El trasplante ortotópico de hígado es, actualmente, la mejor opción terapéutica para un elevado número de enfermedades agudas y crónicas del hígado, en estadio muy avanzado o de pronóstico muy grave. El primero fue realizado en 1963 por T.E. Starzl en Denver, Estados Unidos. Desde entonces, el número de trasplantes realizados y el de centros con capacidad para llevarlos a la práctica han seguido una curva ascendente, sobre todo a partir de la década de los ochenta. En 1983 se celebró una conferencia de consenso de los National Institutes of Health de Estados Unidos, cuyo resultado fue la aceptación del trasplante ortotópico de hígado como tratamiento efectivo de un gran número de enfermedades hepáticas. En estos años se generalizó también la utilización de la ciclosporina como inmunosupresor de gran potencia y razonable seguridad. Los resultados clínicos mejoraron significativamente, coincidiendo con el perfeccionamiento de la técnica quirúrgica. En los últimos 10 años el avance experimentado en el terreno del trasplante ortotópico de hígado ha sido espectacular. En 1993 se celebró en París una nueva conferencia de consenso para actualizar las indicaciones de trasplante a la luz de la experiencia acumulada en los últimos años. En España se realizó el primer trasplante hepático en 1984 y hoy el número de centros trasplantadores se aproxima a 20, con potencial para realizar unos 700 trasplantes al año.
SELECCIÓN DEL RECEPTOR
Generalidades
De modo genérico es candidato a trasplante ortotópico del hígado todo paciente con una enfermedad hepática irreversible, en estadio avanzado, con una expectativa de vida inferior a 1 año y que no presente contraindicaciones absolutas para su realización. Este criterio amplio de indicación, aun siendo cierto, dista en su simplicidad de las dificultades que encierra llevarlo a la práctica. No es fácil establecer el pronóstico de un paciente concreto. La historia natural de la cirrosis hepática no es bien conocida; varía dependiendo de la etiología y está sometida al efecto adverso de complicaciones imprevisibles que deterioran de modo súbito la situación de un paciente, cuyo riesgo de mortalidad postrasplante se eleva por encima de cifras admisibles. Estos hechos han propiciado la tendencia a adelantar el momento del trasplante, siendo esta mejor selección de los candidatos un factor clave de los buenos resultados que actualmente se obtienen. No obstante, la idoneidad de incluir en programas activos de trasplante ortotópico de hígado a pacientes con una enfermedad no muy evolucionada y riesgo de mortalidad postrasplante teóricamente bajo ha sido recientemente cuestionada, dado que en este subgrupo de enfermos es posible que la diferencia de supervivencia que el trasplante ofrece sobre la esperada por la evolución natural de la enfermedad no sea tan ostensible como para justificar el elevado coste de esta intervención y los riesgos que conlleva para el paciente.
No existe un límite estricto de edad para la realización de un trasplante ortotópico de hígado, pero por encima de los 60-65 años se debe ser muy cauteloso y valorar exhaustivamente el estado biológico del paciente y la posibilidad de enfermedades extrahepáticas asociadas, más frecuentes en pacientes de esta edad. No obstante, existen datos que apoyan la indicación de trasplante ortotópico de hígado en este grupo de pacientes, que pueden alcanzar una buena supervivencia si la selección es adecuada. Un elemento clave es el estado de nutrición, factor pronóstico determinante de la mortalidad postoperatoria.
Aun existiendo una indicación clara y en ausencia de contraindicaciones absolutas, es esencial que el paciente manifieste una clara aceptación y comprensión del procedimiento y que tanto él como su familia den pruebas del compromiso que deben adquirir con respecto al seguimiento continuado y la inmunosupresión de por vida.
Indicaciones
La gran mayoría de las enfermedades hepáticas agudas y crónicas pueden constituir una indicación de trasplante ortotópico de hígado cuando alcanzan una determinada gravedad en su evolución. Pero el claro desequilibrio entre los requerimientos cada vez mayores de trasplante ortotópico de hígado y la oferta de órganos, a pesar del incremento notable de las donaciones en un gran número de países, obliga a realizar una selección adecuada de los candidatos.
Cirrosis hepática
Los pacientes con cirrosis hepática constituyen el grupo más numeroso de enfermos sometidos a trasplante ortotópico de hígado. Un paciente con cirrosis hepática de cualquier etiología debe recibir un trasplante cuando en su historia natural aparezcan complicaciones con alto riesgo de mortalidad o se deteriore de manera muy acusada la calidad de vida. En la tabla se relaciona una serie de indicaciones clínicas de trasplante ortotópico de hígado comunes a todos los pacientes con cirrosis.
La cirrosis de etiología alcohólica ha sido una indicación controvertida hasta fechas recientes. Se aducía el riesgo de recidiva alcohólica y la posibilidad de que estos pacientes desarrollasen complicaciones derivadas de las repercusiones sistémicas del alcohol (p. ej., miocardiopatía alcohólica), como justificación para excluirlos como candidatos. No obstante, la experiencia de los grupos de trasplante coincide en que el paciente alcohólico con adecuado soporte familiar y un período de abstinencia de al menos 3 meses es un buen receptor para el trasplante ortotópico de hígado si se descarta enfermedad cardiológica y el informe psicológico es favorable. Los resultados en términos de supervivencia son superponibles a los obtenidos con otras indicaciones y la recidiva del alcoholismo es anecdótica y, según algunos estudios, previsible. Es controvertido si deben trasplantarse pacientes con cirrosis y hepatitis aguda alcohólica en situación de insuficiencia hepática grave.
La cirrosis por VHB también ha sido motivo de discusión debido al riesgo de recidiva vírica en el injerto, como ocurre en al menos el 50 % de los casos, incluso si se excluyen los candidatos con marcadores serológicos de replication pretrasplante. La reinfección por VHB del injerto puede ser bien tolerada por algunos pacientes, pero con frecuencia conduce a disfunción hepática grave paralela al desarrollo de cirrosis en pocos meses. La administración profiláctica postrasplante de gammaglobulina hiperinmune antihepatitis B a altas dosis y de manera indefinida puede reducir la tasa de recidiva hasta un 30 %. La supervivencia a los 2 años en pacientes protegidos con gamma-globulina es del 70 %. La infección por el VHD también recurre casi siempre en el hígado trasplantado, pero sólo cuando reaparece el VHB, lo que ocurre en el 15 % de los casos, se produce lesión histológica. La supervivencia a los 2 años en estos pacientes es del 80 %. Por último, en el caso de la cirrosis por VHC, la recidiva vírica es una complicación bien establecida, con una frecuencia próxima al 100 %, si bien las repercusiones en la función hepatocelular no son tan graves como en el caso del VHB. No obstante, el pronóstico a largo plazo de esta complicación no está definido. Se han descrito casos de hepatitis B y C postrasplante adquiridos a través del órgano donante, portador de cantidades residuales de DNA de VHB o RNA de VHC.
Los pacientes con cirrosis colestásicas, como la cirrosis biliar primaria y la colangitis esclerosante primaria, son buenos candidatos a trasplante ortotópico de hígado. Además de las complicaciones que justifican la realización del trasplante en la cirrosis en general, en estos casos la enfermedad ósea que con frecuencia aparece o un prurito intratable pueden ser motivo de inclusión en la lista de espera de trasplante. No se ha demostrado de manera convincente la recidiva de estas enfermedades en el injerto, aunque algunos trabajos sugieren que la cirrosis biliar primaria puede hacerlo con escasa frecuencia. Los pacientes con colangitis eslerosante primaria tienen un riesgo elevado de desarrollar un colangiocarcinoma (en torno al 10 %), lo que reduce drásticamente la supervivencia si se detectan en la pieza de hepatectomía. Debe recordarse la frecuente asociación de la colangitis esclerosante primaria con la colitis ulcerosa, con la posibilidad añadida de que se desarrolle sobre ella una neoplasia de colon. La cirugía paliativa previa de las complicaciones biliares de la colangitis debe evitarse, recurriendo a las técnicas endoscópicas para no incrementar las dificultades técnicas de la cirugía de trasplante. La supervivencia obtenida en estos pacientes es muy elevada (80-90 % a los 3-5 años para la cirrosis biliar primaria y 70-80 % a los 2-4 años para la colangitis esclerosante primaria).
La atresia de las vías biliares extrahepáticas justifica alrededor de la mitad de los trasplantes realizados en niños. La supervivencia a los 5 años se sitúa en el 70-80 %. Estos niños deben ser tratados inicialmente y dentro de los 2 primeros meses de vida mediante la intervención de Kasai (portoenterostomía). El trasplante se considera cuando esta intervención fracasa y aparece insuficiencia hepatocelular, hemorragia por hipertensión portal de difícil control, colangitis de repetición o malnutrición grave. Los resultados son menos espectaculares en niños menores de
3 años y sobre todo en el grupo de alto riesgo constituido por los menores de 1 año y de peso inferior a 10 kg. Por ello, la cirugía de trasplante debe retrasarse siempre que sea posible hasta sobrepasar los citados límites de edad y peso.
La cirrosis de etiología autoinmune en situación de insuficiencia hepatocelular avanzada constituye también una indicación de trasplante ortotópico de hígado. Los resultados son buenos y no se ha confirmado que se produzca recidiva de la lesión autoinmune en el injerto, aunque algunos grupos la han descrito. La oclusión de las venas suprahepáticas (síndrome de Budd-Chiari) puede causar una lesión hepática irreversible y un síndrome de hipertensión portal cuya única solución es el trasplante de hígado. En estos casos debe excluirse con seguridad la existencia de una neoplasia asociada.
Insuficiencia hepática aguda grave
La insuficiencia hepática aguda grave, en cualquiera de sus variedades etiológicas y evolutivas, es una de las indicaciones de trasplante ortotópico de hígado más claramente aceptadas. La mortalidad es muy elevada a pesar de la aplicación de cuidados intensivos muy especializados. El 50-100 % de los pacientes, dependiendo de la causa, fallecen si no se procede a la sustitución del hígado masivamente lesionado. El trasplante ortotópico de hígado en estos enfermos proporciona una supervivencia al año del 60-80 %. Cualquier paciente con hepatitis grave y un descenso progresivo de la actividad de protrombina (por debajo del 50 %) debe ser enviado a un centro con posibilidades de trasplante antes de que aparezcan signos de encefalopatía hepática. Debe vigilarse la presión arterial, las concentraciones de glucemia y el desarrollo de infecciones bacterianas y fúngicas, muy comunes en estos enfermos y causa frecuente de la contraindicación del trasplante ortotópico de hígado. Cuando aparece la encefalopatía y progresa se debe considerar la inclusión del paciente en lista urgente de trasplante ortotópico de hígado atendiendo a una serie de factores de mal pronóstico. Tan importante como decidir qué pacientes deben someterse de manera urgente a trasplante ortotópico de hígado es saber excluir a aquellos que reúnan contraindicaciones absolutas o relativas al trasplante. Además de las infecciones graves, debe excluirse una lesión cerebral irreversible y considerarse la existencia de enfermedades asociadas, especialmente cardiopulmonares.
Neoplasias hepáticas
El hepatocarcinoma suele desarrollarse en la gran mayoría de los casos sobre una cirrosis hepática. Cuando la indicación de trasplante es la cirrosis en situación de insuficiencia hepatocelular avanzada, la detección de un hepatocarcinoma de pequeño tamaño durante la evaluación pre-trasplante o en la pieza de hepatectomía no condiciona el pronóstico. Sin embargo, cuando es el tumor el que ocasiona la indicación, casi nunca es factible la realización del trasplante. Los tumores de más de 5 cm tienen un alto índice de recidiva que se agrava por la necesaria inmunosupresión. En los pacientes con tumores únicos de menos de 5 cm, debe practicarse una detección sistemática y exhaustiva de metástasis, que incluye al menos una TC de tórax y abdomen y una gammagrafía ósea. Se ha intentado disminuir el riesgo de recidiva tumoral con protocolos de quimioterapia adyuvante postrasplante, cuyos resultados inicialmente buenos deben ser confirmados por otros grupos.
Errores congénitos del metabolismo
Los errores congénitos del metabolismo constituyen, junto con la atresia extrahepática de las vías biliares, la mayor parte de las indicaciones de trasplante ortotópico de hígado en la población infantil. Enfermedades como la tirosinemia, algunas glucogenosis, la hiperlipoproteinemia tipo II, la enfermedad de Wilson, el déficit de aran-titripsina o la hemocromatosis son tratadas con éxito mediante el trasplante de hígado. Los resultados son muy satisfactorios y la recuperación de los niños, en términos de crecimiento y reintegración en las actividades escolares, excelente en un alto porcentaje de los casos. Los pacientes con hemofilia desarrollan con frecuencia (40-60 %) enfermedad hepática crónica, en muchos casos relacionados con el VHC. El defecto de la coagulación y la enfermedad hepática crónica son curables con la cirugía de trasplante.
Elección del momento adecuado para el trasplante ortotópico de hígado
Elegir el momento en que se debe realizar el trasplante no siempre es fácil. Definir la expectativa de vida de un paciente determinado es difícil debido a la carencia de información sobre la historia natural de muchas formas de cirrosis hepática y a la posibilidad de que determinadas complicaciones graves acorten drásticamente la supervivencia previamente estimada.
Para las cirrosis colestásicas como la cirrosis biliar primaria, la elevación de la cifra de bilirrubina por encima de 6 mg/dl y, sobre todo, por encima de 10 mg/dl constituye una indicación clara de trasplante ortotópico de hígado. Éste debe considerarse también cuando, aun con valores inferiores de bilirrubina, se ha desarrollado ascitis de difícil control, hemorragia digestiva por rotura de varices gastroesofágicas no controlada adecuadamente con esclerosis o fármacos, o bien situaciones que afectan considerablemente la calidad de vida, como enfermedad ósea grave, prurito refractario al tratamiento o astenia invalidante.
En la cirrosis posthepatítica o alcohólica, los datos objetivos de la función hepática en los cuales debe basarse la indicación de trasplante son el descenso de la concentración sérica de albúmina por debajo de 2,5 g/dl o la prolongación del tiempo de protrombina (actividad inferior al 30-40%).
Los resultados del trasplante ortotópico de hígado están determinados en forma directa por la situación del paciente inmediatamente antes de la intervención. La supervivencia al año puede ser del 40 al 90 % y depende de que el receptor sea catalogado como de alto o de bajo riesgo, respectivamente. El factor pretrasplante que más impacto tiene en el riesgo de mortalidad postoperatoria es el grado de insuficiencia hepatocelular. Junto a éste, el deterioro de la función renal y un estado de nutrición deficitario definen a un grupo de receptores que presentan muy mal pronóstico, con reducidas posibilidades de supervivencia pos-quirúrgica.
Además, existe otra serie de factores, como la cirugía abdominal previa, afección extrahepática asociada y la propia etiología de la enfermedad pretrasplante, que determinan en conjunto el pronóstico postrasplante. El factor intraoperatorio que más directamente influye en el riesgo de muerte posquirúrgica es la necesidad de hemoderivados durante la cirugía.
De manera individual, en el proceso de selección y evaluación de cada paciente debe analizarse cada una de las circunstancias citadas, sopesando la expectativa de vida con tratamiento conservador frente a las probabilidades de supervivencia postrasplante.
Contraindicaciones absolutas y relativas
No todos los pacientes con indicación de trasplante pueden recibir un injerto hepático. En la tabla 19-3 se indican las contraindicaciones absolutas. En unos casos se contemplan enfermedades asociadas graves, en otros situaciones de complejidad técnica y en otros, finalmente, circunstancias en que la recidiva de la enfermedad primaria es muy probable o segura. Pero junto a estas contraindicaciones absolutas, otros muchos pacientes plantean problemas relativos que de forma aislada no contraindican la cirugía, pero que, sumados, constituyen factores de riesgo que elevan desproporcionadamente la morbimortalidad postrasplante. Estos factores de riesgo, resumidos en la tabla, deben considerarse cuidadosamente en la evaluación que se practique al futuro candidato.
ASPECTOS QUIRÚRGICOS
Regulación y organización de la donación
En España la donación de órganos está regulada por la Ley de extracción y trasplante de órganos de 1979, y su aplicación según un Real Decreto de 1995. En esta ley se reflejan los aspectos legales referentes a la extracción de órganos procedentes de donantes fallecidos y vivos, así como los relacionados con su implante. Toda esta normativa debe ser bien conocida para su aplicación por los coordinadores de trasplante, que detectan los potenciales donantes y solicitan el permiso familiar. Cuando se produce una donación, ésta es comunicada a la Organización Nacional de Trasplantes, que regula su distribución con arreglo a criterios de territorialidad y urgencia.
Selección del donante
La selección del donante se realiza atendiendo sólo a la compatibilidad del grupo ABO y a una concordancia adecuada del tamaño hepático. No se ha demostrado que la identidad HLA influya en la supervivencia del injerto. Recientemente, en respuesta a la demanda cada vez mayor de órganos, se ha elevado la edad máxima de aceptación de donantes por encima de los 50 años. El donante debe tener resultados negativos en las pruebas de detección de
HBsAg y anticuerpos frente al HIV, a lo que se ha sumado recientemente la exclusión de casos con serología de VHC positiva. El hígado extraído puede ser preservado en la nueva solución de Wisconsin durante 18-24 horas, si bien no deberían superarse las 12 horas dada la mayor incidencia de lesiones de la vía biliar intrahepática con tiempos de preservación prolongados.
Cirugía en el receptor y fase de implante
La fase de hepatectomía en el receptor es la más difícil técnicamente, en especial si existe hepatomegalia. Las frecuentes colaterales desarrolladas por la hipertensión portal y los trastornos de la coagulación hacen que la hemorragia intraoperatoria sea una complicación común y que los requerimientos transfusionales puedan ser considerables. En la fase anhepática se ha procedido a la extracción del hígado patológico y aún no se ha implantado por completo el injerto. Para facilitar la intervención se han introducido técnicas de derivación de la sangre, como la derivación venovenosa, por la que la circulación de las venas porta y cava inferior es bombeada hacia el territorio de la vena cava superior a través de un sistema de circulación extracorpórea. En ocasiones esta circulación queda interrumpida mediante el pinzamiento de las venas porta y cava suprahepática e infrahepática, técnica más rápida pero que puede no ser tolerada por el paciente y tener repercusiones negativas sobre las funciones cardiopulmo-nar y renal. Recientemente se ha introducido la técnica denominada de piggy-back, en la que se conserva la vena cava retrohepática del donante y no es preciso interrumpir la circulación a su través. Después de realizar las anastomosis vasculares en el nuevo hígado se efectúa una anastomosis de la vía biliar de tipo colédoco-colédoco terminal, dejando un tubo de Kehr que será extraído a los 3 meses de la intervención.
Entre las innovaciones técnicas más importantes destaca el trasplante de donante vivo relacionado, que ha podido desarrollarse gracias a la experiencia adquirida con las variedades reducida y dividida (split) de trasplante de cadáver. En el trasplante reducido se implantan varios segmentos en el receptor, mientras que en el trasplante dividido el hígado se divide en dos para ser implantado simultáneamente en dos receptores. El trasplante de donante vivo relacionado consiste en la implantación del lóbulo izquierdo hepático del donante, que es un familiar cercano, generalmente el padre o la madre. Algunas ventajas de este tipo de trasplante son la posibilidad de su programación, la reducción del tiempo de isquemia y la superior compatibilidad inmunológica.
TRATAMIENTO INMUNOSUPRESOR
Para que el hígado trasplantado no sea rechazado el paciente debe someterse a inmunosupresión, que en la mayoría de los centros de trasplante se practica con ciclos-porina, azatioprina y prednisona. Esta medicación pretende evitar que las células T citotóxicas destruyan el injerto. Un exceso de inmunosupresión puede tener consecuencias muy graves, como el desarrollo de infecciones letales en las primeras semanas postrasplante o de neoplasias en el postoperatorio tardío.
La ciclosporina es el fármaco inmunosupresor más importante de los actualmente utilizados. Una vez iniciado el rechazo no puede evitar su progresión, pero es eficaz en su prevención. Un número elevado de fármacos aumentan o disminuyen sus concentraciones en sangre, y otros potencian su nefrotoxicidad, uno de sus efectos secundarios más frecuentes e importantes. Además, la ciclosporina causa hipertensión arterial, diversas complicaciones neurológicas, insuficiencia renal, aguda o crónica, diabetes mellitus, hiperlipemia, hirsutismo e hiperplasia gingival.
La administración de corticoides y azatioprina junto con ciclosporina hace posible reducir las dosis de todos estos fármacos, disminuyendo así sus efectos adversos. Los corticoides son, además, el tratamiento de elección en los episodios de rechazo agudo.
Cuando no se puede administrar ciclosporina debido a la existencia de insuficiencia renal o al desarrollo de complicaciones neurológicas graves, o bien en pacientes con rechazo agudo no sensible a los corticoides, pueden utilizarse anticuerpos monoclonales dirigidos frente al complejo CD3 de los linfocitos T (OKT3), con los que se interrumpe el proceso de reconocimiento antigénico de estas células. En muchos programas de trasplante esta medicación sustituye a la ciclosporina durante las 2 primeras semanas postrasplante como tratamiento de inducción antirrechazo.
El FK 506 o tacrolimus es un macrólido cuyo poder inmunosupresor es al menos 100 veces superior al de la ciclosporina. Actúa como ésta, inhibiendo la síntesis de IL-2, citocina necesaria en el proceso de activación de los linfocitos T citotóxicos. El FK 506 reduce la necesidad de corticoides, lo cual es muy importante en el trasplante pediátrico, y hace innecesaria la asociación de azatioprina. Como efectos secundarios más importantes afecta a la función renal y es neurotóxico. Es eficaz en el rescate de pacientes con rechazo agudo resistente a OKT3 y en el tratamiento del rechazo crónico cuando no está muy evolucionado. Otros fármacos inmunosupresores, como el RS 61443 (mofetilo micofenolato), el brequinar sódico, la rapamicina o la desoxispergualina, se encuentran aún en fase de investigación clínica, pero los resultados preliminares son muy prometedores.
COMPLICACIONES POSTRASPLANTE
El trasplante ortotópico de hígado se sigue generalmente de una serie de complicaciones de diversa gravedad en el postoperatorio precoz o tardío. La mayoría de ellas pueden solventarse mediante un abordaje con frecuencia multidisciplinario, pero es evidente que tienen un importante coste en términos de morbimortalidad, especialmente en los primeros meses.
Disfunción del injerto
Son diversas las causas de disfunción del injerto, entre las que cabe destacar el desarrollo de disfunción primaria, el rechazo agudo o crónico, la trombosis de la arteria hepática, la estenosis o fístula de la vía biliar y la hepatitis recurrente.
La disfunción primaria del injerto obliga a retrasplantar urgentemente al paciente, que presenta un síndrome de insuficiencia hepática aguda grave en la primera semana tras la intervención. La causa de esta grave complicación parece ser la preservación inadecuada del injerto.
El rechazo agudo o celular se produce en el 50-75 % de los pacientes, con mayor frecuencia en torno a la segunda semana tras el trasplante. Los pacientes presentan una serie de alteraciones, como elevación de las enzimas hepáticas, tanto de citolisis como de colestasis, descenso de la actividad de protrombina, elevación de la bilirrubina y alteraciones en el color de la bilis drenada por el tubo de Kehr, combinadas de forma variada y sin patrón específico. El diagnóstico se establece mediante biopsia hepática. Los signos histológicos de rechazo celular son infiltrado mixto portal, lesión del epitelio biliar y endotelitis de las venas porta y centrolobulillar. El tratamiento es eficaz en al menos el 75 % de los pacientes y consiste en la administración de 1-3 bolos de 1 g de metilprednisolona. En los casos resistentes a los corticoides se administra OKT3 durante 10-14 días, con una respuesta del 50-75 %. Si los anticuerpos monoclonales fracasan el paciente puede precisar retrasplantarse, si bien debe intentarse previamente el rescate con FK 506.
El rechazo crónico puede aparecer a partir del tercer mes y se presenta como un síndrome de colestasis progresiva. Desde el punto de vista histológico se aprecia una lesión grave de los conductillos biliares en el espacio porta que conduce a su desaparición y una acumulación subintimal de macrófagos en el vaso arterial.
La incidencia de rechazo crónico es del 5-10 % y, aunque el FK 506 se ha mostrado eficaz en casos no muy evolucionados, en general se admite que su desarrollo es indicativo de retrasplante.
La trombosis de la arteria hepática es la complicación vascular más frecuente, si bien su incidencia es cada vez más baja (< 5 %) gracias al perfeccionamiento progresivo de la técnica quirúrgica. Es más común en trasplantes de niños de bajo peso. Su presentación clínica más característica es la derivada de su desarrollo en los primeros días postrasplante y consiste en un devastador cuadro clínico de insuficiencia hepática grave que obliga al retrasplante urgente. Cuando esta complicación aparece más tardíamente puede ocasionar estenosis o fístulas de la vía biliar, cuya irrigación depende fundamentalmente de la arteria hepática. Este déficit de la circulación arterial comporta cuadros de bacteriemia recidivante y abscesos hepáticos. No es excepcional que se detecte una oclusión vascular arterial asinto-mática. La trombosis de la vena porta es más rara y debe sospecharse cuando en el postrasplante inmediato se produce una hemorragia digestiva por rotura de varices esofágicas o cuando el paciente desarrolla ascitis de difícil control.
Las complicaciones biliares también son cada vez menos frecuentes e incluyen estenosis de la anastomosis biliar, fístulas y colecciones biliares, retiradas accidentales del tubo de Kehr y cuadros de ictericia obstructiva por coledocolitiasis o barro biliar. Aunque algunas de ellas obligan a rein-tervenir al paciente, actualmente se tiende a resolverlas mediante técnicas endoscópicas (papilotomía, colocación de prótesis biliares).
Complicaciones infecciosas
Las complicaciones infecciosas son la causa más frecuente de morbididad y mortalidad postrasplante. El 60- 75 % de los pacientes trasplantados desarrollan al menos un episodio de infección de relevancia clínica. El período de riesgo máximo abarca los 3 primeros meses tras el trasplante, pero pueden aparecer en cualquier momento en el seguimiento a largo plazo.
Entre los factores de riesgo para el desarrollo de complicaciones infecciosas destacan el tiempo quirúrgico prolongado, requerimientos elevados de hemoderivados, la necesidad de antibioterapia por períodos largos o la reintervención del paciente, la trombosis de la arteria hepática y la insuficiencia renal. En algunos casos la etiología de la enfermedad pretrasplante entraña mayor riesgo de infección, como es el caso de la insuficiencia hepática aguda grave, pero es el estado de inmunosupresión muy intenso el que confiere a estos pacientes la mayor probabilidad de desarrollar infecciones graves.
Las pautas de descontaminación intestinal selectiva con quinolonas de absorción oral parcial y nistatina han logrado reducir el número de infecciones bacterianas y fúngicas postrasplante. Los protocolos de profilaxis de infecciones peritrasplante incluyen combinaciones de dos o más antibióticos (ceftazidima y amoxicilinaácido clavulánico, cefotaxima y vancomicina, etc.) que se administran durante períodos de 2-5 días después de la intervención.
Las infecciones durante el primer mes suelen ser bacterianas y estar en relación con la situación pretrasplante del paciente y con las complicaciones técnicas de la cirugía. En el período comprendido entre el primero y el sexto mes pueden producirse infecciones por CMV y las hepatitis en el injerto por recidiva de la enfermedad vírica primaria. En estos meses pueden aparecer también infecciones fúngicas causadas por Candida y Aspergillus, que producen cuadros clínicos muy graves en pacientes de alto riesgo. A partir del sexto mes las complicaciones infecciosas son menos frecuentes; aún pueden desarrollarse infecciones oportunistas por virus de Epstein-Barr o Pneumocystis carinii, además de persistir el riesgo de recidiva de los virus de la hepatitis.
De manera genérica, ante cualquier infección grave debe reducirse la inmunosupresión, y en determinados casos incluso suspenderla. También es esencial actuar con rapidez y no esperar la confirmación microbiológica, ya que con frecuencia, y en especial en las infecciones fúngicas, esto no es posible o se consigue demasiado tarde. Esta actitud no debe servir de freno a una estrategia exhaustiva de toma de muestras para cultivos de todos los focos posibles, recurriendo sin titubeos a procedimientos invasivos si es necesario (lavado broncoalveolar, aspiración percutá-nea de colecciones, desbridamiento de heridas).
Disfunción renal
La disfunción renal pretrasplante se ha identificado como un factor predictivo de mortalidad postoperatoria. En las primeras 24-72 horas después de la cirugía es común el deterioro de la función renal en relación con posibles hipotensiones, sepsis o el uso de ciclosporina por vía intravenosa. Generalmente la disfunción renal precoz es recuperable. Los pacientes con síndrome hepatorrenal ven cómo se normaliza lentamente su función renal, aunque el postoperatorio suele ser complicado y tienen mayor riesgo de infecciones. A largo plazo el uso continuado de ciclosporina puede causar insuficiencia renal con lesión tubu-lointersticial irreversible. Se han descrito reducciones considerables del aclaramiento de creatinina varios años después del trasplante aproximadamente en el 50 % de los pacientes.
Otras complicaciones
El seguimiento postrasplante debe incluir la atención continuada a otros tipos de complicaciones, como las derivadas de la inmunosupresión. Entre ellas es importante vigilar la presión arterial, el desarrollo de diabetes o alteraciones neurológicas de diversa índole, y de manera muy especial la aparición de neoplasias de novo. Deben establecerse programas de detección sistemática anual o bianual que permitan el diagnóstico precoz de estas graves complicaciones.
PRONÓSTICO Y CALIDAD DE VIDA POSTRASPLANTE
La probabilidad de supervivencia al año y a los 5 años del trasplante por enfermedades crónicas del hígado es aproximadamente del 80 y del 75 %, respectivamente. En los pacientes con hepatitis fulminante la probabilidad de supervivencia es ligeramente menor.
La mayoría de los pacientes que superan los 3 primeros meses postrasplante adquieren de manera progresiva una calidad de vida muy próxima a la que disfrutaban antes de enfermar. Su vida está modificada sólo por la necesidad de mantener unos controles periódicos y tomar la medicación inmunosupresora. La reintegración a la actividad laboral y a las relaciones sociales contribuye favorablemente a la recuperación física y psíquica de los receptores. La vida familiar y sexual se normaliza y, en definitiva, para aquellos que superan el proceso nada simple del trasplante de hígado, éste habrá sido un tratamiento eficaz y curativo que les habrá devuelto la vida que la enfermedad hepática les estaba arrebatando.
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