Bases para el diagnóstico
• El diagnóstico de presunción se hace con un frotis de Papanicolaou anormal en una mujer asintomática sin cambios macroscópicos cervicales visibles.
• El diagnóstico se confirma mediante biopsia dirigida por colposcopia.
• Aumenta en las mujeres con VIH.
Consideraciones generales
La unión escamoso-cilíndrica del cérvix es un área de proliferación activa de células escamosas. Durante la infancia, la unión está situada en la porción vaginal expuesta del cérvix. En la pubertad, debido a la influencia hormonal, y quizás a causa de los cambios del pH vaginal, el borde escamoso comienza a cubrir la capa del epitelio monoestratificado secretor de moco, lo cual produce un área de metaplasia (zona de transformación). Factores relacionados con el coito (véase Prevención, adelante) pueden conducir a anormalidades celulares, las cuales con el tiempo dan lugar al desarrollo de displasia o cáncer de células escamosas. Hay varios grados de displasia, definidos por el grado de atipia celular, todos los tipos deben observarse y tratarse si persisten o se vuelven más severos. En la actualidad no es posible predecir el potencial maligno de una lesión específica. Algunas lesiones permanecen estables durante periodos prolongados; algunas sufren regresión y otras avanzan.
Datos clínicos
No existen síntomas o signos específicos de neoplasia intraepitelial cervical. El diagnóstico presuntivo se establece por medio de estudios de detección citológicos en una población asintomática sin alteraciones cervicales macroscópicamente visibles. Todas las lesiones cervicales anormalmente visibles deben someterse a una biopsia.
Examen citológico (frotis de Papanicolaou)
Las muestras deben tomarse de una paciente que no esté menstruando, extenderse en un portaobjetos y fijarse o enjuagarse directamente con una solución conservadora si va a usarse un sistema de lámina delgada (ThinPrep). Debe obtenerse una muestra de la unión escamosocilíndrica con una espátula de madera o de material plástico, y del conducto endocervical con un hisopo de algodón o pincel de nailon.
Los informes citológicos de laboratorio suelen describir los hallazgos en una de varias maneras. Mientras el uso de las clases I a IV se halla en descenso, la clasificación NIC continúa usándose junto con una descripción de células anormales, entre ellas la prueba de papilomavirus humano (HPV). El sistema Bethesda usa el término “lesiones intraepiteliales escamosas (LIE)”, de grado bajo o grado alto. Los citopatólogos consideran un frotis de Papanicolaou como una consulta médica y recomendarán procedimientos diagnósticos adicionales, tratamiento de infección y comentarios sobre factores que prevengan la evaluación adecuada de la muestra. El papel desempeñado por las pruebas de HPV en frotis citológicos, continúa indefinido y este procedimiento no se recomienda en la actualidad para pruebas de detección regulares o selección de atipias (células escamosas atípicas de significado indeterminado, CEASI.)
Colposcopia
La observación del cérvix con una ampliación de 10 a 20x permite la evaluación del tamaño y de los bordes de una zona de transformación anormal, así como la determinación de su extensión al interior del conducto endocervical. La aplicación de ácido acético (vinagre) de 3 a 5% disuelve el moco, y la acción desecante del ácido aumenta el contraste entre el epitelio escamoso normal y el que se encuentra en proliferación activa. Los cambios anormales incluyen placas blancas y atipia vascular, lo cual indica áreas de mayor actividad celular. Se pinta el cérvix con solución de Lugol (solución fuerte de yodo prueba de Schiller). El epitelio escamoso normal tomará la tinción, el epitelio escamoso que no se tiñe debe someterse a una biopsia. (El tejido endocervical secretor de moco, monoestratificado, tampoco tomará la tinción, pero suele distinguirse con facilidad por su aspecto rosado más oscuro y rosado brillante.)
Biopsia
La biopsia en sacabocado dirigida por colposcopia y el legrado endocervical son procedimientos de consultorio. Si no se dispone de examen colposcópico, las células atípicas que se desprenden del cérvix de aspecto normal pueden evaluarse por medio de legrado endocervical y diversas biopsias en sacabocado del epitelio escamoso no teñido o biopsias de cada cuadrante del cérvix.
Los datos de la biopsia cervical como del legrado endocervical son importantes para decidir el tratamiento.
Prevención
Los datos actuales sugieren que la infección cervical con el HPV se relaciona con un porcentaje alto de todas las displasias y cánceres cervicales. Hay más de 70 subtipos de HPV reconocidos, de los cuales los tipos 6 y 11 tienden a causar displasia leve, mientras que los tipos 16, 18, 31 y otros, provocan alteraciones celulares de grado mayor.
El cáncer cervical casi nunca se presenta en mujeres vírgenes, se relaciona de manera epidemiológica, con el número de parejas sexuales que una mujer ha tenido y con el número de otras parejas femeninas que ha tenido el varón. El uso del diafragma o del condón tiene un efecto protector. A largo plazo, las usuarias de anticonceptivos orales desarrollan más displasias y cáncer del cérvix que las que utilizan otros métodos de control natal; asimismo, las fumadoras también tienen más riesgo. Las medidas preventivas incluyen lo siguiente: pruebas citológicas de detección regulares para detectar anormalidades; limitación del número de parejas sexuales; uso de un diafragma o condón para el coito, y dejar de fumar.
Las mujeres con infección por HIV parecen estar en mayor riesgo de padecimiento y de enfermedad recurrente después del tratamiento. Las mujeres con esta infección deben someterse a pruebas citológicas de detección regulares y seguirse de cerca después del tratamiento de neoplasia intraepitelial cervical.
Debido a la tasa muy baja de frotis de Papanicolaou anormales en las mujeres que se sometieron a histerectomía por una enfermedad benigna, no se justifica la práctica regular de esta prueba en esta población.
Tratamiento
El tratamiento varía de acuerdo con el grado y extensión de la neoplasia intraepitelial cervical. Siempre debe ir precedido por biopsia.
Cauterización o criocirugía
El uso de electrocauterización o de congelación (criocirugía) es eficaz para las lesiones pequeñas no invasivas del cérvix sin extensión endocervical.
Láser de C02
Este método bien controlado disminuye la destrucción tisular. Se dirige colposcópicamente y requiere un adiestramiento especial. Puede usarse con lesiones visibles, grandes. En la práctica actual incluye la vaporización de la zona de transformación del cérvix y de la porción de 5 a 7 mm distal del conducto endocervical.
Resección con asa
Cuando la NIC es claramente visible en su totalidad, suele usarse un asa de alambre para practicar una biopsia por excisión. El corte y la hemostasia se efectúan con un aparato electroquirúrgico de bajo voltaje (Bovie). Este procedimiento de consultorio con anestesia local es rápido y no complicado.
Conización del cérvix
La conización es la extirpación quirúrgica de la totalidad de la zona de transformación y del conducto endocervical. Debe reservarse para casos de displasia grave o cáncer in situ (NIC III), en particular aquellos con extensión endocervical. El procedimiento se puede practicar con bisturí, láser de C02 o con una excisión con asa grande.
Seguimiento
Como la recurrencia es posible en especial durante los primeros dos años después del tratamiento y como la tasa de resultados falsos negativos de una prueba citológica cervical simple es de 20%, es imperativo realizar un seguimiento cercano. El examen citológico vaginal debe repetirse a intervalos de tres meses por lo menos durante un año.
HEMORRAGIA VAGINAL POSMENOPAUSICA
SINDROME PREMENSTRUAL - TENSION PREMENSTRUAL
DISMENORREA PRIMARIA - DISMENORREA SECUNDARIA
VAGINITIS SINTOMAS TRATAMIENTO
QUISTE Y ABSCESO DEL CONDUCTO DE BARTHOLIN
EFECTOS DE LA EXPOSICION AL DIETILESTILBESTROL IN UTERO