Enfermedades de las vias biliares - sintomas causas tratamiento

LITIASIS BILIAR

CONCEPTO Y EPIDEMIOLOGÍA. La litiasis biliar es una de las enfermedades más frecuentes que sufre el hombre, especialmente en los países occidentales. El estudio de su prevalencia se ha visto favorecido por el desarrollo de la ecografía, un método de exploración sencillo, barato y desprovisto de efectos secundarios. Así, entre 1969 y 1983 la prevalencia de la litiasis biliar se ha cifrado en un 7-21 % en los varones y en un 14-27 % en las mujeres, en distintos países europeos. En nuestro país, un estudio epidemiológico realizado en Barcelona sobre una población de 1.000 individuos distribuidos por sexo y edad de acuerdo con el censo de esta ciudad, que utilizaba la ecografía como método de detección de los cálculos, mostró una prevalencia de litiasis biliar del 12 %, superior en las mujeres (15 %) que en los varones (9 %). A pesar de las dificultades existentes para su diferenciación clínica, desde este momento es preciso distinguir dos tipos de litiasis biliar, con epidemiología y factores de riesgo distintos: la litiasis de colesterol, relacionada con anomalías del metabolismo de las sales biliares y del colesterol, y la litiasis pigmentaria debida a trastornos en el metabolismo de la bilirrubina, comprendiendo la primera el 75 %, aproximadamente, de las litiasis biliares en los países occidentales, y la segunda el 25 % restante.

ETIOLOGÍA Y PATOGENIA.

Factores de riesgo.
Deben diferenciarse los factores de riesgo de la litiasis de colesterol y de la litiasis pigmentaria.
Litiasis de colesterol. El sexo femenino es un importante factor de riesgo de litiasis biliar de colesterol, probablemente en relación con el papel determinante de las hormonas femeninas: la prevalencia de litiasis biliar aumenta notablemente en la mujer joven, en relación al varón de la misma edad, a partir de la pubertad, mientras que esta diferencia tiende a atenuarse progresivamente después de los 60 años. Además, en varios estudios realizados en Europa, la multiparidad se correlaciona con la prevalencia de litiasis biliar, aun corrigiendo otros factores. Siendo la composición de la bilis idéntica en el hombre y en la mujer y no habiendo detectado cambios significativos en la concentración de colesterol y ácidos biliares durante las distintas fases del ciclo menstrual, la mayor prevalencia de litiasis biliar en la mujer podría atribuirse al papel de las hormonas femeninas en la regulación de la motilidad vesicular y a las diferencias existentes entre ambos sexos en cuanto a la coexpresión de los receptores de estrógenos y progesterona en la pared vesicular.

La edad es, también, un factor de riesgo para ambos sexos, habiéndose observado prevalencias de alrededor del 60 % después de los 80 años. En el estudio de Barcelona únicamente el sexo y la edad tuvieron valor predictivo independiente de colelitiasis en el total de la población estudiada; la obesidad y el número de gestaciones lo fueron al tener en cuenta únicamente a las mujeres de más de 40 años y a aquellas en edad fértil, respectivamente. Asimismo, los familiares de primer grado de individuos litiásicos tienen una incidencia de litiasis biliar 2 veces mayor que los controles. Por último, existen importantes diferencias raciales: la litiasis biliar es poco frecuente en el África negra, hasta el extremo de ser casi desconocida entre los masai (África oriental), mientras que afecta a más del 70 % de los indios pima (sudoeste de Estados Unidos) a partir de los 30 años. Estas diferencias parecen ser debidas a las variaciones en la saturación biliar de colesterol (bilis insaturada en los masai y sobresaturada en los pima) atribuibles a factores genéticos, ya que la litiasis biliar es igualmente rara entre los americanos de raza negra y su prevalencia en las poblaciones mestizas es intermedia en relación con las observadas en las poblaciones de origen.

Numerosos estudios han establecido la relación entre el embarazo y la litiasis biliar, detectando un número significativamente más elevado de embarazos en las mujeres con litiasis biliar que en aquellas sin esta enfermedad, una vez corregidos los datos en función de la edad. El riesgo relativo de litiasis biliar es 4 veces superior en las mujeres menores de 40 años con antecedentes de una o más gestaciones que en las de la misma edad que no han estado embarazadas. Un estudio reciente que tuvo en cuenta los períodos de riesgo concluyó que el efecto de la gestación sobre la litiasis biliar está presente sólo en el período de riesgo de 5 años después del embarazo, más allá del cual desaparece la relación entre ambos procesos.

Además de estos factores demográficos, algunas situaciones patológicas aumentan el riesgo de padecer litiasis biliar de colesterol: los tratamientos estrogénicos prolongados (anticonceptivos, tratamientos sustitutivos), los fibratos, determinados vicios alimentarios, como el aporte calórico excesivo, el consumo de azúcares refinados y la ausencia de fibra en la dieta, la obesidad, la hipertrigliceridemia, las enfermedades y resecciones ileales y el aumento de somatostatina circulante (somatostatinoma, tratamiento de la acromegalia), todas ellas actúan presumiblemente sobre la composición de la bilis y/o la motilidad vesicular. Por lo que respecta a los anticonceptivos cabe destacar que, mientras que su relación con la litiasis biliar parecía clara en los estudios iniciales, otros publicados una década más tarde y con un seguimiento más prolongado concluyen que no existe un aumento del riesgo de padecer esta enfermedad relacionado con la anticoncepción oral. Este hecho podría explicarse por la distinta concentración de estrógenos en los preparados utilizados. En efecto, en un estudio del Royal College of General Practitioners, el riesgo de litiasis biliar fue más del doble cuando el anticonceptivo usado contenía 100 o 150 |xg de estrógeno que cuando contenía 50 |xg.

Litiasis pigmentaria. Los cálculos pigmentarios se forman por la precipitación de bilirrubina libre, que es insoluble en agua. Aunque la mayor parte de la bilirrubina que el hígado segrega a la bilis es conjugada, existe una pequeña fracción de bilirrubina libre que puede aumentar en condiciones patológicas, las cuales constituyen los factores de riesgo de la litiasis pigmentaria:

1. Enfermedades hemolíticas en las que un aumento de la producción de bilirrubina satura las posibilidades de conjugación y determina, por lo tanto, un aumento de la excreción hepática de la bilirrubina libre. La frecuencia de litiasis pigmentaria varia según las series: es del 40-70 % en la anemia de Minkowski-Chauffard, del 7-60 % en la drepanocitosis y del 13-25 % en la talasemia mayor.

2. Infección de las vías biliares que, a través de la secreción de glucuronidasa por parte del germen causal, determina la desconjugación de la bilirrubina. Este mecanismo explica la frecuencia de litiasis pigmentaria en países orientales donde las infecciones parasitarias (Ascaris lumbricoides, Clonorchis sinensis) y bacterianas de las vías biliares son muy frecuentes, así como la aposición de capas pigmentarias en cálculos de colesterol causantes de estasis e infección de la vía biliar.

3. Enfermedades crónicas del hígado; entre los cirróticos la prevalencia de litiasis pigmentaria vesicular es mayor que en poblaciones control, cifrándose en el 20-30 %. El mecanismo no está aclarado, aunque se ha sugerido un déficit de factores solubilizadores de la bilirrubina libre.

Se diferencian dos tipos de cálculos pigmentarios por su aspecto macroscópico, por su epidemiología y por su composición. Los cálculos pigmentarios negros son pequeños, de forma irregular, formados en la vesícula y compuestos de bilirrubinato calcico, polímeros de bilirrubina, carbonato calcico y fosfato calcico. Suelen hallarse en las hepatopatías crónicas, en las enfermedades hemolíticas y, en algunos casos, especialmente en personas de mayor edad, sin factor de riesgo reconocible. Los cálculos pigmentarios ocres están formados por capas alternantes de bilirrubinato calcico y sales calcicas de ácidos grasos. Pueden formarse en la vesícula y en los conductos biliares, siendo su factor de riesgo fundamental la estasis y la infección biliar.

Formación de los cálculos de colesterol. Composición de la bilis. La bilis es una solución acuosa que contiene sales biliares (67 %), fosfolípidos (22 %), colesterol (4 %), bilirrubina (0,3 %) y proteínas (4,5 %). Estas moléculas son anfifílicas y el equilibrio hidrofilia-lipofilia particular de cada una determina su comportamiento en el agua. Las sales biliares son solubles en el agua y actúan en la bilis como detergentes solubilizando el colesterol, gracias a su aptitud de organizarse en micelas. Los fosfolípidos biliares son exclusivamente lecitinas, muy poco solubles en agua, que se organizan en la bilis en forma de vesículas. El colesterol es prácticamente insoluble en agua, mientras que en la bilis normal se mantiene en solución gracias a su agregación con las moléculas anfifílicas de los ácidos biliares y de las lecitinas.

Estos agregados consisten en partículas de sales biliares y moléculas de colesterol (micelas simples), agregados de sales biliares, lecitina y colesterol (micelas mixtas), partículas mayores compuestas por dos capas de moléculas de lecitina y colesterol, con cantidades ínfimas de ácidos biliares (vesículas) y, por último, las denominadas vesículas multi-lamelares, liposomas o cristales líquidos, formados seguramente por la fusión de vesículas. Estas distintas formas de solubilización del colesterol en la bilis no sólo coexisten, sino que se intercambian en función de las concentraciones relativas de los lípidos biliares. Así, durante la digestión, cuando la secreción de sales biliares a la bilis es elevada, el colesterol biliar se halla solubilizado principalmente en forma de micelas, mientras que en las fases de ayuno, cuando la secreción de ácidos biliares es reducida, es solubilizado principalmente en forma de vesículas. Cuando la concentración de colesterol en la bilis sobrepasa el umbral de su solubilidad en micelas y en vesículas se puede producir su precipitación (nucleación de las vesículas ricas en colesterol) en forma de cristales de monohidrato de colesterol.

La solubilidad del colesterol en la bilis y la posibilidad de su precipitación dependen, pues, de las concentraciones relativas de los lípidos biliares, tal como representaron gráficamente Admirand y Small en 1968 utilizando un sistema de coordenadas triangulares, mediante el cual se representa la zona de insaturación o solubilidad del colesterol biliar y la de saturación que engloba las denominadas bilis litogénicas (exceso de colesterol y déficit de sales biliares y/o lecitina). La secreción de colesterol a la bilis por parte del hígado depende del equilibrio entre los factores que aumentan el depósito de colesterol hepático (oferta exógena a partir de las lipoproteínas y síntesis hepática de colesterol) y los destinados a metabolizarlo (esterificación y síntesis de ácidos biliares) (fig. 18-2). La mayoría de los factores de riesgo de litiasis de colesterol conocidos actúan modificando alguno de estos factores.

Sin embargo, si bien todos los pacientes con litiasis de colesterol tienen una bilis litogénica (sobresaturada), la precipitación de los cristales de monohidrato de colesterol (nucleación) no se produce en todas las bilis litogénicas. La sobresaturación es, pues, un factor necesario pero no suficiente para la formación de cálculos de colesterol. Lo que diferencia la bilis de los individuos con cálculos de colesterol es la rápida precipitación de cristales de monohidrato de colesterol durante su incubación, mientras que la de los individuos sin cálculos puede permanecer mucho tiempo sin que aparezcan cristales, independientemente de que sea insaturada o sobresaturada en colesterol. Por el momento, los factores que favorecen o inhiben la nucleación no han sido bien caracterizados, aunque se postula que la fracción proteica de la bilis contiene factores pronu-cleadores y que el moco producido por la pared vesicular podría ser el principal factor nucleador, mientras que ciertas proteínas segregadas a la bilis a partir del plasma, como las apoproteínas A, inhibirían la nucleación.

Papel de la vesícula biliar. La vesícula biliar realiza tres funciones principales: a) absorbe gran cantidad de agua, con lo que se concentran los componentes de la bilis hepática; b) segrega moco viscoso que altera la fluidez de la bilis, y c) se contrae tras estímulos hormonales asegurando el vaciamiento adecuado. Estas tres funciones pueden tener un papel importante en la génesis de los cálculos de colesterol. La concentración de los lípidos biliares puede favorecer la fusión de las vesículas en liposomas y su nucleación en cristales de colesterol en caso de que la bilis esté sobresaturada. La hipersecreción de mucina puede conducir a la formación de un gel mucoproteico que se adhiere a la pared vesicular, donde quedan retenidas las micelas y vesículas, dificultándose su expulsión y favoreciéndose su agregación. Finalmente, la hipomotilidad de la vesícula puede agravar los dos fenómenos precedentes al prolongar el tiempo de permanencia de la bilis en la vesícula; por otra parte, la estasis biliar favorece la desconjugación de la bilirrubina, que puede precipitar como bilirrubi-nato de calcio, constituyendo el centro de un futuro cálculo de colesterol o dando lugar a aposiciones concéntricas de anillos pigmentarios en cálculos ya formados. Tanto la síntesis de moco como la hipomotilidad vesicular parecen mediadas por la presencia de prostaglandinas en la bilis, dependiente, a su vez, de la liberación de ácido ara-quidónico procedente de las lecitinas. Por este mecanismo el ácido acetilsalicílico prevendría la formación de cálculos en el animal de experimentación.

Crecimiento de los cálculos de colesterol. Los factores necesarios para la litogénesis y distintos de la sobresaturación (nucleación, secreción de moco, hipomotilidad) no son específicos y pueden determinar la precipitación de materiales biliares distintos del colesterol. Por ello, los cálculos de colesterol son con frecuencia mixtos, es decir, en los que el colesterol se acompaña de otros componentes biliares (sales amorfas de bilirrubinato calcico, sales cristalinas de carbonato calcico y de fosfato calcico, mucopoli-sacáridos), que coadyuvan a su crecimiento en forma de aposiciones concéntricas. Incluso los cálculos aparentemente puros de colesterol tienen con frecuencia un núcleo central formado por bilirrubinato calcico.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS. Colelitiasis asintomática. La gran mayoría de los pacientes con litiasis biliar permanecen asintomáticos, es decir, no sufren cólicos biliares ni otras complicaciones de la litiasis durante largos períodos. La historia natural de la litiasis asintomá-tica es bien conocida, gracias a estudios longitudinales en series numerosas de pacientes seguidos desde el diagnóstico casual de la enfermedad y durante períodos de 10-20 años. Los estudios realizados a partir de 1968 en los que se tuvo especial cuidado en seleccionar pacientes realmente asintomáticos y no valorar los trastornos dispépticos como síntomas de litiasis biliar, muestran resultados homogéneos y permiten estimar que el riesgo de sufrir cólicos hepáticos en un paciente afecto de colelitiasis asintomáti-ca es del 15-20 % en 10-20 años.

Dispepsia biliar. Este termino se usa para describir la asociación de una serie de síntomas, como intolerancia a las grasas, la leche y el chocolate, náuseas posprandiales, pirosis, flatulencias y digestiones pesadas y que clásicamente se han atribuido a litiasis biliar. Sin embargo, este termino se presta a confusión, puesto que tales síntomas se observan con la misma frecuencia en los pacientes afectos de litiasis biliar que en los pacientes libres de esta enfermedad y, además, en aquéllos los síntomas suelen mejorar con tratamientos sintomáticos que nada influyen en la fisiopatología biliar. Los únicos síntomas realmente atri-buibles a la litiasis biliar son el cólico biliar y los dependientes de las complicaciones de esta enfermedad.

Cólico hepático. El cólico hepático o biliar es el resultado de una obstrucción pasajera del conducto cístico o del colédoco por un cálculo. Es el único síntoma realmente característico de la litiasis vesicular o colelitiasis. Se trata de un dolor intenso, por lo general continuo (a pesar de denominarse habitualmente «cólico»), localizado preferentemente en el hipocondrio derecho y el epigastrio y en muchas ocasiones irradiado a la espalda, el omóplato y el hombro derechos. El dolor suele durar varias horas (no debe atribuirse a la vesícula biliar cualquier dolor que dure menos de 30 min, aunque tenga la misma localizacion) y aumenta gradualmente hasta llegar al acmé, intensidad con la que puede permanecer varias horas, para desaparecer en forma de lisis. En ocasiones se acompaña de vómitos. El valor predictivo positivo del dolor en el cuadrante superior derecho del abdomen en relación con la litiasis vesicular demostrada es bajo (16 %), puesto que son numerosas las posibles causas de molestias semejantes, mientras que el valor predictivo negativo (no litiasis) de la ausencia del síntoma es muy elevado (93 %). No siempre es fácil diferenciar el dolor biliar del producido en otras visceras abdominales, localizado o irradiado al hemiabdo-men superior (úlcera duodenal, aerocolia, cólico intestinal, cólico nefrítico). Los cálculos en la vesícula biliar originan cambios inflamatorios y cicatrizales que reciben el nombre de colecistitis crónica y no presentan síntomas específicos.

Colecistitis aguda. Mas del 90 % de las colecistitis agudas son secundarias a litiasis vesicular. Un cálculo impactado en el conducto cístico ocasiona la dilatación de la vesícula biliar (hidropesía vesicular); si a ello se unen isquemia y colonización bacteriana de la pared, se desarrolla colecistitis aguda, que se manifiesta por dolor continuo en el hipocondrio derecho, fiebre, náuseas y vómitos, afectación del estado general y, en ocasiones, palpación de la vesícula biliar distendida y dolorosa o, por lo menos, hipocondrio derecho doloroso especialmente en la inspiración profunda (signo de Murphy). Cuando se infecta el contenido vesicular (empiema vesicular) se agudizan los síntomas, aparecen signos de sepsis y puede producirse la perforación de la vesícula a la cavidad peritoneal libre (peritonitis), localizada a la zona perivesicular (absceso perivesicular) o a una viscera hueca (fístula colecistoen-térica).

Síndrome de Mirizzi. Un cálculo impactado en el conducto cístico o en cuello de la vesícula puede, en raros casos, producir una obstrucción del hepático común por compresión extrínseca o por su englobamiento en un proceso inflamatorio. Esta situación, descrita por Mirizzi en 1948, puede causar dolor biliar, ictericia, episodios de colangitis y, en caso de prolongarse, colestasis crónica y cirrosis biliar secundaria, al igual que cualquier otra obstrucción extrahepática. Finalmente puede desarrollarse una fístula colecistobiliar. El diagnóstico, no siempre posible antes de la intervención quirúrgica, puede realizarse por ecografía, CTPH o CPRE.

Síndrome coledociano. Los cálculos biliares pueden hallarse también en el colédoco, bien por el paso de cálculos vesiculares a través del cístico, bien por formación de nuevos cálculos en una vía biliar dilatada por una obstrucción de cualquier naturaleza. Por lo general, en el primer caso los cálculos serán de colesterol o pigmentarios negros, mientras que en el segundo serán pigmentarios ocres. Los cálculos del colédoco pueden ser asintomáticos durante largos períodos o, al enclavarse de forma permanente o intermitente en el colédoco terminal, ocasionar diversos síntomas que constituyen el síndrome coledociano: dolor biliar, fiebre e ictericia. El dolor biliar de la litiasis del colédoco es idéntico al cólico hepático de la colelitiasis simple. La fiebre refleja la infección de la vía biliar estásica (colangitis) y suele estar precedida de escalofríos. La ictericia aparece a las pocas horas del dolor (antes de las 48 horas), se acompaña de coluria e hipocolia, y su intensidad y duración dependen del grado de obstrucción de la vía biliar por el cálculo. Estos tres síntomas (dolor, ictericia y fiebre con escalofríos) pueden presentarse juntos (tríada de Charcot), aislados o combinados de todas las formas posibles. La obstrucción permanente del colédoco terminal produce ictericia obstructiva extrahepática que, si no se corrige, puede abocar a cirrosis biliar secundaria. La colangitis grave o prolongada puede complicarse con abscesos hepáticos y sepsis.

Pancreatitis de origen biliar. El paso o la permanencia de un cálculo en el colédoco terminal puede ocasionar una pancreatitis aguda por obstrucción del conducto de Wirsung, especialmente en los casos en que ambos conductos, el colédoco y el conducto de Wirsung, tienen una parte terminal común. Por lo general la pancreatitis de origen biliar se observa en pacientes con microlitiasis no siempre visible por ecografía. Más de la mitad de los casos de pancreatitis aguda responden a esta etiología.

íleo biliar. Es una manifestación poco frecuente de la litiasis biliar, que aparece en edades avanzadas y predomina en el sexo femenino. Un cálculo generalmente único y grande erosiona por decúbito el fondo vesicular, dando lugar a una fístula colecistoduodenal a través de la cual el cálculo pasa a la luz intestinal y progresa hasta impactarse en un punto en que se reduce el calibre, generalmente la válvula ileocecal. Debe sospecharse íleo biliar ante toda oclusión intestinal de naturaleza no aclarada en una persona de mayor edad. La presencia de aire en la vía biliar en la radiografía directa de abdomen debe sugerir esta posibilidad.

Cáncer de la vesícula. El carcinoma de vesícula biliar se desarrolla en pacientes con una edad media de unos 70 años, colelitiasis (en el 80 % de los casos) e historia prolongada de síntomas biliares. Sin embargo, la incidencia anual del cáncer vesicular en pacientes litiásicos es muy baja (0,02 %). Es posible que este riesgo sea incluso más pequeño en pacientes asintomáticos y con pared vesicular sana. De hecho, en los trabajos de seguimiento longitudinal de los pacientes litiásicos asintomáticos no se han observado muertes por litiasis o sus complicaciones en períodos de 2-20 años. Son factores de riesgo de desarrollar un adeno-carcinoma de la vesícula biliar la pertenencia a grupos de población con elevada prevalencia de litiasis biliar (chilenos, indios del sudoeste norteamericano) y la calcificación de la pared vesicular (vesícula de porcelana).

DIAGNÓSTICO. Litiasis vesicular. El diagnóstico de litiasis vesicular se establece por ecografía y, en ocasiones, por radiología.

Ecografía. Actualmente la ecografía abdominal es la exploración de elección para el diagnóstico de la litiasis vesicular, no sólo por su sencillez y bajo costo, sino por su sensibilidad (95 %) y especificidad (99 %). El aspecto eco-gráfico típico de la litiasis vesicular (fig. 18-3) es el de una formación hiperecogénica, redonda u oval, móvil y que produce una sombra acústica posterior. Estos datos, específicos del cálculo vesicular, están presentes en el 80 % de los casos. En otras ocasiones la imagen puede ser inmóvil por hallarse enclavada en el infundíbulo o puede no existir sombra acústica por tratarse de cálculos de pequeño tamaño. La ecografía permite contar los cálculos y medir su diámetro, hecho que adquiere importancia al valorar las indicaciones y los resultados de los tratamientos no quirúrgicos. Sin embargo, la estimación correcta del número y el tamaño de los cálculos, que se consigue a menudo cuando los cálculos son del mismo tamaño, se obtiene sólo en el 20 % de los casos cuando coexisten cálculos de diversos tamaños.

La ecografía permite valorar la capacidad contráctil de la vesícula al medir su tamaño antes y después de una comida grasa. En cambio, no es de ayuda para valorar el contenido calcico de los cálculos, otro dato importante de cara al tratamiento no quirúrgico.

Radiología. El 10-15 % de los cálculos vesiculares son calcificados, total o parcialmente, por lo que pueden ser visualizados mediante radiografía directa del hipocondrio derecho. La colecistografía oral, exploración que se abandonó a partir de la generalización de la ecografía, ha visto ampliadas sus indicaciones a raíz de los tratamientos no quirúrgicos de la litiasis biliar que precisan, para su correcta indicación, conocer datos sobre el funcionalismo vesicular (concentración y evacuación) y la posible calcificación de los cálculos. Su sensibilidad se sitúa en el 90-95 %, aunque hay que ser muy cauto al valorar la ausencia de opacificación de la vesícula, puesto que numerosas causas extrabiliares (vómitos, defectos de absorción, obstrucción intestinal, insuficiencia hepática, síndrome de Dubin-Johnson, competición con fármacos, entre otras) pueden determinar este falso signo radiológico. La TC y la RM no son superiores a la ecografía en el diagnóstico de la litiasis vesicular.

En ocasiones, ante síntomas compatibles con dolor biliar, la ecografía y la radiología son normales. En tales casos hay que buscar el origen de los síntomas en otras causas de vecindad o, si la clínica es muy sugestiva, como ante episodios de pancreatitis sin otra causa aparente, realizar un sondaje duodenal mediante estimulación con colecistocinina para obtener bilis. El hallazgo en la bilis de cristales birrefringentes de monohidrato de colesterol permite establecer el diagnóstico de microlitiasis.

Colecistitis. El diagnóstico de colecistitis aguda se basa en los síntomas y signos clínicos ya descritos. La eco-grafía confirma el diagnostico por la presencia de los siguientes signos: a) engrosamiento de la pared superior a 3 mm, difuso o localizado, homogéneo o heterogéneo, que se halla en el 70 % de los casos, no siendo un signo específico, puesto que puede observarse en otros procesos abdominales, en la hipoalbuminemia, la ascitis, la hepatitis aguda y la hipertensión portal; b) distensión vesicular con diámetro transverso superior a 4 cm, y c) fango biliar, que aparece en el 60 % de los casos. La exploración mas sensible y específica para el diagnóstico de colecistitis aguda es la gammagrafía hepatobiliar con compuestos colefílicos derivados del ácido iminodiacético; la ausencia de vesícula en la colecistogammagrafía indica colecistitis aguda con una sensibilidad del 95 %, en tanto que su visualización excluye prácticamente este diagnóstico. El diagnóstico de colecistitis crónica se basa en el hallazgo ecográfico de litiasis vesicular con vesícula retraída; la colecistografía oral muestra la falta de opacificación de la vesícula.

Litiasis de la vía biliar. Aproximadamente el 10 % de los pacientes afectos de litiasis vesicular tienen una litiasis concomitante de la vía biliar principal. El diagnóstico puede establecerse por los signos directos (visualización del cálculo en el colédoco) o por signos indirectos (dilatación de la vía biliar en pacientes con manifestaciones clínicas compatibles).

Ecografía. Como en la litiasis vesicular, la ecografía es la exploración de elección. Su sensibilidad es inferior en el diagnóstico de la litiasis del colédoco (55-60 %) que en el de la litiasis vesicular, pero llega al 77 % cuando la vía biliar está dilatada. El diagnóstico se basa en la observación de una imagen hiperecogénica con sombra acústica en el interior de un colédoco que se encuentra dilatado (fig 18-4).

Tanto la sensibilidad como la especificidad aumentan hasta el 90 % con la ecoendoscopia, que consiste en la colocación de un transductor ecográfico en el duodeno, vehiculizado en el extremo distal de un endoscopio de visión lateral.

Radiología. Su escasa sensibilidad y los accidentes por intolerancia al contraste yodado, así como la imposibilidad de obtener imágenes cuando existe colestasis, han determinado el abandono de la colangiografía intravenosa para el diagnóstico de la litiasis coledocal. La TC tiene una elevada sensibilidad para visualizar los cálculos grandes y calcificados, mientras que los cálculos pequeños y los no calcificados son difíciles de apreciar, los primeros por su escaso tamaño y los segundos por tener una densidad parecida a la de la bilis.

La opacificación directa de la vía biliar se puede obtener mediante CPRE o CTPH. Ambas exploraciones tienen una sensibilidad y una especificidad de alrededor del 90 % y un riesgo de complicaciones del 1-3 %. La CPRE es preferible, ya que permite a la vez efectuar una esfinterotomía de la papila como acto terapéutico. Esta exploración debe realizarse ante toda colestasis no aclarada, cuando se sospecha litiasis coledocal (síndrome coledociano, pancreatitis) que no se confirma por ecografía, y cuando esté indicada la esfinterotomía endoscópica. La colangioscopia intraoperatoria a través de un tubo en T o peroral puede ser útil para establecer el diagnóstico diferencial de la litiasis coledocal con otros procesos (estenosis, tumores), permitiendo, además de la toma de biopsias, la práctica de maniobras terapéuticas.

TRATAMIENTO.

Litiasis vesicular asintomática.
Como ya se ha mencionado, el estudio de la historia natural de la litiasis vesicular asintomática muestra que la mortalidad es extremadamente baja y que en un período de 15-20 años la probabilidad de que se produzca un cólico hepático es del 20 %, la de complicaciones graves (colecistitis, litiasis coledociana, pancreatitis) del 1 % y la de desarrollar cáncer de vesícula del 0,4 %. Por otra parte, la mortalidad de la colecistectomía electiva es del 0,25-1 %. Por lo tanto, no es previsible que la colecistectomía preventiva sistemática prolongue la esperanza de vida, en comparación con la colecistectomía indicada en caso de síntomas o complicación. Por ello, actualmente existe el consenso de no proponer la intervención para el tratamiento de la litiasis biliar asintomática, con la sola excepción de la vesícula de porcelana, por su elevado riesgo de malignización. La misma actitud debe adoptarse en relación con las variantes del tratamiento quirúrgico (colecistectomía laparoscópica) y los tratamientos no quirúrgicos. Quizá los cálculos pequeños que flotan en la bilis, con vesícula funcionante, podrían ser una excepción, dada su elevada probabilidad de disolución con ácidos biliares por vía oral, tratamiento absolutamente desprovisto de riesgo.

Litiasis vesicular sintomática. Cólico biliar y colecistitis aguda. En la fase aguda del dolor biliar es necesaria la administración de analgésicos. Los fármacos más ampliamente utilizados son los que combinan un analgésico con un espasmolítico inyectable por vía intramuscular o intravenosa. Los opiáceos deben evitarse por su acción constrictiva del esfínter de Oddi. Actualmente se tiende a utilizar el diclofenaco sódico, un potente analgésico inhibidor de la síntesis de prostaglandinas, en inyección intramuscular, que se ha mostrado más eficaz que los espasmolíti-cos en calmar el dolor biliar.

La colecistitis aguda requiere la hospitalización del paciente y la estrecha vigilancia de sus constantes vitales y de los signos de infección. Se establece hidratación paren-teral, dieta famis y aspiración continua si hay íleo paralítico, y analgesia y antibioterapia si existen signos de infección (fiebre y leucocitosis con neutrofilia). A no ser que aparezca una complicación supurativa, en cuyo caso la intervención quirúrgica debe ser inmediata, actualmente se tiende a operar dentro de la primera semana tras la aparición de los síntomas, puesto que este proceder ha mostrado tener menor morbimortalidad que la intervención diferida 2 o 3 meses. Si bien la colecistitis aguda se consideró en un principio una contraindicación para la colecis-tectomía laparoscópica, experiencias recientes parecen demostrar que esta modalidad de tratamiento quirúrgico también puede aplicarse a estos pacientes, con un índice de conversión a la forma abierta del 14 %, morbimortalidad aceptable y disminución de la estancia postoperatoria.

El drenaje percutáneo de la vesícula biliar bajo control ecográfico está indicado en casos con excesivo riesgo quirúrgico y en formas especiales de colecistitis agudas (pos-traumática, posquirúrgica) que tienden rápidamente a la perforación o la gangrena. En una revisión de 231 casos la vesícula pudo ser cateterizada en todos menos en uno, las complicaciones inherentes a la técnica (hemobilia, peritonitis) fueron del 8 % y se resolvió el cuadro séptico en más del 60 % de los casos. Inconvenientes de este procedimiento son la incapacidad de evaluar las características de la pared vesicular (necrosis, perforación) y la eventual persistencia de una fístula biliar. Habitualmente se practica la colecistectomía una vez resuelto el caso.

Litiasis vesicular. Tratamiento quirúrgico. El tratamiento de la litiasis vesicular sintomática es eminentemente quirúrgico. La colecistectomía consigue la eliminación de los cálculos y de la vesícula que los forma con un riesgo aceptable (mortalidad < 1 %) que, sin embargo, aumenta con la edad y las enfermedades asociadas. Las complicaciones más importantes son la lesión quirúrgica de la vía biliar y la pancreatitis, ambas con una frecuencia inferior al 1 %, influida la primera por la experiencia del cirujano y la segunda por las maniobras exploratorias o terapéuticas sobre el esfínter de Oddi. Las complicaciones postoperatorias más frecuentes son la infección de la herida operatoria (10-15 %) y la fístula biliar (0,7 %). Sin embargo, la extirpación de la vesícula con sus cálculos no siempre conduce a la curación: el 25-30 % de los pacientes colecistectomizados padecen molestias y dolores en el hipocondrio derecho, cuadro que ha merecido el nombre de «síndrome poscolecistectomía». En una mínima parte de estos casos existe una causa orgánica del dolor en la vía biliar (litiasis residual, estenosis traumática), mientras que en la mayoría se trata de síntomas preexistentes, erróneamente atribuidos a la litiasis vesicular y relacionados con otras disfunciones asociadas (úlcera gastroduodenal, colo-patía funcional). La colecistectomía laparoscópica ha irrumpido con fuerza en el campo de las ofertas terapéuticas de la colelitiasis, hasta el punto de que se considera el avance más importante de los años recientes en este campo. Sus ventajas en relación con la colecistectomía convencional parecen centrarse fundamentalmente en un postoperatorio más corto y cómodo (la mayoría de los pacientes pueden comer a las pocas horas de la intervención, abandonar el hospital al día siguiente y reintegrarse al trabajo aproximadamente en 1 semana). Sus inconvenientes (tiempo de anestesia mayor, necesidad de un entrenamiento específico por parte del cirujano y elevado coste del equipo) determinan que, a pesar de la disminución de la estancia hospitalaria, la principal ventaja del procedimiento no sea la económica. A pesar de ello, la colecistectomía laparoscópica ha pasado a ser la primera opción terapéutica en la mayoría de los casos.

Tratamiento disolutivo con ácidos biliares. Dos son los agentes que han demostrado modificar eficazmente la composición de la bilis: el ácido quenodesoxicólico y su 7-(3-epímero el ácido ursodesoxicólico. Ambos se administran a dosis de 10 mg/kg/día, siendo su eficacia disolutiva del 30-60 %. El ácido ursodesoxicólico es por lo menos tan eficaz como el quenodesoxicólico, pero no ocasiona hiper-lipemia ni elevación de las transaminasas, complicaciones frecuentes del tratamiento con el segundo, y sólo el 2-3 % de los pacientes presentan diarrea, en comparación con el 40 % de los tratados con ácido quenodesoxicólico. Algunos autores han preconizado la asociación de los dos agentes.

El tratamiento de la litiasis biliar con ácidos biliares es eficaz sólo en cálculos radiotransparentes de diámetro inferior a 15 mm, cuando la vesícula es funcionante, y especialmente en cálculos de diámetro inferior a 10 mm y que flotan en la bilis, en cuyo caso se ha descrito un 80-90 % de éxitos. En tales condiciones sería el tratamiento de elección, sobre todo en pacientes de mayor edad, con riesgo quirúrgico o que se niegan a someterse a cirugía. La eficacia disolutiva está inversamente relacionada con el tamaño de los cálculos, siendo del 50 % en pacientes con cálculos menores de 5 mm, del 11% en aquellos con cálculos entre 5-10 mm y del 2 % en aquellos con cálculos mayores de 10 mm. La asociación de otros fármacos como ácido acetilsalicílico o lovas-tatina, que teóricamente podrían modificar las condiciones de la bilis por un mecanismo distinto del de los ácidos biliares, no ha sido aún evaluada en clínica.

Disolución por contacto. Los cálculos de colesterol pueden disolverse en el interior de la vesícula biliar al ponerse en contacto durante un tiempo variable con disolventes del colesterol. El éter metilterbutilo, éter alifático, parece ser el más efectivo de los disolventes ensayados hasta el momento. Es líquido a la temperatura corporal, lo que permite su instilación y aspiración continua por métodos manuales o mecánicos al interior de la vesícula mediante un catéter transcutáneo o colocado a través de la vía biliar en el curso de una CPRE. En una serie de 75 pacientes seleccionados tratados con este procedimiento en la Clínica Mayo se obtuvo la disolución efectiva de los cálculos en 72 pacientes (95 %). Sin embargo, se trata de un procedimiento engorroso no exento de complicaciones, cuyos beneficios en relación con la colecistectomía no han sido demostrados y que, por lo tanto, no ha tenido aceptación.

Litotricia biliar extracorpórea. La litotricia extracorpó-rea mediante ondas de choque se introdujo en la clínica a principios de los años ochenta para el tratamiento de la litiasis renal, comunicándose los primeros resultados en el tratamiento de la litiasis biliar en 1986. Se trata de ondas de energía caracterizadas por una punta de alta intensidad de presión generadas en un sistema electrohidráulico, pie-zoeléctrico o electromagnético que, reflejadas mediante una cuba elipsoidal o refractadas mediante lentes, convergen en el foco de tratamiento, donde producen la fragmentación del cálculo sin efecto explosivo. El objetivo de este procedimiento es la fragmentación del cálculo en restos con diámetros de 2-3 mm que puedan ser expulsados espontáneamente a través del cístico, el colédoco y el esfínter de Oddi, o bien en fragmentos mayores (5 mm de diámetro) que puedan ser fácilmente disueltos con tratamiento adyuvante con ácidos biliares.

Las indicaciones de este procedimiento se limitan a los cálculos únicos de diámetro no superior a 30 mm o a los cálculos múltiples que ocupen el mismo volumen y sean como máximo tres, no calcificados o calcificados sólo parcialmente y, como condición indispensable, que la vesícula sea funcionante. En estas circunstancias se obtiene la fragmentación de los cálculos en más del 90 % de los casos y su completa desaparición en el 30 % a los 2 meses, el 40-50 % a los 4 meses, el 50-60 % a los 8 meses, el 60-70 % a los 12 meses y el 80-90 % a los 18 meses. Los cálculos únicos de diámetro inferior a los 20 mm son los que mejor responden. Aparte del dolor biliar que aparece después de la fragmentación en el 30 % de los casos y de la pancreatitis que se describe en el 1-3 %, el procedimiento es bien tolerado y, por el momento, no se ha descrito mortalidad. Los inconvenientes que han condicionado que la técnica no resista la comparación con la colecistectomía, y menos con la intervención por laparoscopia, son el elevado coste de la inversión, la escasa aplicabilidad del tratamiento (indicado sólo en el 20 % de todas las litiasis biliares) y la larga duración del tratamiento, con sesiones repetidas de litotri-cia y tratamiento a largo plazo con ácido ursodesoxicólico. En la actualidad su única indicación sería la litiasis de la vía biliar principal fácilmente localizable por ecografía, en la que los cálculos no hayan podido ser extraídos mediante CPRE y en pacientes con elevado riesgo quirúrgico.

Litiasis de la vía biliar principal. En pacientes con escaso riesgo y con vesícula in situ, el tratamiento de la litiasis del colédoco es también eminentemente quirúrgico. La CPRE con esfinterotomía ha representado un avance espectacular en el tratamiento de los cálculos retenidos en el colédoco, evitando una segunda exploración y el tratamiento quirúrgico, y en la actualidad constituye un tratamiento médico totalmente validado. Por lo general se reserva para los pacientes colecistectomizados en los que se descubre litiasis residual de colédoco. Hoy en día se amplían las indicaciones a pacientes con coledocolitiasis y elevado riesgo quirúrgico, hayan sido colecistectomizados o no, y a pacientes con escaso riesgo quirúrgico en los que posteriormente se completa el tratamiento con colecistectomía laparoscópica. En el primero de los casos este proceder no se ha mostrado superior al abordaje quirúrgico convencional, debido a una mayor frecuencia de las recidivas de síntomas biliares relacionados con la permanencia de la vesícula litiásica. La incorporación del láser al tratamiento endoscópico de la coledocolitiasis puede ampliar las indicaciones y mejorar su eficacia. Los pacientes con un cálculo residual en el colédoco que no ha podido ser eliminado tras la esfinterotomía pueden beneficiarse de la litotricia biliar extracorpórea, especialmente si pertenecen a un grupo de elevado riesgo quirúrgico.

TUMORES DE LAS VÍAS BILIARES

Cáncer de vesícula biliar

CONCEPTO Y EPIDEMIOLOGÍA. El carcinoma de vesícula biliar es el más frecuente de los tumores que se originan en la vía biliar y ocupa el quinto lugar entre las neoplasias del tubo digestivo. Aun así, es una enfermedad poco frecuente en nuestro medio, habiéndose estimado su incidencia anual en un 0,55-2,5/100.000 habitantes. Su asociación con la litiasis biliar es significativa en todas las series, por lo que los datos epidemiológicos de ambas entidades corren paralelos: en nuestro medio, las mujeres de edad avanzada constituyen la población de más alto riesgo, en especial si tienen un cálculo vesicular único de gran tamaño y mucho más si la vesícula muestra calcificaciones intramurales (vesícula de porcelana), en cuyo caso la pre-valencia de cáncer de vesícula puede llegar al 20 %. La ade-nomiomatosis, el reflujo pancreático al árbol biliar y los antecedentes de úlcera gastroduodenal operada también han sido considerados factores de riesgo. Su prevalencia es elevada en los indios americanos, mexicanos y nativos de Alaska (6-10 veces superior que en los blancos), en Chile, donde constituye la segunda causa de muerte por tumores digestivos, y en Japón, donde se halló en el 2,1 % de una serie de 4.482 necropsias.

ANATOMÍA PATOLÓGICA. El 90 % de los cánceres de la vesícula biliar corresponden a adenocarcinomas y el 5 % a carcinomas escamosos, siendo excepcional el hallazgo de otro tipo de tumores. La observación de displasia y metaplasia en la mucosa que rodea al tumor sugiere que estas lesiones, quizá secundarias a la inflamación causada por los cálculos, podrían preceder al cáncer. Se describen cuatro estadios histológicos que comprenden desde el carcinoma in situ (estadio 1), que afecta sólo la mucosa, hasta el carcinoma invasivo (estadio 4), que invade el hígado y los ganglios a distancia, pasando por el carcinoma microinva-sivo (estadio 2), que llega hasta la muscularis mucosae, y el carcinoma con invasión localizada (estadio 3), que afecta hasta la serosa con afectación ganglionar regional o sin ella. Sólo el 10 % de los casos están en estadios precoces en el momento de la colecistectomía.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS Y DIAGNÓSTICO.

Desafortunadamente el cáncer de vesícula biliar es asinto-mático en sus estadios iniciales, hecho que contribuye a su mal pronóstico. En estadios avanzados puede manifestarse por dolor que, al ser menos intenso y más continuo, el paciente percibe distinto del cólico biliar. Alrededor de la mitad de los enfermos presentan ictericia y no es raro palpar una masa, en ocasiones dolorosa, en el hipocondrio derecho. La ecografía y la TC contribuyen poco al diagnóstico del cáncer de vesícula en su estadio precoz, puesto que los engrosamientos de la pared vesicular son hallazgos poco específicos; en cambio, las formas papilares intralu-minales pueden ser detectadas en fases curables. En un estudio realizado sobre 40.000 colecistoecografías, esta exploración demostró una sensibilidad del 75 % al detectar 30 de los 40 carcinomas primarios de vesícula, con solo 25 falsos positivos. Sin embargo, otras series más pequeñas muestran una sensibilidad inferior al 50 %. En fases avanzadas con ictericia, la CPRE o la CTPH pueden ser útiles para determinar la naturaleza y la altura de la obstrucción.

PRONÓSTICO Y TRATAMIENTO. La supervivencia media tras el diagnóstico es de 4,3 meses, y de 6,6 meses en los pacientes operados. Excepto en los casos con calcificación parietal, la colecistectomía profiláctica en los pacientes con litiasis biliar debe desaconsejarse, puesto que su riesgo es superior al de malignización. En los tumores en estadio precoz la colecistectomía simple parece ser sufidente, aunque algunos autores en Chile recomiendan, ante el hallazgo de cáncer en estadios 1 o 2, la reoperación con extirpación de ganglios regionales y la práctica de una cuña hepática. En los casos más avanzados se requieren resecciones más extensas, con reconstrucciones de resultado incierto. La quimioterapia no se ha mostrado eficaz, si bien algunos autores describen algún efecto beneficioso con mitomicina C intraarterial cada 6 semanas. La radioterapia coadyuvante parece prolongar la supervivencia en los pacientes en que se practicó resección paliativa pero no en los que la resección tuvo intención curativa.

Pólipos vesiculares

La generalización de la ecografía abdominal como método de exploración no invasivo y barato ha puesto de manifiesto la elevada prevalencia de los denominados pólipos vesiculares o colecistosis hiperplásica, en la mayoría de los casos descubiertos casualmente. Los pólipos vesiculares pueden clasificase en tumorales y seudotumorales. Los primeros son mayoritariamente de estirpe epitelial (adenomas) y más raras veces hemangiomas, lipomas o leiomiomas. Los seudotumores pueden corresponder a hiperplasia (adenomatosa o adenomiomatosa), heteroto-pía (mucosa gástrica o intestinal, tejido pancreático o hepático) o a pólipos propiamente dichos, inflamatorios o de colesterol. Los adenomas, en particular los de mayor tamaño, se han encontrado asociados a cáncer de vesícula o bien se ha hallado carcinoma in situ en su interior. La adenomiomatosis, que consiste en la presencia de diver-tículos por herniación de la mucosa, se ha considerado siempre una lesión benigna, aunque recientemente se han descrito tres casos asociados a cáncer de vesícula. Los pólipos de colesterol, probablemente los más frecuentes, pueden ser únicos o múltiples, dando lugar las formas extremas de estos últimos a una imagen característica a la que se ha denominado vesícula «en fresa» (colesterolosis vesicular); a pesar de su composición, no hay una asociación significativa con la litiasis de colesterol, la bilis saturada ni la dislipemia.

En cuanto al tratamiento se recomienda la colecistecto-mía en los pólipos de diámetro superior a los 10 mm, por el riesgo de que se trate de adenocarcinomas o de adenomas con transformación maligna, y el seguimiento ecográ-fico de los de diámetro inferior.

Tumores de la vía biliar extrahepática

EPIDEMIOLOGÍA. La prevalencia de los tumores de la vía biliar extrahepática es, según diferentes series de necropsias, del 0,01-0,2 %, constituyendo el 2 %, aproximadamente, de todos los tumores malignos. Se estima que el 10 % de los tumores malignos de la vía biliar extrahepática son múltiples. Su localization más frecuente corresponde al tercio superior, es decir, el tramo que comprende la confluencia de los dos conductos hepáticos y el hepático común (tumor de Klastkin), siendo menos frecuentes las localizaciones en el tercio medio (colédoco hasta el borde superior del duodeno) y del tercio inferior (colédoco desde el tercio superior del duodeno a la zona peripapilar). Los tumores de la papila (ampulomas) tienen algunas características peculiares relacionadas con su localization.

La clara asociación de estos tumores con la obstrucción incompleta y prolongada de la vía biliar sugiere una relación de causa y efecto entre estas dos condiciones. Los pacientes afectos de colangitis esclerosante tienen un riesgo de padecer colangiocarcinoma más de 31 veces superior al de la población general. Este tumor se asocia también a colitis ulcerosa, colangitis piógena recidivante y parasito-sis hepatobiliar por C. sinensis (frecuentes en el Extremo Oriente), quistes de colédoco y enfermedad de Caroli. Al margen de estas asociaciones, la edad de mayor incidencia del tumor se sitúa entre la quinta y la séptima décadas de la vida.

ANATOMÍA PATOLÓGICA. Los tumores malignos de la vía biliar extrahepática (colangiocarcinomas) son, por regla general, adenocarcinomas bien diferenciados, siendo muy raro el carcinoma escamoso. Las formas difusas ocasionan engrosamientos de la pared ductal con estrechamiento de la luz, y al distribuirse de forma discontinua a lo largo de la vía biliar dan lugar a imágenes colangiográficas indistinguibles de la colangitis esclerosante. A partir de una pequeña biopsia o de muestras de citología exfoliativa puede ser difícil distinguir entre un colangiocarcinoma bien diferenciado y el epitelio biliar normal, debiendo recurrir con frecuencia a la inmunohistoquímica (tinciones para CEA). Los ampulomas son en el 95 % de los casos adenocarcinomas; los pólipos adenomatosos son raros y deben ser considerados como una lesión preneoplásica, ya que el 50 % albergan células neoplásicas en su interior.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS. El síntoma capital de los tumores de la vía biliar es la ictericia, generalmente indolora, aunque su aparición puede ser tardía, en función de la localizacion del tumor y del grado de obstrucción. Los tumores localizados en el tercio superior pueden obstruir total o parcialmente sólo uno de los dos conductos hepáticos, en cuyo caso predominarán los signos biológicos de colestasis sobre la ictericia. En estos casos puede haber atrofia del lóbulo afectado con hipertrofia del otro. En los tumores situados en los tercios medio e inferior la ictericia aparece indefectiblemente cuando la luz del conducto queda reducida a una cuarta parte. En estos casos se observa hepatomegalia homogénea y, en ocasiones, vesícula palpable si la obstrucción se sitúa por debajo de la desembocadura del cístico. En el caso del ampuloma la ictericia y los signos de colestasis suelen ser precoces, aunque aquélla es, en ocasiones, fluctuante y puede acompañarse de melenas o anemia crónica por hemorragia tumoral. Al margen de la localizacion y del grado de obstrucción, estos pacientes pueden presentar ictericia durante un episodio de colangitis. Sin efectuar ningún procedimiento terapéutico, la muerte sobreviene a los pocos meses de iniciada la ictericia por sepsis colangítica, insuficiencia hepática o marasmo. Los datos de laboratorio señalan colestasis progresiva con hiperbilirrubinemia a expensas de la fracción conjugada y elevaciones de la fosfatasa alcalina y de la GGT.

La ecografía es el método de elección para comprobar el origen extrahepático de la colestasis, ya que en más del 90 % de los casos muestra dilatación de la vía biliar por encima de la obstrucción. En una proporción mucho menor de casos esta exploración puede mostrar la imagen del tumor en el interior de una vía biliar dilatada. La eco-grafía abdominal también es útil para detectar invasión vascular y decidir la operabilidad del caso y, al igual que la TC, para detectar masas en la cabeza del páncreas y guiar la punción-biopsia en los casos en que sea posible. El acceso directo a la vía biliar es interesante, tanto para obtener una imagen radiológica que informe sobre la situación, la extensión y la naturaleza de la obstrucción, como para obtener muestras para citología y la realización eventual de maniobras terapéuticas. En las obstrucciones hiliares la CTPH es preferible, mientras que en las obstrucciones de los tercios medio e inferior la CPRE es más segura y eficaz. En el ampuloma esta exploración permite la visión directa del tumor o de una papila prominente y/o la obtención de muestras, así como la eventual esfinterotomía paliativa. En un estudio sobre 320 casos de cáncer que afectaba la vía biliar extrahepática fueron seleccionadas, mediante análisis discriminante, 13 variables colangiográficas con valor predictivo independiente que, una vez aplicadas a una serie prospectiva, determinaron una coincidencia del 91,6 % entre la CPRE y el diagnóstico histológico. La colangiosco-pia intraoperatoria o peroral puede ser de gran utilidad para el diagnóstico macroscópico y microscópico, así como para la realización de un mapa exacto de la extensión intraductal del tumor y la práctica de maniobras terapéuticas paliativas (láser). La utilidad diagnóstica de la ecoendoscopia está en fase de evaluación.

PRONÓSTICO Y TRATAMIENTO. Los tumores de las vías biliares tienen, en general, mal pronóstico. Dejados a su evolución natural, la mayoría de los pacientes fallecen dentro de los primeros 6 meses de iniciarse los síntomas y entre los 6 y los 12 meses en caso de que el tumor sea irre-secable y se trate con drenaje paliativo. En los últimos años se han descrito varias series de pacientes tratados mediante resección del tumor con finalidad curativa, con una mortalidad operatoria aceptable. Sin embargo, la resecabilidad de los tumores de la vía biliar proximal suele ser sólo del 15-20 % debido a la frecuencia de metástasis hepáticas o a distancia, invasión vascular o afectación de ambas ramas del conducto hepático. En los tumores de localizacion distal, la duodenopancreatectomía cefálica es la intervención de elección cuando se plantea la cirugía resectiva.

Cuando la resección no es posible debe recurrirse a tratamiento paliativo para restablecer el flujo biliar, lo que puede conseguirse mediante el establecimiento de una derivación quirúrgica biliodigestiva (operación de Longmire, hepatoyeyunostomía o coledocoyeyunostomía, según la localizacion del tumor) o la colocación de una prótesis extensible por vía transparietohepática guiada por ecogra-fía o TC en las neoplasias proximales, o por vía endoscópi-ca tras CPRE y esfinterotomía en las del tercio medio y en las distales (fig. 18-6). El inconveniente de estas prótesis es su frecuente obstrucción y las colangitis de repetición, que obligan a su recambio en el plazo de pocos meses. Su ventaja estriba en la posibilidad de mejorar la colestasis y sus consecuencias en pacientes con elevado riesgo quirúrgico. Puede obtenerse mejoría de la ictericia y el prurito con un drenaje externo tras punción transparietal, aunque con peor resultado a medio plazo. La radiología intervencionista y la endoscopia han desplazado a otros procedimientos paliativos que en su día tuvieron gran predicamento, como la colocación de un tubo en U, que estaban gravados con una elevada morbimortalidad operatoria.

Recientemente se ha preconizado el tratamiento coadyuvante mediante radioterapia externa, implantes radiactivos intraluminales en la vía biliar, quimioterapia sistémica o selectiva (infusión a través de la arteria hepática) y diferentes combinaciones de estos procedimientos que parecen haber conseguido una prolongación sustancial de la supervivencia en pacientes con neoplasia residual tras el intento de resección.

ATRESIA DE LAS VÍAS BILIARES EXTRAHEPÁTICAS

La atresia de las vías biliares extrahepáticas es una afección congénita que consiste en la ausencia o la obstrucción de la vía biliar extrahepática en cualquier punto desde el hilio hepático hasta su desembocadura en el duodeno. Su frecuencia es de 1 caso por cada 10.000 nacimientos. Su etiología y patogenia son desconocidas, habiéndose sugerido la infección intrauterina por reovirus tipo 3, la lesión ductal mediada por mecanismos inmuno-lógicos y malformaciones arteriales primarias, sin que haya podido demostrarse ninguna de estas hipótesis. La mayoría de los casos son esporádicos, aunque se han descrito algunos casos familiares.

El síntoma principal es la ictericia neonatal, debiéndose sospechar la enfermedad cuando aquélla se prolonga más allá de los 14 días de vida. La ictericia es progresiva y se acompaña de acolia y signos de colestasis, y en pocas semanas el paciente desarrolla cirrosis y signos de hipertensión portal. La biopsia hepática muestra signos de colestasis con espacios porta agrandados por edemas e infiltrado inflamatorio, neoformación de conductos biliares y diversos grados de fibrosis. El diagnóstico diferencial de la ictericia neonatal persistente incluye causas infecciosas (toxoplasmosis, rubéola, CMV, herpes, sífilis, etc.), déficit de a-antitripsina, hepatitis neonatal y atresia de vías biliares extrahepáticas, aunque en la inmensa mayoría de los casos se reduce a las dos últimas entidades. El diagnóstico diferencial es de suma importancia, puesto que la mayoría de los autores insisten en la necesidad de realizar el tratamiento quirúrgico antes de los 3 meses de vida. Las pruebas de laboratorio revelan una gran superposición entre las dos entidades, aunque grandes elevaciones de la GGT parecen ser significativamente más frecuentes en la atresia biliar que en la hepatitis neonatal. En un análisis discriminativo de 10 variables en 52 casos, la combinación de las determinaciones de GGT, fosfatasa alcalina y bilirru-bina total alcanzó una sensibilidad y una especificidad superiores al 90 %. La gammagrafía hepatobiliar con ácido diisopropilimidoacético (DISIDA) y la medición del número de cuentas hallado en el jugo duodenal tras la inyección venosa de un radioisótopo colefílico tienen una eficacia diagnóstica del 98 %. Las experiencias con laparoscopia y CPRE retrógrada son escasas y, al parecer, poco satisfactorias, hasta el punto de que la laparotomía con colangiogra-fía operatoria sigue siendo el patrón oro para el diagnóstico de atresia biliar.

La portoenterostomía hepática (operación de Kasai) es aún el tratamiento de primera elección. Consiste en efectuar una anastomosis entre el hilio hepático del cual se resecaron los restos de la vía biliar extrahepática y un asa yeyunal en Y de Roux, para permitir el libre flujo de la bilis al intestino. Todos los autores insisten en que los resultados de este procedimiento dependen en gran manera de la precocidad de su aplicación, hasta el punto de que la supervivencia a los 5 años puede variar entre el 0 y el 90 % dependiendo de si la intervención se practicó antes o después de la aparición de lesiones hepáticas graves (fibrosis intensa y degeneración de los conductos biliares intrahe-páticos). En otro trabajo se constató una supervivencia a los 10 años del 73 % cuando la intervención se realizó antes de los 60 días de vida y del 13 % cuando se efectuó después de los 90 días.

Sin embargo, incluso después de una operación de Kasai con buen drenaje biliar, la enfermedad hepática progresa, hasta el punto de que aproximadamente la mitad de los pacientes que sobreviven a la intervención muestran cirrosis con hipertensión portal a los 5 años. La colangitis recidivante por organismos entéricos es una complicación frecuente de este procedimiento. Por todo ello, la mayoría de los pacientes son candidatos a trasplante hepático a medio plazo, en cuyo caso la operación de Kasai habrá servido para ganar tiempo y permitir que el paciente crezca y se sitúe en una franja de edad en la que haya más posibilidad de donantes. Los resultados del trasplante hepático en esta enfermedad son excelentes en comparación con los realizados en niños por otras causas. El trasplante hepático segmentario (generalmente del lóbulo izquierdo) de un donante adulto puede paliar la penuria de donantes de corta edad y evitar que estos niños fallezcan mientras están en las listas de espera.

ATRESIA DE LOS CONDUCTOS BILIARES INTRAHEPATICOS (HIPOPLASIA BILIAR INTRAHEPATICA). DUCTOPENIA DEL ADULTO

En la atresia de los conductos biliares intrahepáticos, que se manifiesta clínicamente por ictericia colestásica que puede aparecer ya en el período neonatal, la biopsia hepática muestra una disminución del numero de conductos biliares interlobulares en los espacios porta con arquitectura hepática normal. En los casos graves, los signos de coles-tasis son intensos y progresivos desde el período neonatal, con ictericia, prurito, hipercolesterolemia y xantelasmas. Sin embargo, la mayoría de los pacientes tienen una evolución favorable, con desaparición de la ictericia y de los xantelasmas en el transcurso de los años, aunque persiste la colestasis bioquímica. Sólo el 14 % evoluciona a cirrosis, lo que habitualmente sucede a partir de los 12 años.

Con frecuencia esta condición se asocia a anomalías en el sistema cardiovascular, el esqueleto y los ojos (formas sindrómicas), constituyendo la denominada enfermedad de Alagille o displasia arteriohepática. En el sistema cardiovascular la alteración más frecuente es la estenosis periférica de la arteria pulmonar, aunque pueden estar afectadas otras arterias, habiéndose observado disminución del calibre de la arteria carótida izquierda, coartación de la aorta y estenosis del ostium de la arteria coronaria derecha; asimismo se han descrito comunicaciones interauriculares e interventriculares. En algunos pacientes se ha observado un embriotoxón posterior, prominencia del anillo de Schwalbe formada por la unión de la membrana de Descemet con la malla trabecular uveal del ángulo de la cámara anterior. Esta anomalía, que se detecta fácilmente mediante el examen con lámpara de hendidura, puede estar presente hasta en el 15 % de la población normal. Algunos pacientes muestran cambios retiñíanos pigmentarios parecidos a los de la retinitis pigmentaria. En más de la mitad de los casos se aprecia un defecto de soldadura de los arcos anteriores de varias vértebras. El estudio radiológico óseo muestra en ocasiones acortamiento de las falanges distales o del cubito. En la adolescencia y en la edad adulta muchos pacientes presentan una fades característica: cara pequeña, frente prominente, ojos hundidos, discreto hipertelorismo, boca pequeña, nariz recta y mandíbula puntiaguda, que dan a la cara un aspecto triangular. En algunos pacientes se han descrito alteraciones neurológi-cas como arreflexia osteotendinosa y mínima disfunción cerebral. El retraso del crecimiento es frecuente, sobre todo en pacientes con malformaciones vertebrales. Algunos varones adultos presentan hábito eunucoide, escaso vello facial y disminución del tamaño testicular.

El tratamiento es sintomático. La colestiramina asociada a fenobarbital se ha mostrado eficaz para disminuir los signos de colestasis y aliviar el prurito. Parecido efecto tiene el ácido ursodesoxicólico.

DILATACIÓN CONGÉNITA DE LA VÍA BILIAR INTRAHEPATICA (ENFERMEDAD DE CAROLI)

La enfermedad de Caroli consiste en la dilatación segmentaria de los conductos biliares intrahepáticos, formando quistes de distintos tamaños y de distribución mul-tifocal, separados por conductos biliares normales o ligeramente dilatados. Por lo general, la anomalía es difusa, se asocia a fibrosis hepática congénita y a otras malformaciones ligadas a esta entidad y se transmite con carácter auto-sómico recesivo. En algunos casos la anomalía es de aparición espontánea, no asociada a malformaciones de otros órganos ni a fibrosis hepática congénita, y frecuentemente se localiza en un solo lóbulo hepático (por lo general el izquierdo).

El cuadro clínico está dominado por las crisis de colangitis que en ocasiones se manifiestan únicamente por crisis febriles. En muchos casos la enfermedad está latente hasta que una intervención sobre la vía biliar (colecistectomía, CPRE) favorece la primera infección e inicia una evolución tórpida de colangitis recurrentes. La estasis biliar y la infección facilitan el desarrollo de litiasis intrahepá-tica que, a su vez, complica la evolución. Se ha descrito la asociación de enfermedad de Caroli y colangiocarcinoma. En los casos asociados a fibrosis hepática congénita, la hipertensión portal y sus consecuencias se suman al cuadro descrito.

El diagnóstico de la enfermedad de Caroli requiere un elevado grado de sospecha por parte del médico. La eco-grafía y la TC abdominal pueden poner en evidencia las formaciones quísticas intrahepáticas, así como la litiasis intrahepática, dato casi patognomónico de esta enfermedad. La gammagrafía hepatobiliar con isótopo colefílico puede mostrar manchas calientes en fases tardías del estudio, que corresponden a los quistes intrahepáticos. Sin embargo, la negatividad de estas exploraciones no descarta el diagnóstico. Las exploraciones con visualización directa de la vía biliar, que serían un método de diagnóstico infalible, están contraindicadas (especialmente la CPRE) por la frecuencia con que desencadenan colangitis.

El tratamiento de las crisis de colangitis consiste en la antibioterapia adecuada, aunque dada la evolución tórpida del cuadro son frecuentes las resistencias bacterianas. El mismo inconveniente tiene la profilaxis antibiotica de las crisis, que se muestra eficaz sólo en algunos casos. A pesar de que clásicamente se ha postulado que la litiasis intrahepática suele ser pigmentaria, la observación al microscopio polarizante de la bilis de pacientes con enfermedad de Caroli ha permitido detectar abundantes cristales de coles-terol y ensayar el ácido ursodesoxicólico, que administrado a largo plazo a dosis de 20 mg/kg de peso ha demostrado ser eficaz para aliviar los síntomas, mejorar la función hepática y disolver los cálculos intrahepáticos, modificando en un sentido muy beneficioso la historia natural de la enfermedad. En las formas localizadas que no se asocian a fibrosis hepática congénita, la hepatectomía parcial reglada puede representar la curación definitiva. En las formas difusas con colangitis graves de repetición debe considerarse el trasplante hepático.

QUISTES DE COLÉDOCO

El quiste de colédoco es una dilatación quística de todo o parte del árbol biliar extrahepático. Es 4 veces más frecuente en mujeres que en varones. Existen cuatro tipos básicos de quiste de colédoco: a) el tipo I, dilatación quística del colédoco (es el más frecuente); b) el tipo II, diver-tículo del colédoco; c) el tipo III, coledococele distal, y d) el tipo IV, múltiples quistes intrahepáticos y extrahepáticos. Se cree que los tres últimos tipos responden a malformaciones congénitas desarrolladas durante la gestación, y que el tipo I es una malformación adquirida, relacionada con el reflujo de jugo pancreático a la vía biliar, favorecido por la existencia de un canal común largo formado por la unión de los conductos colédoco y de Wirsung en su desembocadura. En aproximadamente la mitad de los casos coexiste una dilatación de la vía biliar intrahepática. El flujo biliar está disminuido y la biopsia hepática muestra cambios parecidos a los de la atresia de las vías biliares con progresión a la cirrosis.

La enfermedad suele manifestarse en la primera década de la vida con dolor, ictericia intermitente y, en ocasiones, masa palpable. El cuadro puede complicarse con colangitis, rotura de la vía biliar, pancreatitis, litiasis, abscesos hepáticos y, sobre todo, colangiocarcinoma, que es 20 veces más frecuente en estos pacientes que en la población general. Recientemente se ha diferenciado una forma precoz y una más tardía. La primera se presenta en niños menores de 6 meses con un cuadro clínico que a menudo es indistinguible del de la atresia de las vías biliares. La forma tardía se manifiesta con dolor abdominal e ictericia en pacientes después de los 2 años. El diagnóstico se establece por ecografía al observar una gran imagen quística en el hilio hepático, separada de la vesícula biliar y con un conducto hepático común o colédoco dilatados y comunicados con el quiste. En el interior del quiste puede haber cálculos. La CPRE o la colangiografía operatoria confirman el diagnóstico. El tratamiento consiste en la extirpación de la vía biliar y la práctica de una hepaticoyeyunostomía en Y de Roux. El simple drenaje del quiste, que puede mejorar los síntomas, no evita el riesgo de colangiocarcinoma, que en estos casos puede ser de hasta del 50 %. Los pacientes en los que el drenaje de emergencia resultó eficaz deben, aun así, ser propuestos para la extirpación electiva.