano fijo. En la cara interna se encuentra la carúncula o papila mayor, en la que desembocan el colédoco y el conducto pancreático principal; por encima de ésta se halla la carúncula o papila menor, a la que afluye el conducto pancreático accesorio de Santorini. La tercera porción se dirige hacia la izquierda por delante de L3. La cara posterior se fija a la fascia de Treitz. Por último, la cuarta porción se dirige hacia arriba y termina en el ángulo duodenoyeyunal de Treitz, al nivel de L2.
El yeyunoíleon es la parte flotante del intestino delgado que se extiende desde el ángulo duodenoyeyunal hasta el ciego, ocupando la mayor parte del abdomen medio. Tiene una longitud aproximada de 6,5 m y describe una serie de flexuosidades, denominadas asas intestinales, que se disponen en sentido horizontal a nivel yeyunal y verti-calmente en el íleon. En el borde posterior de estas asas se inserta el mesenterio, y su borde anterior es libre y convexo. Está unido a la pared posterior por el mesenterio, formado por dos hojas peritoneales. La raíz del mesenterio se inserta en la pared abdominal posterior siguiendo una línea en forma de S, que empieza en L2 a 3-4 cm a la izquierda de la línea media, y termina a la altura de L5, a unos 6 cm a la derecha de la línea media.
En el aspecto estructural se distinguen cuatro capas. La serosa es un repliegue peritoneal, que recubre por sus dos caras al yeyuno-íleon, pero sólo la cara anterior del duodeno, lo que convierte al órgano en retroperitoneal. La muscular está formada por fibras longitudinales y circulares. La submucosa es tejido conjuntivo laxo. La mucosa forma unos repliegues transversales, los pliegues de Kerckring, cuya altura va disminuyendo en sentido descendente y que duplican la longitud de la mucosa. Además presenta vellosidades intestinales (unas 1.000 por cm2), glándulas de Lieberkühn (en cuyo fondo se encuentran las células de Paneth), folículos cerrados que son formaciones linfoides y acúmulos de éstos que constituyen las placas de Peyer. Las glándulas de Brünner producen una secreción alcalina rica en moco y bicarbonato, cuya función es proteger la mucosa de la agresión acidopéptica.
vascularización. Las arterias del bulbo (pilórica y gas-troepiploica derecha) son solidarias del estómago. Las del resto del duodeno son ramas de las pancreáticas, y se forman dos arcos, anterior y posterior. La red arterial del yeyuno y el íleon procede de las yeyunoileales, ramas de la mesentérica superior. Circulan por el mesenterio en número de 12-15, y antes de llegar al borde libre del intestino se dividen en una rama ascendente y otra descendente, formando un arco arterial paralelo al borde intestinal. Las primeras asas yeyunales sólo poseen un sistema de arcos, que van aumentando de manera progresiva en sentido descendente; de la convexidad de los arcos parten vasos rectos, cortos, que alcanzan el intestino.
El drenaje venoso se origina en las vellosidades intestinales, forma una red submucosa y otra subperitoneal, y a partir de aquí se constituyen dos arcos venosos semejantes a los arteriales, que desembocan en la vena mesentérica superior y en la porta.
Los linfáticos del duodeno terminan en los ganglios situados a lo largo de los vasos duodenopancreáticos y desembocan en el confluente portal. No comunican con los linfáticos del estómago. La red linfática del yeyuno-íleon drena en el grupo de los ganglios de la mesentérica superior, que también recogen las vías linfáticas del colon derecho, para terminar en el confluente portal retropan-creático y en la cisterna de Pecquet.
Inervación. En la inervación del intestino delgado intervienen tanto el sistema simpático como el parasimpático. El plexo solar (con sus tres pares de ganglios: semilunares, mesentéricos y aorticorrenales) es el principal del abdomen y de él derivan prácticamente todos los demás; recibe como aferentes simpáticos los nervios esplácnicos y como aferente parasimpático, el vago derecho. Como eferentes emite ramas que forman los plexos secundarios (el celíaco, que inerva el duodeno, y el mesentérico superior, que inerva el yeyunoíleon y parte del colon derecho).
FISIOLOGÍA. El intestino delgado es el sitio principal de la digestión y absorción de nutrientes, solutos y agua. La superficie intestinal se triplica gracias a las válvulas conniventes, aumenta 10 veces por las vellosidades y 20 veces más por las microvellosidades. El resultado es un área absortiva de 2,5-3 m2. Las vellosidades son proyecciones digitiformes en la luz del intestino, de aproximadamente 1,5 mm de longitud. En la base de cada vellosidad hay 5-10 criptas tubulares de 0,5 mm de profundidad.
Las vellosidades están tapizadas por una fila de células de diferentes tipos que se continúan con las células de las criptas, que son proliferativas, con funciones secretoras de agua y electrólitos. A medida que las células de las criptas migran en sentido ascendente, se diferencian en entero-citos y células caliciformes, que segregan moco y bicarbonato. Los enterocitos van madurando conforme ascienden, sus microvellosidades se hacen más pronunciadas, aumenta la actividad enzimática y se desarrollan sus procesos de transporte. La migración ascendente fuerza la extrusión de las células situadas en las crestas; esta descamación de las células más viejas produce una renovación continua, de tal manera que la capa epitelial del intestino delgado se renueva cada 5 días. Esta renovación es muy vulnerable a la mal-nutrición, la irradiación y los antimitóticos.
Las sustancias absorbidas de la luz intestinal deben cruzar varias barreras hasta alcanzar el espacio vascular. La primera barrera es la capa no agitada, acuosa, adherida a la superficie del epitelio. Tiene un espesor de 50 mjx y contiene agua, electrólitos, bicarbonato y moco. La segunda es la membrana apical de las microvellosidades, una capa de lípidos y glucoproteínas que contiene moléculas transportadoras y enzimas digestivas. La tercera es el propio citoplasma del enterocito, que posee enzimas metabólicas. La cuarta es la membrana laterobasal de la célula, que contiene mecanismos de transporte para algunos iones. Por último, el material absorbido difunde a través del intersticio, cruza la membrana basal y penetra el endotelio vascular o linfático.
Función motora. Para que se produzcan la digestión y la absorción es imprescindible la actividad motora, que hace posible la mezcla entre alimentos y enzimas digestivas, el contacto íntimo entre el quimo y los enterocitos y, finalmente, la expulsión del material remanente hacia el colon. La mezcla y el contacto se realizan mediante movimientos segmentarios, mientras que la propulsión del contenido intestinal se lleva a cabo por contracciones locales y peristálticas.
En estado de ayuno la motilidad se concreta al CMMI, en el que se distinguen cuatro fases que se repiten de manera secuencial. En el hombre cada ciclo completo dura 90-130 min. Las fases del CMMI se coordinan con los fenómenos secretorios digestivos; así, en la fase I existe un mínimo tránsito intestinal y una máxima capacidad absortiva, y la fase III es precedida por un incremento de la secreción acidopéptica y biliar, mientras que después de ella se detecta un rápido incremento de la secreción de bicarbonato y enzimas pancreáticas. Los mecanismos reguladores del CMMI no se conocen con exactitud, pero parecen ser neurales y hormonales (en especial, la motilina).
El patrón motor postingesta supone la desaparición del CMMI, al que sustituye un patrón continuo cuya duración e intensidad dependen de la cantidad y calidad de los alimentos ingeridos (las grasas interrumpen de manera más prolongada el CMMI). No se sabe bien cómo se controla la motilidad postingesta, pero parece depender de mecanismos nerviosos y hormonales (gastrina, CCK, glucagón y otros).
Función absortiva. Agua y electrólitos. No hay un específico activo para el transporte del agua; se acepta que los movimientos del agua (absorción o secreción) son secundarios a los movimientos de los solutos, sean electrólitos o no. La absorción de electrólitos se produce en general por un movimiento pasivo en función de gradientes de concentración, asociado en el yeyuno, pero no en el íleon, con un efecto de arrastre a través de los poros de la membrana celular, siguiendo el gradiente osmótico creado por otro soluto, por lo general glucosa, del cual se sabe que facilita la absorción intestinal de sodio. En el íleon el sodio y el cloro probablemente se absorben merced a procesos específicos, mientras que el potasio lo hace de manera pasiva. Simultáneamente con el proceso absortivo, el intestino segrega agua y electrólitos (p. ej., potasio, en forma activa).
Hidratos de carbono. Ingeridos en forma de disacáridos (maltosa, sacarosa, lactosa) y sobre todo de polisacáridos (almidón, glucógeno), proporcionan más de la mitad del aporte calórico de la ingesta normal. Inicia la hidrólisis la amilasa salival, la continúa la pancreática y el proceso se completa en la superficie mucosa intestinal, merced a las a-glucosidasas del borde en cepillo, la glucoamilasa que hidroliza los oligosacáridos y la maltosa; la sacarasa, la maltasa y la lactasa, que hidrolizan la sacarosa, la maltosa y la lactosa. Los monosacáridos atraviesan luego el entero-cito, transportados por portadores independientes del sodio (excepto en el caso de la glucosa, que necesita este ion para absorberse con rapidez).
Grasas. Algo más del 90 % de las grasas ingeridas (alrededor del 40 % del aporte calórico diario) lo son en forma de triglicéridos de cadena larga; el resto corresponde a triglicéridos de cadena media, esteróles y vitaminas lipo-solubles (K, E, D, A). La secreción biliar, que contiene sales biliares, fosfolípidos y colesterol, aporta unos 50 g/día a la suma total de grasas que alcanzan el intestino delgado.
El proceso de absorción de grasas es muy eficaz (92-95 % de los lípidos que llegan al intestino se absorben), lo que hace que la esteatorrea normal sea inferior a los 6 g/día (gran parte de esta grasa proviene del metabolismo de las bacterias colónicas), pero también es limitado; por encima de los 300 g/día el excedente se excreta en su totalidad. Para que los lípidos sean absorbidos se requiere un proceso previo de digestión, que se desarrolla en tres etapas: a) emulsión de las grasas, que está determinada por las propiedades detergentes de las sales biliares (derivadas de los ácidos biliares cólico, glicocólico y taurocólico) y posibilita la actuación de la lipasa sobre los triglicéridos de cadena larga, muy poco hidrosolubles; b) hidrólisis intraluminal, que comienza en el estómago por la acción combinada de la lipasa lingual y gástrica, y se completa de manera efectiva por la acción de la lipasa pancreática, que es activada por la colipasa (que a su vez requiere la acción previa de la tripsina pancreática) y la presencia de sales biliares, y c) formación de micelas, que son agregados en cuya periferia hay sales biliares y fosfolípidos y en el centro, colesterol, ácidos grasos y monoglicéridos; las micelas son hidrosolubles, pueden atravesar la capa acuosa que recubre el enterocito y penetrar en su interior, después de liberar las sales biliares que quedan en la luz intestinal. Una vez dentro son transportadas al retículo endoplásmico liso, donde se lleva a cabo la reesterificación de los ácidos grasos y los monoglicéridos, y se forman nuevas moléculas de triglicéridos; éstas se unen a fosfolípidos, colesterol y (3-lipoproteínas para formar quilomicrones, que se liberan en el espacio intersticial y por último penetran en los conductillos linfáticos. Los triglicéridos de cadena media tienen mayor hidrosolubilidad, por lo cual alrededor de un tercio de los ingeridos pueden ser absorbidos sin la presencia de lipasa y pasan directamente a la circulación portal. En circunstancias normales las grasas se absorben en el yeyuno; sólo en casos de síndrome de intestino corto el íleon es capaz de adaptar su función para la absorción de lípidos. La complejidad de la absorción de los lípidos explica la frecuencia de la esteatorrea en diversas condiciones patológicas.
Las sales biliares se absorben en el íleon (el 95 % de las que llegan) mediante un proceso activo. Por vía portal son transportadas al hígado, donde de nuevo se excretan a la bilis, llegan al íleon, se absorben, alcanzan el hígado, se reexcretan, y así sucesivamente. Es el ciclo enterohepático de las sales biliares, que se repite unas 6 veces/día.
Proteínas. Satisfacen alrededor del 15 % de las necesidades calóricas diarias. La hidrólisis de los prótidos por las enzimas proteolíticas pancreáticas produce oligopéptidos y dipéptidos. Como esas enzimas se segregan en forma inactiva, deben ser activadas: la enterocinasa intestinal activa el tripsinógeno a tripsina, y ésta activará los restantes profermentos. El ácido y la pepsina tienen un papel limitado en la digestión de las proteínas, aunque preparan los alimentos quimificándolos.
Los oligopéptidos y dipéptidos pueden ser absorbidos directamente, merced a transportadores específicos; la mayoría se hidrolizan a aminoácidos libres, que pasan al enterocito por un mecanismo activo dependiente de sodio, atraviesan la membrana laterobasal y alcanzan la circulación portal. Los tripéptidos y dipéptidos que pasan al interior del enterocito son hidrolizados y los aminoácidos resultantes siguen el mismo camino. El proceso de absorción de prótidos es muy eficaz (alrededor del 99 %). De hecho, la creatorrea normal es menor de 10 g/día, y la mayor parte es consecuencia del metabolismo bacteriano colónico.
Minerales. La absorción diaria de hierro es de 1-1,2 mg (la ingesta es 10-20 veces mayor). La absorción del hierro orgánico es más rápida que la del inorgánico; a su vez, la del ion ferroso lo es más que la del férrico. El hierro inorgánico se quela a los aminoácidos de la dieta, a los hidratos de carbono y al ácido ascórbico, y de esta manera se hace soluble. Esta solubilidad se mantiene en el pH más alcalino del duodeno, órgano donde tiene lugar la mayor parte de la absorción marcial. Una vez captado el ion ferroso, se reduce y se une a la apoferritina formando la ferritina. Ésta puede almacenarse en el interior de la célula o transferirse al plasma, donde es transportada por la transferrina, y se distribuye por el organismo. Los procesos de captación, almacenamiento y transferencia plasmática están regulados por la cantidad de hierro preexistente en el intestino y en los depósitos corporales, así como por la velocidad de la eritropoyesis.
El calcio se absorbe sobre todo en el duodeno, en virtud de un proceso activo que requiere su captación y transporte específico al interior del enterocito. En cambio, en el yeyuno-íleon es un proceso pasivo. La absorción de calcio (un 35-40 % del gramo que se ingiere diariamente) se cuadruplica en presencia de 1,25-dihidroxicolecalciferol y se facilita por la parathormona y la hormona del crecimiento. El magnesio se absorbe en el yeyuno proximal por difusión pasiva. La presencia de fosfatos y calcio cuando el pH es superior a 5,5 forma precipitados insolubles de magnesio y, por lo tanto, impide su absorción.
El cinc es absorbido en el duodeno y en el yeyuno por un mecanismo de transporte activo. Sólo se absorbe el 15 % del proveniente de la ingesta, debido a que se une a las proteínas e hidratos de carbono y sus sales son poco solubles. Una vez absorbido, se une a la albúmina y a la (32-macroglobulina, y así circula por el plasma. Cuando hay esteatorrea, las pérdidas fecales de calcio, magnesio y cinc están aumentadas porque se forman jabones insolubles.
Vitaminas. Las vitaminas liposolubles se absorben en el yeyuno por un mecanismo de difusión pasiva después de su solubilización micelar, como en el caso de las grasas. Una vez absorbidas, se transfieren a la corriente linfática con los quilomicrones. Las vitaminas hidrosolubles, con excepción de la C y la B12, que se absorben en el íleon, son absorbidas en el yeyuno. La tiamina, la riboflavina, el ácido nicotínico, el ácido fólico y el ácido ascórbico se absorben por un mecanismo de transporte activo mediado por el sodio; la piridoxina lo hace por un mecanismo de difusión pasiva. En caso de altas concentraciones intralu-minales, la vitamina C y el ácido fólico pueden absorberse también por difusión pasiva.
La vitamina B12 contenida en los alimentos de origen animal se libera por la acción de la digestión gástrica y se combina con el factor intrínseco. El complejo B12-factor intrínseco se absorbe en el íleon terminal merced a un sistema específico de transporte, que requiere calcio y es óptimo a pH 6,5. La B12 tiene una alta afinidad por las proteínas R o cobalofilinas, glucoproteínas presentes en la saliva, el moco gástrico, la bilis y el jugo intestinal, de lo cual resulta una combinación no absorbible. Esta combinación es hidrolizada por las proteasas pancreáticas, y la B12 libre es captada nuevamente por el factor intrínseco, única forma en la que puede absorberse; por eso no es raro que los pacientes con insuficiencia pancreática tengan también deficiencia de B12. Una vez que ha difundido al plasma, se combina con la transcobalamina II (TC-II, globulina sintetizada por el hígado y los enterocitos) y penetra en las células del organismo, ya que prácticamente todas ellas tienen en su superficie un receptor específico B12TC-II.
Flora bacteriana intestinal. Al nacer, el intestino delgado es estéril, pero a partir de ese momento se produce una intensa colonización bacteriana. En el adulto, el yeyuno tiene un contenido bacteriano relativamente escaso (menos de 10.000 organismos/ml de aspirado), mientras que en los últimos 50 cm del íleon es 1.000-10.000 veces más alto. En el yeyuno predominan los aerobios grampositivos, sobre todo lactobacilos y estreptococos, y son excepcionales los bacteroides y las enterobacteriaceas. Se supone que estos microorganismos provienen de tramos altos, sobre todo de la cavidad oral. En el íleon terminal la flora se va pareciendo más a la colónica, con grampositivos, coliformes y algunos bacteroides y clostridios.
En el control de la flora bacteriana normal intervienen múltiples factores: a) la motilidad intestinal, que aclara los gérmenes intraluminales; b) factores inmunitarios locales como IgA, Fe, lisozima y glucoproteínas reactivas de los grupos sanguíneos; c) la propia acción de barrera de la flora intestinal normal adherida al epitelio, que impide la colonización por otras bacterias, y d) ciertos factores intraluminales, como la acción bactericida del pH bajo y de los ácidos biliares. Este delicado equilibrio flora/huésped puede verse afectado por la edad, la dieta, el estado nutricional, las enfermedades debilitantes, el estrés, la gestación y, sobre todo, por la administración de fármacos que alteran la motilidad intestinal (anticolinérgicos, antagonistas del calcio, calcitonina y otros), antibióticos orales o agentes que modifican la inmunidad (corticoides, antimitóticos y radioterapia).
El intestino delgado como órgano inmunitario. La riqueza del intestino en linfocitos, monocitos, histiocitos, plasmocitos, neutrófilos y eosinófilos indica el papel que desempeña el órgano en la función inmunitaria del organismo. Una cuarta parte de estas poblaciones son linfocitos, presentes en diversas topografías: a) intraepiteliales, que tienen en su mayoría el marcador CD8 propio de los linfocitos T supresores; b) en la lámina propia, donde la mitad corresponde a linfocitos T y el resto a linfocitos B o células nulas; los T poseen, en su mayoría, el marcador CD4 propio de los colaboradores; los B son los precursores de las células plasmáticas, productoras de inmunoglobuli-nas (70-90 % de IgA, 15-20 % de IgM y 2 % de IgE, pero no de IgG); c) en los folículos linfoides aislados en la mucosa y en la submucosa, que contienen linfocitos T y B y macró-fagos; d) en las placas de Peyer, más abundantes en el íleon que en el yeyuno; contienen fundamentalmente linfocitos B y en su cúpula se hallan las células de membrana o M, cuya función es transportar macromoléculas y microorganismos de la luz intestinal al interior de las placas, mediante fenómenos de pinocitosis, y que representan la vía de entrada de los estímulos antigénicos al tejido linfoide, y e) en los ganglios linfáticos mesentéricos, que poseen células plasmáticas secretoras de IgA.
Los linfocitos T intervienen en las respuestas inmunológicas celulares contra virus, hongos y bacterias intracelu-lares, y son citotóxicos. Además de su papel defensivo, contribuyen a la lesión de la mucosa intestinal que se produce en los rechazos de trasplantes y otras enfermedades autoinmunes.
La base principal del sistema defensivo intestinal es la IgA segregada en la luz intestinal (fig. 1-7); se combina con los antígenos presentes impidiendo su absorción, pero si la agresión antigénica supera esta barrera, se produce una respuesta inmunitaria sistémica.
El intestino delgado como órgano endocrino. La función endocrina intestinal es fundamental en los mecanismos de regulación de la secreción, absorción, motilidad, renovación celular y trofismo de la mucosa. Muchas sustancias producidas son hormonas (gastrina, secretina, CCK, motilina, enteroglucagón, SST), otras son péptidos (GIP, VIP, endor-finas, encefalinas, sustancia P, CGRP) que actúan como neurotransmisores o neuromoduladores, y un tercer grupo son agentes que intervienen en los mecanismos de renovación celular y troñsmo mucoso (EGF y factor derivado de fibroblastos, somatomedina C). Muchos de estos factores tienen más de una función; por ejemplo, la gastrina estimula la secreción acida gástrica y además el troñsmo de la mucosa, la CCK es hormona y neurotransmisor; algunos péptidos y hormonas existentes en el intestino se han hallado también a nivel del SNC, como CCK, SST, neurotensina, endorfinas y encefalinas. Ya que todos estos factores son peptídicos, en la actualidad se tiende a denominarlos péptidos reguladores, en lugar de hormonas y péptidos gastrointestinales. Desarrollan sus acciones de cuatro maneras diferentes: a) función endocrina (el péptido es liberado a la circulación y desde ella alcanza los órganos diana); b) paracrina (no pasa a la sangre, ejerce su efecto de una célula a otra, por contacto de los cuerpos celulares o difundiendo a través del intersticio); c) auto-crina (su acción se ejerce sobre la misma célula que lo produce, sin pasar a la sangre), y d) neurocrina (se liberan localmente y actúan como neurotransmisores o neuromo-duladores a través del espacio extracelular).
INTESTINO GRUESO
El ciego es la porción inicial, que forma un fondo de saco; es móvil, no tiene meso y es intraperitoneal; en su lado interno se abre la válvula ileocecal y unos 2 cm por debajo, el orificio del apéndice cecal, que tiene forma cilindrica y flexuosa y está libre, aunque con su propio meso. El colon ascendente se extiende desde el ciego hasta el ángulo hepático y se fija a la pared abdominal posterior por un repliegue peritoneal (fascia de Toldt, que limita la gotera paracólica derecha). El ángulo hepático se fija al diafragma derecho mediante el ligamento frenocólico derecho. El colon transverso se extiende horizontalmente desde el ángulo hepático al esplénico; es libre, y por detrás está unido a la pared por el mesocolon transverso. El ángulo esplénico, más elevado que el hepático, se fija al diafragma por medio del ligamento frenocólico izquierdo. El colon descendente está unido a la pared posterior abdominal por la fascia de Toldt, que forma la gotera paracólica izquierda y termina en el colon iliopélvico o sigmoide.
El recto es la porción final del tubo digestivo y termina en el ano (fig. 1-8). Su longitud es de unos 15 cm y presenta una curvatura superior de concavidad anterior, situada en la ampolla rectal, y otra de concavidad posterior que corresponde al conducto anal. La ampolla rectal se relaciona por delante con el fondo de saco rectovesical del peritoneo y la aponeurosis prostatoperitoneal en el hombre y con el fondo de saco rectovaginal en la mujer; su cara posterior no tiene peritoneo, y la lateral está rodeada por el peritoneo en su porción superolateral, y por detrás, por el músculo elevador del ano. Éste es un conducto de unos 2 cm de altura, situado en el surco interglúteo y limitado hacia el recto por las válvulas semilunares; está constituido por el esfínter interno (músculo liso) y el externo (estriado), entre los cuales se alojan las fibras del músculo elevador del ano (posterior) y rectouretral (anterior).
ANATOMÍA. Su longitud es de 140-170 cm, su diámetro, de 6-8 cm y tiene haustras por la contracción segmentelio de superficie formado por una capa de células cuboides, la muscularis mucosae, la submucosa, la túnica muscular con dos capas (interna o circular y externa o longitudinal) y la capa serosa. En la mucosa, el epitelio de superficie se hunde con intervalos frecuentes en la lámina propia para formar las criptas mucosas, cuyo fondo prácticamente está en contacto con la muscular. Hay numerosas células caliciformes que producen una copiosa secreción de moco. En la lámina propia se observan folículos linfoides y diversos tipos celulares: linfocitos, células plasmáticas, mastocitos y macrófagos.
Vascularización. Ramas de la arteria mesentérica superior (la cólica superior derecha, la cólica inferior derecha o ileoapendiculocólica y la cólica media) irrigan el ciego, el colon derecho y el ángulo hepático, y ramas de la mesentérica inferior (cólica superior izquierda, cólica inferior izquierda y hemorroidal superior) irrigan, respectivamente, el ángulo hepático y el colon descendente, el sigmoide y el recto. El recto también recibe irrigación de las hemorroidales superiores (ramas de la mesentérica inferior), las hemorroidales medias (de la ilíaca interna o hipogástrica) e inferiores (de la pudenda interna), y de ramas de la sacra media.
Las venas mesentéricas inferior y superior recogen el drenaje venoso del colon. A nivel rectal forman los plexos hemorroidales submucosos superior e inferior, que representan un sistema anastomótico entre la vena cava inferior y la porta.
Los linfáticos del colon forman dos grupos; el de la mesentérica superior reúne las vías linfáticas del yeyunoíleon y el colon derecho, y el de la inferior, las del colon izquierdo y la parte superior del recto. Ambos grupos desembocan en el confluente portal retropancreático y en la cisterna de Pecquet; los rectales y anales lo hacen en los ganglios hipogástricos e inguinales.
Inervación. La inervación del intestino grueso es doble, extrínseca e intrínseca. La intrínseca consiste en dos tipos de plexos: el submucoso y el mientérico, situado este último entre las dos capas de músculo liso. Las neuronas del plexo mientérico reciben aferencias de una amplia variedad de receptores intestinales y de los nervios extrínsecos. Las eferentes inervan las capas musculares.
La inervación extrínseca proviene del simpático y del parasimpático. La inervación parasimpática procede de dos vías: el ciego, el colon derecho, el ángulo hepático y la parte derecha del transverso son inervados por el vago; el resto del colon, el sigmoide y el recto, por nervios pélvicos de la región sacra de la médula espinal. Los nervios vagales y pélvicos son fibras eferentes preganglionares y fibras aferentes. Las eferentes hacen sinapsis con las células del plexo mientérico y submucoso. La inervación simpática de las regiones proximales del colon proviene de fibras del ganglio mesentérico inferior. El recto distal y el conducto anal son inervados por fibras simpáticas del plexo hipo-gástrico. El esfínter anal externo es inervado por nervios somáticos, ramas del pudendo.
FISIOLOGÍA. Las funciones del colon consisten en admitir, espesar y propulsar para su evacuación las materias fecales que llegan desde el íleon; la más importante es la absorción de agua y electrólitos, de manera que el quimo que llega al ciego es líquido, mientras que las heces evacuadas son sólidas.
Función absortiva. Al colon llegan alrededor de 1,5 1 de quimo líquido, pero sólo se evacúan 100-150 g de heces con un 60-80 % de agua. Las grasas y proteínas se digieren
y absorben por completo en el intestino delgado; los restos no digeridos de hidratos de carbono complejos, celulosa, etc., son escindidos por las enzimas bacterianas colónicas, que los necesitan para su propio metabolismo energético. La frecuencia de deposiciones en los sujetos sanos occidentales oscila entre 3 por semana y 3 por día.
Las funciones normales del colon están muy por debajo de su máxima capacidad, por lo cual puede compensar fácilmente la malabsorción intestinal para agua y electrólitos, si se produce. La absorción de sodio es un proceso de transporte activo; algo de calcio se absorbe en el colon, facilitado por la vitamina D. El color normal de las heces deriva de los pigmentos biliares.
Gas y flora intestinal. En el colon del adulto hay entre 100-300 mi de gas en cualquier momento; en su mayor parte se trata de aire deglutido o contenido en los alimentos. Contiene nitrógeno (50 %), anhídrido carbónico (40 %) y pequeñas cantidades de oxígeno, ácido sulfhídrico, hidrógeno y metano. La cantidad de estos dos últimos depende fundamentalmente de la dieta.
La válvula ileocecal separa la flora del tracto digestivo en dos tipos: en el lado ileal predominan los aerobios coli-formes y los grampositivos, mientras que en el lado coló-nico la proporción de anaerobios respecto de aerobios es de 100 a 1, sobre todo bacteroides, clostridios, lactobacilos y coliformes. La población bacteriana constituye un tercio del peso seco de las heces. El contenido bacteriano fecal, junto con las células descamadas y las secreciones colónicas, contribuye a la mitad del contenido proteico (menos de 10 g) y de grasa (menos de 6 g) encontrado en las heces. Las bacterias fecales participan en el metabolismo de la bilirrubina y los ácidos biliares y en la síntesis de las vitaminas K, B1( B2, y B12 y del ácido nicotínico.
Función motora. Esta función es triple e incluye:
a) una actividad de mezcla del contenido para favorecer los procesos de digestión y absorción hidroelectrolítica;
b) una actividad propulsiva que garantiza el tránsito del contenido, y c) el almacenamiento temporal de las heces.
El colon tiene dos tipos de movimientos: segmentación, que facilita la mezcla, y movimientos en masa que se presentan 3-4 veces al día (generalmente después de las comidas) y propulsan las heces. En ayunas, la actividad motora colónica es muy reducida, sobre todo la del colon derecho; en el período posprandial aumenta y se producen más contracciones segmentarias y una enérgica actividad propulsiva, que puede conducir a la defecación. Esta última se ha denominado reflejogastrocólico, pero este nombre es incorrecto porque no es un fenómeno reflejo, sino neu-rohumoral (en el cual intervienen el vago, la CCK y la serotonina), el estímulo no es sólo gástrico y la respuesta no se limita únicamente al colon. Por eso se prefiere el término respuesta colónica posprandial (RCP).
Ahora bien, la RCP de hecho es prandial y posprandial; su puesta en actividad es multifactorial: a) hay una verdadera fase cefálica, ya que el recuerdo o la vista de los alimentos es capaz de generar en el sujeto en ayunas una secuencia motriz colónica propulsiva; b) debe haber distensión gástrica; c) depende de la carga energética de la comida ingerida (probablemente no hay respuesta para una carga inferior a 400 kcal ingerida a velocidad normal), y d) el mayor contenido de grasas la aumenta, mientras que el mayor contenido proteico no influye o inhibe la motili-dad del colon distal. En la actualidad se cree que la RCP se inicia en el íleon, que lanza su contenido hacia el colon, y el llenado cecal provocaría la actividad mecánica de aquél. El tránsito a través del colon desde el ciego hasta el recto tarda 12-18 horas. En el individuo emotivo, una entrevista estresante aumenta la actividad de segmentación, además el estrés auditivo refuerza la amplitud y duración de la RCP; por otra parte, los pacientes neuróticos presentan hipercinesia sigmoide.
Continencia fecal. Esta función implica un órgano reservorio (sigmoide), la adaptabilidad (complianza) rectal y la función de barrera que cumplen los esfínteres anales. Supone asimismo una capacidad de discriminación que diferencia el pasaje de gas del de heces y permite analizar la distensión rectal como un deseo de defecar. La función de reservorio del sigmoide y del colon izquierdo permite almacenar heces sólidas durante períodos prolongados; en cambio, es incapaz de almacenar un contenido líquido. El recto está normalmente vacío, pero su adaptabilidad le permite diferir la evacuación. Esta función es capital, ya que la continencia implica un margen suficiente entre el grado de llenado a partir del cual se toma conciencia de la presencia de heces en el recto y el umbral de distensión a partir del cual los dos esfínteres se relajan de manera refleja. El esfínter interno asegura una barrera de presión y es la clave de la continencia basal; su tono se eleva cuando aumenta la presión intraabdominal (al hablar, toser, estornudar y hacer ejercicio físico), excepto en el caso de la maniobra de Valsalva, única situación en la que el aumento de la presión abdominal produce más bien la relajación esfinteriana. La estructura del esfínter anal externo asegura la continencia de urgencia; su contracción dura unos 60 seg, tiempo que permite actuar a la adaptabilidad rectal. El sistema del músculo puborrectal también cumple un papel importante, ya que mantiene una angu-lación anorrectal adecuada; de hecho, la fuerza que se debe desarrollar para retener el contenido rectal es tanto menor cuanto más pronunciado es el ángulo anorrectal (hay casos de incontinencia en los cuales el único defecto es una incompetencia del sistema del músculo puborrectal).
Defecación. Se produce por un reflejo autónomo básico, sobre el cual se sobreimponen influencias voluntarias y corticales; este condicionamiento desempeña un papel de gran importancia, ya que los cambios de los hábitos normales (viajes, trabajo nocturno, hospitalización) pueden suspender la defecación durante varios días. Este automatismo está mediado por reflejos medulares bajos y reflejos locales sigmoideorrectales, mientras que la actividad cortical se va desarrollando por entrenamiento. Normalmente, los esfínteres están contraídos; el interno se encuentra sometido a influencias estimulantes (simpáticas) e inhibitorias (parasimpáticas) no conscientes, mientras que el externo está inervado por ramas de los nervios pudendos, por lo cual la acción voluntaria puede suprimir o incrementar su tono.
Las contracciones segmentarias del recto son más frecuentes que las del sigmoide, lo que enlentece la entrada del contenido y mantiene normalmente el recto vacío. El peristaltismo en masa permite el paso del contenido colosigmoideo en el recto, lo distiende, la sensación de defecar se hace consciente y el esfínter anal interno se relaja. Si la defecación no es conveniente, el esfínter anal externo se mantiene contraído, el elevador del ano no se contrae y el esfínter interno alcanza su tono normal, hasta que se produce la siguiente entrada de contenido en el recto. Si la defecación es posible, el esfínter anal externo se relaja, se produce a la vez un aumento de la presión intraabdominal (que puede alcanzar los 150-200 mm Hg) y una contracción del elevador del ano, y por fin se evacúan las heces.