Bases para el diagnóstico
• Dolor pélvico relacionado con el ciclo menstrual.
• Dismenorrea.
• Dispareunia.
• Mayor frecuencia en mujeres infértiles.
Consideraciones generales
La endometriosis consiste en el crecimiento aberrante de tejido endometrial fuera del útero, sobre todo en partes dependientes de estrógenos de la pelvis y en los ovarios; es la causa común de hemorragia anormal y de dismenorrea secundaria. Sus causas, patogénesis y curso natural, son poco comprendidos. La frecuencia en EUA es de 2% en la mujer fértil y de 3 a 4 veces mayor en la infértil.
Datos clínicos
De acuerdo con la localization y extensión de los implantes endometriales llegan a producirse, como resultado, infertilidad, dispareunia o dolor rectal con hemorragia. El dolor tiende a ser constante, comienza de 2 a 7 días antes del inicio de la menstruación y se vuelve cada vez más intenso hasta que disminuye el flujo. El examen pélvico suele revelar ganglios linfáticos indurados hipersensibles en el fondo del saco, especialmente cuando el examen se practica al principio de la menstruación.
La endometriosis debe distinguirse de la enfermedad pélvica inflamatoria, ‘neoplasias ováricas y miomas uterinos. En la salpingitis y en la endometriosis los síntomas se agravan con la menstruación. La invasión intestinal con tejido endometrial puede producir sangre en las evacuaciones, que deben diferenciarse de la neoplasia intestinal. La diferenciación en estos casos depende de la proctosigmoidoscopia y de la biopsia.
Una imagen es de valor limitado. Con frecuencia, el examen con ultrasonido revelará masas complejas y llenas de líquido que no es posible distinguir de las neoplasias. La IRM es más sencilla y específica que el ultrasonido, en particular en el diagnóstico de masas de los anexos. No obstante, el diagnóstico clínico de la endometriosis es presuntivo y debe confirmarse por medio de laparoscopia.
Tratamiento
Tratamiento médico
El tratamiento médico mediante el uso de varias modalidades de tratamiento hormonal es eficaz para mejorar el dolor asociado con la endometriosis. Sin embargo, no existe evidencia de que cualquiera de estos medicamentos incremente la posibilidad de embarazo. Su uso en la fase preoperatoria es de valor cuestionable para reducir el grado de dificultad de la cirugía. La mayor parte de estos esquemas están diseñados para inhibir la ovulación por 4 a 9 meses y disminuir los niveles hormonales, previniendo así la estimulación cíclica de los implantes endometriales y disminuyendo su tamaño. La duración óptima del tratamiento no es clara, y los méritos relativos en términos de efectos adversos, riesgos y beneficios a largo plazo, muestran diferencias insignificantes cuando se comparan con otros y en casos leves, con placebo.
1. Los análogos de la GnRH como la nafarelina en aerosol nasal, 0.2 a 0.4 mg dos veces al día o el acetato de leuprolida inyectable de acción prolongada, 3.75 mg por vía intramuscular al mes, utilizados por seis meses, suprimen la ovulación. Los efectos adversos, consistentes en síntomas vasomotores y desmineralización del hueso, suelen aliviarse mediante la terapéutica con “restitución” (addback) con noretindrona, 5 a 10 mg diarios.
2. El danazol se utiliza durante 6 a 9 meses en la dosis más baja necesaria para suprimir la menstruación, por lo regular 200 a 400 mg 2 veces al día. Los efectos adversos son androgénicos, e incluyen disminución del tamaño de las mamas, aumento de peso, acné e hirsutismo.
3. Puede administrarse cualquiera de las combinaciones de anticonceptivos orales, una vez al día continuamente, durante 6 a 12 meses. La hemorragia por supresión suele tratarse con estrógenos conjugados, 1.25 mg al día por una semana, o estradiol, 2 mg al día por una semana.
4. Acetato de medroxiprogesterona, 100 mg intramuscular cada 2 semanas por 4 dosis; luego 100 mg cada 4 semanas; agregar estrógeno oral o valerato de estradiol, 30 mg por vía intramuscular, para la hemorragia por supresión. Utilizarlo durante 6 a 9 meses.
5. Los anticonceptivos orales de dosis baja también pueden ser administrados cíclicamente; a menudo la supresión prolongada de la ovulación inhibirá la estimulación ulterior de la endometriosis residual, en especial si se toma después de uno de los tratamientos ya mencionados.
6. Pueden necesitarse analgésicos, con o sin codeína, durante la menstruación. Los AINE llegan a ser útiles.
Medidas quirúrgicas
El tratamiento quirúrgico de la endometriosis particularmente en los casos de enfermedad extensa es eficaz para reducir el dolor y para promover la fertilidad. La ablación por vía laparoscópica de los implantes endometriales junto con la ablación del nervio uterino reduce significativamente el dolor. La ablación de los implantes y, de ser necesario, la remoción de los endometriomas ováricos, incrementa la fertilidad, aunque los índices de embarazo subsecuente están relacionados con la severidad de la enfermedad. Las mujeres con dolor discapacitante que no desean más la maternidad pueden tratarse definitivamente con histerectomía total abdominal y salpingoooforectomía bilateral (HTA-SOB).
Pronóstico
El pronóstico de la función reproductora en la endometriosis temprana o moderadamente avanzada es bueno con terapéutica conservadora. La HTA-SOB es curativa para las pacientes con endometriosis severa y extensa con dolor.
HEMORRAGIA VAGINAL POSMENOPAUSICA
SINDROME PREMENSTRUAL - TENSION PREMENSTRUAL
DISMENORREA PRIMARIA - DISMENORREA SECUNDARIA
VAGINITIS SINTOMAS TRATAMIENTO
QUISTE Y ABSCESO DEL CONDUCTO DE BARTHOLIN
EFECTOS DE LA EXPOSICION AL DIETILESTILBESTROL IN UTERO
NEOPLASIA INTRAEPITELIAL CERVICAL
CARCINOMA DEL CERVIX SINTOMAS TRATAMIENTO
LEIOMIOMA DEL UTERO SINTOMAS TRATAMIENTO (Tumor fibroide)
CARCINOMA DEL ENDOMETRIO SINTOMAS TRATAMIENTO
CARCINOMA DE LA VULVA SINTOMAS TRATAMIENTO