Bases para el diagnostico
• Pérdida de sangre de más de 80 mL por ciclo.
• Hemorragia excesiva, a menudo con salida de coágulos, a intervalos menstruales regulares (menorragia) o irregulares (hemorragia uterina disfuncional).
• La causa más común de la hemorragia disfuncional uterina es la hormonal.
Consideraciones generales
El sangrado menstrual normal dura un promedio de cuatro días (2 a 7 días), con una pérdida media de sangre de 40 mL. La pérdida de sangre superior a 80 mL por ciclo es anormal y a menudo produce anemia. Con frecuencia puede producirse una hemorragia excesiva a intervalos menstruales regulares con el paso de coágulos (menorragia) o a intervalos irregulares (hemorragia uterina disfuncional). Cuando transcurren menos de 21 días entre el inicio de los episodios hemorrágicos, es probable que los ciclos sean anovulatorios. La hemorragia ovulatoria, un episodio simple de manchado entre menstruaciones regulares, es muy común. La hemorragia intermenstrual más intensa o irregular requiere un análisis cuidadoso.
La hemorragia uterina disfuncional suele presentarse por crecimiento excesivo del endometrio debido a estimulación por estrógenos, sin cantidades adecuadas de progesterona para estabilizar el crecimiento, esto se produce en ciclos anovulatorios. La anovulación que se acompaña de concentraciones altas de estrógeno se produce de manera común en las adolescentes, en mujeres a finales de su cuarto y quinto decenios de vida, así como en las extremadamente obesas o en aquellas con síndrome de ovario poliquístico.
Síntomas y signos
El diagnóstico de los trastornos de fondo de la hemorragia suele depender de lo siguiente: 1) una descripción cuidadosa de la duración y cantidad del flujo, dolor referido y relación con el último periodo menstrual (FUM, fecha de última menstruación). La presencia de coágulos sanguíneos o el grado de inconveniencia causada por la hemorragia llegan a ser indicadores de mayor utilidad. 2) Antecedente de enfermedades precedentes. 3) Una historia de todos los fármacos que ha tomado la paciente el mes anterior. 4) Un examen pélvico cuidadoso en busca de embarazo, miomas uterinos, masas de los anexos o infección.
Datos de laboratorio
Deben obtenerse frotis cervicales, de acuerdo a lo que sea necesario, para practicar estudios citológicos y cultivos. Los estudios realizados en sangre deben incluir biometría hemática completa, velocidad de sedimentación globular y determinación de las concentraciones de glucosa para descartar diabetes, la cual algunas veces se presenta al principio con hemorragia anormal. En el examen clínico debe considerarse practicar una prueba de embarazo y estudio de función tiroidea así como trastornos de la coagulación. Entre las pruebas de ovulación en la menorragia cíclica se encuentran registros de temperatura basal corporal, medición de la progesterona en suero una semana antes del inicio esperado de la menstruación y análisis de una muestra de biopsia endometrial para determinar la actividad secretora, poco antes de iniciarse la menstruación.
Imágenes
El ultrasonido puede ser de utilidad para evaluar el grosor endometrial o para diagnosticar embarazo intrauterino o ectópico, y quizá masas anexiales. El ultrasonido endovaginal con sonohisterogra-fía con infusión salina suele emplearse para diagnosticar pólipos endometriales o miomas subserosos. La IRM logra diagnosticar de modo definitivo miomas submucosos y adenomiosis.
Biopsia cervical y legrado endometrial
La biopsia, el legrado o la aspiración del endometrio, así como el legrado del conducto endocervical, con frecuencia son necesarios para diagnosticar la causa de la hemorragia. Éstos y otros procedimientos diagnósticos ginecológicos invasivos se describen en el cuadro 17-1. Los pólipos, hiperplasia endometrial y miomas submucosos se identifican comúnmente durante esta prueba. Cuando se sospecha cáncer del cérvix, se indican las biopsias dirigidas por colposcopia y el legrado endocervical como primeros pasos.
Histeroscopia
La histeroscopia permite la observación de pólipos endometriales, miomas submucosos y cáncer endometrial exofítico. Es útil inmediatamente antes de D y L (dilatación y legrado).
Tratamiento
Entre las pacientes premenopáusicas con hemorragia uterina anormal se encuentran aquellas con miomas submucosos, infección, aborto temprano o neoplasias pélvicas. La historia clínica, examen físico y datos de laboratorio deben identificar a estas pacientes, las cuales requieren terapéutica definitiva de acuerdo con la causa de la hemorragia. Está pendiente un grupo grande de pacientes, la mayoría de las cuales tiene hemorragia uterina disfuncional con base hormonal.
La hemorragia uterina disfuncional, por lo general puede tratarse con hormonas. Antes de iniciar la terapéutica hormonal, se deben obtener muestras de endometrio de las mujeres mayores de 35 años de edad, para descartar la hiperplasia o el carcinoma endometrial. Los progestágenos, que limitan y estabilizan el crecimiento endometrial, en general son eficaces. Debe administrarse acetato de medroxiprogesterona, 10 mg/día, o acetato de noretindrona, 5 mg/día durante 10 a 14 días, comenzando el día 15 del ciclo, después del cual se producirá hemorragia por supresión (el llamado legrado médico). El tratamiento se repite durante varios ciclos y puede restablecerse si hay recu-rrencia de amenorrea o hemorragia disfuncional. En las mujeres jóvenes que se encuentran con sangrado activo, suele administrarse cualquiera de los anticonceptivos orales en combinación de cuatro veces al día durante 1 o 2 días, seguidos por dos pildoras al día hasta el quinto día y luego una diaria hasta el día 20.
Colposcopia
Observación del epitelio cervical, vaginal o vulvar bajo aumento de 5 a 50x para Identificar áreas anormales que requieran biop-sia. Se emplea para identificar verrugas genitales en varones, así como en mujeres.
Procedimiento de consultorio
Dilatación de cuello uterino y Legrado de la totalidad de la cavidad endometrial, con el uso de una legra de metal o cánula de aspiración, y a menudo con el empleo de pinzas para la eliminación de pólipos endometriales. Se practica para diagnosticar enfermedad endometrial y para detener una hemorragia intensa.
Por lo regular suele realizarse en el consultorio bajo anestesia local
Biopsia endometrial
Resección de una o más áreas del endometrio por medio de una legra o dispositivo de aspiración pequeño sin dilatación cervical. Es diagnósticamente menos precisa que la D y L. Procedimiento de consultorio que se practica bajo anestesia local
Legrado endocervical
Resección de epitelio endocervical con una legra pequeña para diagnóstico de displasia y cáncer cervical. Procedimiento de consultorio que se practica bajo anestesia local
Histeroscopia
Examen visual de la cavidad uterina con un endoscopio fibróptico pequeño que pasa a través del cérvix. Suelen practicarse biopsias, resección de miomas y otros procedimientos. Es posible su realización en el consultorio bajo anestesia local o en una sala de operaciones bajo anestesia general
Histerosalpingografía
Inyección de un colorante radioopaco a través del cérvix para observar la cavidad uterina y los oviductos. Se emplea principalmente en la investigación de la infertilidad
Laparoscopia
Observación de la cavidad abdominal y pélvica por medio de un endoscopio fibróptico pequeño que pasa a través de una incisión subumbilical. Permite el diagnóstico, esterilización tubaria y tratamiento de muchos trastornos que antes requerían laparotomía. Por lo común se usa anestesia general después de que se produce la hemorragia por supresión, las pildoras se toman en la dosis normal por tres ciclos. En casos de hemorragia intensa intratable, a veces se usa danazol, 200 mg 4 veces al día, para crear un endometrio atronco. Alternativamente es posible emplear un agonista de GnRH como la leuprolida de depósito, 3.75 mg por vía intramuscular al mes, o nafarelina, 0.2 a 0.4 mg por vía íntranasal dos veces al día, durante un periodo hasta de seis meses, para crear un cese temporal de la menstruación por supresión ovárica.
En los casos de hemorragia intensa, pueden usarse estrógenos conjugados intravenosos, 25 mg cada 4 h por 3 o 4 dosis, seguidos por estrógenos conjugados orales, 2.5 mg diarios, o etiniles-tradiol, 20 ug al día, por 3 semanas, con la adición de acetato de medroxiprogesterona, 10 mg al día durante los últimos 10 días del tratamiento, o un anticonceptivo oral de combinación diaria durante 3 semanas. Lo anterior engrosará al endometrio y controlará la hemorragia. Si la hemorragia anormal no se controla mediante el tratamiento hormonal, es necesario practicar D y L para verificar la posibilidad de un aborto incompleto, pólipos, miomas submucosos o cáncer endometrial.
La ablación endometrial a través del histeroscopio con fo-tocoagulación con láser o electrocauterio o con hipertermia o crioterapia es una opción; estas técnicas están diseñadas para reducir o prevenir cualquier flujo menstrual futuro.
Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) como el na-proxeno o ácido mefenámico usados a las dosis comunes antiinflamatorias, a menudo reducen la pérdida sanguínea de la me-norragia aun la que está asociada con un DIU de cobre. El DIU que libera levonorgestrel reducirá marcadamente la pérdida de sangre menstrual, y puede ser una buena alternativa a otros tratamientos médicos o quirúrgicos.
El uso prolongado de un progestágeno, como en una mini-pildora, en anticonceptivos inyectables o en el tratamiento de la endometriosis, también llega a provocar una hemorragia intermitente, a veces intensa. En este caso, el endometrio es atronco y frágil. Si se produce una hemorragia debe tratarse con estrógenos como sigue: etinil estradiol, 20 ug/día por siete días, o estrógenos conjugados, 1.25 mg/día, por siete días.
Es útil que la paciente y el médico dialoguen sobre situaciones estresantes o estilos de vida que puedan contribuir a la anovulación y hemorragia disfuncional, como una perturbación emocional prolongada o el uso excesivo de fármacos o alcohol.