Bases para el diagnóstico
• Crecimiento irregular del útero (puede ser asintomático).
• Hemorragia vaginal intensa o irregular, dismenorrea.
• Dolor pélvico agudo y recurrente si el pedículo del tumor se tuerce o se infarta.
• Síntomas causados por presión de órganos vecinos (tumores grandes).
Consideraciones generales
Los leiomiomas uterinos son la neoplasia benigna más común de las vías genitales femeninas. Es un tumor uterino separado, redondeado, firme, a menudo múltiple, constituido por músculo liso y tejido conjuntivo. La localization más adecuada es por su situación anatómica:
1 intramural,
2 submucoso,
3 subse-roso,
4 intraligamentario,
5 parasitario (es decir, que deriva su abastecimiento de sangre de un órgano al cual se fija)
6 cervical. Un mioma submucoso suele volverse pedunculado y descender a través del cérvix al interior de la vagina.
Sintomas y signos
En la mujer no embarazada, a menudo los miomas son asintomáticos. Sin embargo, pueden producir polaquiuria, dismenorrea, hemorragia intensa (muchas veces con anemia) u otras complicaciones causadas por la presencia de una masa abdominal. En ocasiones se produce degeneración que causa dolor severo. La infertilidad suele ser causada por un mioma que distorsiona en grado significativo a la cavidad uterina.
Datos de laboratorio
Las concentraciones de hemoglobina llegan a estar disminuidas como resultado de pérdida de sangre, pero en casos poco comunes hay una policitemia presente, supuestamente como resultado de la producción de eritropoyetina por los miomas.
Imágenes
La ultrasonografía confirmará la presencia de los miomas uterinos y puede usarse de manera secuencial para vigilar el crecimiento. Cuando se realiza seguimiento de miomas subserosos o pedunculados múltiples, la ultrasonografía es importante para excluir masas ováricas. La IRM suele delinear de manera precisa miomas intramurales y submucosos. La histerografía o la histeroscopia también logran confirmar los miomas cervicales o submucosos.
Diagnóstico diferencial
El crecimiento miomatoso irregular del útero debe diferenciarse del crecimiento similar, pero simétrico, que puede presentarse con el embarazo o en la adenomiosis (presencia de glándulas endometriales y estroma en el miometrio). Los miomas subserosos deben diferenciarse de los tumores ováricos. El leiomio-sarcoma es un tumor poco común que se presenta en 0.5% de las mujeres operadas por un mioma sintomático. Es muy raro en personas menores de los 40 años de edad, y su frecuencia aumenta después.
Tratamiento
Medidas de urgencia
Si la paciente es notablemente anémica como resultado de periodos menstruales abundantes (prolongados), el tratamiento preoperatorio con acetato de medroxiprogesterona de depósito, 150 mg por vía intramuscular cada 28 días, o danazol, 400 a 800 mg VO diarios, hará más lenta o detendrá la hemorragia, y puede administrarse tratamiento médico para la anemia antes de la cirugía. Se requiere cirugía de urgencia para la torsión de un mioma pedunculado. La única indicación de urgencia para la miomectomía durante el embarazo es la torsión, el aborto no es un resultado inevitable.
Medidas específicas
Las mujeres que tienen miomas sintomáticos pequeños deben examinarse a intervalos de seis meses. Es necesario practicar la miomectomía electiva para preservar el útero. Los miomas no requieren cirugía de emergencia a menos que causen una presión significativa sobre los ureteros, vejiga urinaria o intestino, o produzcan una hemorragia intensa que conduzca a anemia, a menos que estén mostrando un crecimiento rápido. Los miomas cervicales mayores de 3 a 4 cm de diámetro o los miomas pedun-culados que hacen protrusión a través del cérvix, deben extirparse. Los miomas submucosos se logran resecar con el empleo de un histeroscopio e instrumentos con láser o de resección.
Debido a que el riesgo de complicaciones quirúrgicas aumenta con el tamaño creciente del mioma, es conveniente la reducción preoperatoria de su tamaño. Se emplean análogos de GnRH como leuprolida de depósito, 3.75 mg por vía intramuscular al mes, o nafarelina, 0.2 a 0.4 mg por vía intranasal 2 veces al día, de manera preoperatoria, durante un periodo de 3 a 4 meses para inducir hipogonadismo reversible que reduce de modo temporal el tamaño de los miomas, suprime su crecimiento adicional y reduce la vascularidad circundante.
Medidas quirúrgicas
Las medidas quirúrgicas disponibles para el tratamiento del mioma son miomectomía laparoscópica o abdominal e histerectomía total o subtotal abdominal, vaginal o asistida con laparoscopia. La miomectomía es el tratamiento de elección durante los años reproductivos. El desarrollo de una técnica reciente es la embolización bilateral transcatéter de las arterias uterinas y miolisis con crioterapia o cauterización. Aunque esas técnicas son promisorias y costo-eficaces, se necesitan estudios clínicos aleatorios para comparar los resultados a largo plazo de estos nuevos métodos con el tratamiento convencional.
Pronóstico
El tratamiento quirúrgico es curativo. Los embarazos futuros no se ponen en peligro por la miomectomía, aunque llega a ser necesaria la cesárea después de una disección amplia con penetración a la cavidad uterina.
HEMORRAGIA VAGINAL POSMENOPAUSICA
SINDROME PREMENSTRUAL - TENSION PREMENSTRUAL
DISMENORREA PRIMARIA - DISMENORREA SECUNDARIA
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QUISTE Y ABSCESO DEL CONDUCTO DE BARTHOLIN
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