Bases para el diagnóstico
• Irritación, prurito, dolor o secreción inusual vaginal.
La inflamación e infección de la vagina son trastornos ginecológicos comunes causados por diversos microorganismos patógenos, reacciones alérgicas a anticonceptivos vaginales u otros productos, o la fricción del coito. El pH vaginal normal es de 4.5 o menor, así como el lactobacilo es el microorganismo dominante. En el momento del brote de estrógenos de la mitad del ciclo, con frecuencia las secreciones que surgen del orificio cervical son profusas, claras, elásticas y mucoides. En la fase luteínica y durante el embarazo, las secreciones vaginales son más espesas, blancas y a veces adherentes a las paredes vaginales. Estas secreciones normales llegan a confundirse con vaginitis por parte de las mujeres preocupadas.
Datos clínicos
Cuando la paciente se queja de irritación vaginal, dolor o secreciones poco comunes, debe hacerse una historia clínica cuidadosa anotándose el inicio del último periodo menstrual, la actividad sexual reciente, el uso de anticonceptivos, tampones o duchas, y la presencia de ardor, dolor o prurito vaginales, o secreciones ex-cepcionalmente abundantes o fétidas. El examen físico debe incluir una inspección cuidadosa de la vulva, también un examen de la vagina y del cérvix con espéculo. Cuando es aplicable, se hace el cultivo del cérvix para gonococo o clamidia. Se examina una muestra de secreción vaginal bajo microscopio en una gota de solución salina a 0.9% para buscar tricomonas o células clave, y en una gota de hidróxido de potasio a 10% para la búsqueda de candida. Puede probarse el pH vaginal y con frecuencia es superior a 4.5 en infecciones causadas por tricomonas y vaginosis bacterianas. A continuación debe practicarse un examen bima-nual en busca de infección pélvica.
Candiasis vulvovaginal
El embarazo, la diabetes y el uso de antibióticos de amplio espectro o corticosteroides predisponen a las infecciones por candida. El calor, humedad y ropas oclusivas también contribuyen al riesgo. Se encuentra un eritema vulvovaginal, prurito y secreción blanca no fétida con aspecto de coágulo. El examen microscópico con hidróxido de potasio a 10% revela filamentos y esporas. Suelen utilizarse cultivos con el medio de Nickerson cuando hay sospecha de candida, pero no puede demostrarse.
Vaginitis por Trichomonas vaginalis
Este protozoario flagelado infecta la vagina, los conductos de Skene y las vías urinarias inferiores en las mujeres y las vías genitourinarias inferiores en el varón. Se transmite por medio del coito. Llegan a presentarse prurito y una secreción amarillo verdosa, espumosa, fétida, junto con un eritema vaginal difuso y lesiones maculares rojas del cérvix en casos graves. En el examen microscópico en frotis húmedo, con solución salina, se aprecian microorganismos móviles con flagelo.
Vaginosis bacteriana
Se considera que este trastorno es una enfermedad polimicro-biana que no se transmite por vía sexual. A menudo, un sobre-crecimiento de Gardnerella y otros anaerobios se relaciona con el incremento de un exudado fétido sin vulvitis ni vaginitis obvias. El exudado es grisáceo y un tanto espumoso, con un pH de 5.0 a 5.5. Presenta un olor como de amina (”de pescado”) si se alcaliniza una gota con hidróxido de potasio a 10%. En un frotis húmedo en solución salina, las células epiteliales están cubiertas con bacterias a tal grado que los límites celulares se hallan oscurecidos (células clave). En general, los cultivos bacterianos no son de utilidad en el diagnóstico.
Condiloma acuminado (verrugas genitales)
Los crecimientos verrucosos de la vulva, área perianal, paredes vaginales o cérvix, son provocados por varios tipos de papiloma-virus humanos. Son transmisibles sexualmente. El embarazo y la inmunosupresión favorecen su crecimiento. Las lesiones vul-vares pueden ser obviamente similares a verrugas o diagnosticarse sólo después de la aplicación de ácido acético (vinagre) a 4% y colposcopia, cuando se presentan como papilas prominentes de color blancuzco. Suelen presentarse fisuras en la comisura posterior de la vulva. Las lesiones vaginales llegan a mostrar hipertrofia difusa o un aspecto de empedrado. Las lesiones cervicales pueden ser visibles sólo por colposcopia mediante pretrata-miento con ácido acético a 4%. Estas lesiones suelen estar relacionadas con displasia y cáncer cervical. En la actualidad también se considera que el cáncer vulvar tiene relación con el papilomavirus humano.
Tratamiento
Candidiasis vulvovaginal
Se dispone de varios esquemas para tratamiento de la candidiasis vulvovaginal. Las mujeres con candidiasis vulvovaginal no complicada, generalmente responderán a tratamiento con esquemas de 1 a 3 días con un azol de aplicación tópica; las que presentan cuadros infecciosos complicados (incluyendo a aquellas con cuatro o más episodios en un periodo de un año, con signos o síntomas de severidad, presencia de especies no cdbi-cans, diabetes mellitus descontrolada, infección por HIV, tratamiento con corticosteroides o embarazo) deben ser tratadas con un esquema de 7 a 14 días con medicamento tópico o con dos dosis de fluconazol por tres días. (Las mujeres embarazadas sólo deben usar azoles de aplicación tópica.)
1. Regímenes de tres días: Butoconazol (crema a 2%, 5 g), clotrimazol (dos tabletas vaginales de 100 mg), terconazol (crema a 0.8%, 5 g, o supositorio de 80 mg) o miconazol (supositorio vaginal de 200 mg) una vez al día.
2. Regímenes de siete días: Clotrimazol (crema a 1 % o tableta vaginal de 100 mg), miconazol (crema a 2%, 5 g, o supositorio vaginal de 100 mg) o terconazol (crema a 0.4%, 5 g) una vez al día.
3. Regímenes de dosis simple: Clotrimazol (tableta de 500 mg) o ungüento de tioconazol (6.5%, 5 g). El fluconazol, a dosis de 150 mg por vía oral en una dosis simple, también es eficaz.
4. Regímenes de 14 días: Nistatina (tableta vaginal de 100 000 unidades una vez al día).
5. Vulvovagintis recurrente (tratamiento para fase de mantenimiento): se recomienda ketoconazol, 100 mg/días VO hasta por seis meses; clotrimazol, óvulo vaginal de 500 mg una vez a la semana; fluconazol, 100 a 150 mg una vez a la semana, o itraconazol, 400 mg una vez al mes o 100 mg/día.
Vaginitis por Trichomonas vaginalis
Se recomienda el tratamiento simultáneo para la pareja; comúnmente se usa metronidazol, 2 g en dosis única o 500 mg dos veces al día durante siete días. En caso de falla de tratamiento en ausencia de reexposición, el paciente debe tratarse nuevamente con metronidazol, 500 mg dos veces al día por siete días. Si existe falla al segundo tratamiento, debe darse metronidazol, 2 g una vez al día por 3 a 5 días. Si esto no es efectivo como tratamiento de erradicación, debe realizarse una prueba de susceptibilidad a metronidazol, en coordinación con el CDC en el 770-488-4115 en EUA.
Vaginosis bacteriana
Los regímenes recomendados son metronidazol, 500 mg 2 veces al día por 7 días; clindamicina, crema vaginal (2%, 5 g), 1 vez al día por 7 días; o gel de metronidazol (0.75%, 5 g) 2 veces al día por 5 días. Los regímenes alternativos incluyen metronidazol, 2 g por vía oral como dosis simple, o clindamicina, 300 mg por vía oral 2 veces al día por 7 días, u óvulos de clindamicina, 100 g por vía intravaginal al acostarse durante tres días.
Condiloma acuminado
Entre los tratamientos recomendados para las verrugas vulvares se encuentran resina de podofilina 10 a 25% en tintura de benzoína (no usar durante el embarazo ni en lesiones hemorrágicas) o ácido tricloroacético o dicloroacético de 80 a 90%, aplicado con todo cuidado para evitar la piel circundante. El dolor con la aplicación del ácido dicloroacético o tricloroacético suele disminuir con la aplicación de una pasta de bicarbonato de sodio inmediatamente después del tratamiento. La resina de podofilina debe lavarse después de 2 a 4 h. La congelación con nitrógeno líquido o una criosonda y electrocauterio también resulta eficaz. Los regímenes aplicados por la paciente incluyen podofilox, solución o gel a 0.5% y crema de imiquimod a 5%. Las verrugas genitales llegan a tratarse con crioterapia con nitrógeno líquido, ácido tricloroacético o resina de podofilina. Las verrugas extensas pueden requerir tratamiento con láser de C02, bajo anestesia local o general. No se recomienda el interferón para uso regular debido a que es muy costoso, se acompaña de efectos adversos sistémicos y no es más eficaz que otros tratamientos. Es innecesario el examen regular de las parejas sexuales para el tratamiento de las verrugas genitales, ya que el riesgo de reinfección tal vez sea mínimo y no se dispone de terapéutica curativa para prevenir la transmisión. No obstante, es posible que las parejas deseen examinarse para detectar y tratar verrugas genitales y otras enfermedades de transmisión sexual (ETS).
HEMORRAGIA VAGINAL POSMENOPAUSICA
SINDROME PREMENSTRUAL - TENSION PREMENSTRUAL
DISMENORREA PRIMARIA - DISMENORREA SECUNDARIA